Đối tượng nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng

Đối tượng nghiên cứu gồm: Tất cả trẻ sơ sinh tại khoa sơ sinh bệnh viện xanh pôn từ lúc sinh đến lúc 72 giờ tuổi từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 10 năm 2015 sẽ được chia thành 2 nhóm chính: Nhóm nhiễm khuẩn và nhóm không nhiễm khuẩn.

 Dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán NKSS sớm theo Anaes chia nhóm nhiễm khuẩn thành 3 nhóm:

- Nhóm 1: Nhiễm khuẩn chắc chắn: Có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn và cấy máu và hoặc cấy dịch não tủy dương tính.

- Nhóm 2: Nhiễm khuẩn nhiều khả năng: có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn và / hoặc xét nghiệm sinh học bất thường và cấy dịch ngoại biên* dương tính. (Xét nghiệm bất thường: Số lượng BC ≥ 30.000/mm3 hoặc ≤ 5.000/mm3. BCĐNTT < 1.500/mm3, CRP ≥ 10 mg/l).

(* Cấy dịch ngoại biên gồm: cấy dịch dạ dày, dịch ống tai …)

- Nhóm 3: Nhiễm khuẩn có thể: Có dấu hiệu lâm sàng của nhiễm khuẩn và/hoặc xét nghiệm sinh học bất thường nhưng cấy dịch ngoại biên âm tính.

 Nhóm không nhiễm khuẩn:

+ Trẻ có tiền sử sản khoa bình thường (là những bệnh nhân vàng da sinh lý)

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ bị tổn thương gan nặng.

- Trẻ sau can thiệp phẫu thuật lớn .

- Gia đình bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.3. Cỡ mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, lấy tất cả bệnh nhân thuộc đối tượng nghiên cứu trong thời gian từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 10 năm 2015.

2.1.4. Địa điểm nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: khoa sơ sinh Bệnh Viện Đa Khoa Xanh Pôn.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang.

2.2.2. Cách tiến hành

2.2.2.1. Lập phiếu nghiên cứu

Tiến hành lập phiếu nghiên cứu, mỗi bệnh nhân có một phiếu nghiên cứu riêng trong đó có ghi đầy đủ các phần hành chính, bệnh sử, tiền sử, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.

2.2.2.2. Khảo sát các biến số nghiên cứu

Theo mẫu của phiếu nghiên cứu tiến hành hỏi bệnh thăm khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng.

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:

+ Tuổi trẻ sơ sinh: Từ 0 giờ tuổi đến 72 giờ tuổi và được chia thành 2 nhóm:

- Nhóm tuổi từ 24 – 72 giờ tuổi. + Giới: Nam và nữ.

+ Cân nặng: Chia thành 2 nhóm: - Nhóm ≥ 2.500g

- Nhóm < 2.500g.

+ Tuổi thai: Khai thác tiền sử sản khoa để xác định tuổi thai tính từ ngày đầu tiên của chu kỳ kinh cuối và chia thành 2 nhóm:

- Nhóm tuổi thai ≥ 37 tuần.

- Nhóm tuổi thai < 37 tuần.

+ Các nhóm yếu tố nguy cơ liên quan đến mẹ:

 Tuổi của mẹ: Tính theo năm.

 Địa dư: Địa chỉ đang sống.

 Nghệ nghiệp: Hỏi công việc cụ thể đang làm để sinh sống. Cách đẻ: Đẻ thường/ mổ đẻ.

Tính chất nước ối: Ối trong/ ối bẩn. Nhiễm trùng bánh rau.

Mẹ sốt ≥38,5oC: Hỏi tiền sử sản khoa của mẹ.

Viêm màng đệm màng ối: Tiêu chuẩn chẩn đoán gồm . . Sốt trên 37,8oC và có ít nhất 2 dấu hiệu sau:

a. Nhip tim mẹ > 100 lần/ phút. b. Nhịp tim thai >160 lần/ phút. c. Cơn co tử cung tăng.

d. Nước ối hôi hoặc đục.

e. Số lượng BC mẹ >15.000/mm3 . Không có các nhiễm khuẩn khác.

Mẹ bị nhiễm khuẩn đường sinh dục: Thay đổi tính chất khí hư và xét nghiệm có nhiễm khuẩn trong tháng cuối thai kỳ.

Mẹ bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu: Dấu hiệu đái buốt/dắt và xét nghiệm nước tiểu trong tháng cuối của thai kỳ.

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: dựa vào khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng.

 Rối loạn thân nhiệt: đo nhiệt độ của trẻ ngay khi vào viện và phân loại thành 3 nhóm: dưới 35,50C, từ 35,50C đến 37,80C, trên 37,80C.

 Biểu hiện ở da và niêm mạc: hồng ban, xuất huyết dưới da, vàng da sớm, phù cứng bì…

 Biểu hiện tiêu hóa: bú kém, bỏ bú, chớ, nôn, chướng bụng, tiêu chảy…

 Triệu chứng thần kinh: thóp phồng, li bì hoặc kích thích, tăng hoặc giảm trương lực cơ, co giật.

 Biểu hiện hô hấp: thở rên, thở nhanh (nhịp thở ≥ 60 lần/phút), thở co kéo cơ hô hấp, ngừng thở (lồng ngực không di động, không cảm nhận được hơi thở của trẻ), giảm oxy máu (SaO2 < 90% hoặc PaO2 < 60mmHg và hoặc PaCO2 > 50mmHg).

 Biểu hiện tim mạch: nổi vân tím, nhịp tim nhanh hoặc chậm (nhịp tim > 180 lần/phút hoặc < 100 lần/phút), tím, lạnh đầu chi, refill > 2”.

+ Các xét nghiệm cận lâm sàng

Tất cả các xét nghiệm cận lâm sàng được lấy vào thời điểm bệnh nhân nhập viện.

- Định lượng procalcitonin huyết thanh:

Lấy 2ml máu của bệnh nhân, không có chất chống đông, sau đó tách huyết thanh để định lượng trên máy miễn dịch tự động COBAS E411. Định lượng PCT huyết thanh trên máy miễn dịch điện hóa phát quang COBAS E411, thời gian xét nghiệm là 18 phút.

Hóa chất sử dụng của hãng Roche (Đức) bảo quản ở nhiệt độ 2 - 8oC. Xét nghiệm được thực hiện tại khoa vi sinh Bệnh Viện Đa Khoa Xanh Pôn.

Nguyên tắc định lượng procalcitonin bằng phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang, quá trình phản ứng diễn ra theo phản ứng Sandwich. Khi mẫu huyết thanh được đưa vào máy để đo phản ứng xảy ra như sau:

- Giai đoạn ủ thứ nhất: Kháng nguyên trong huyết thanh, một kháng thể đặc hiệu PCT đơn dòng có gắn biotynyl và một kháng thể đặc hiệu PCT đơn

dòng được đánh dấu phức hợp ruthenium phản ứng để tạo thành phức hợp sandwich.

- Giai đoạn ủ thứ hai: Sau khi thêm các vi hạt được phủ bởi streptavidin phức hợp hình thành được kết hợp qua phản ứng trung gian của biotin và streptavidin.

Sau đó hổn hợp phản ứng sẽ được hút vào trong buồng đo tại đây các vi hạt sẽ được giữ lại trên bề mặt của điện cực. Những chất không được kết hợp sẽ bị loại bỏ bởi Procell. Sử dụng một điện áp cho điện cực tạo nên hiện tượng hóa phát quang mà được đo bởi máy đo quang. Kết quả được tính nhờ vào đường cong chuẩn được tạo ra đặc trưng cho từng máy.

- Đánh giá:

+ PCT < 0,05ng/ml: Bình thường.

+ 0,05 ≤ PCT < 2ng/ml: Có thể có viêm hoặc nhiễm trùng khu trú gợi ý có thể bị nhiễm khuẩn huyết.

+ 2ng/ml ≤ PCT < 10ng/ml: Nhiễm khuẩn huyết có nguy cơ xuất hiện suy chức năng các phủ tạng.

+ PCT ≥ 10 ng/ml: Nhiễm khuẩn huyết có kèm theo suy đa tạng. Có thể chuyển sang nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc sốc nhiễm khuẩn.

- Cấy máu bằng máy cấy máu tự động BACTEC.

Bệnh phẩm lấy 2ml máu từ bệnh nhân được tiêm trực tiếp vào chai cấy sau đó đưa vào máy định danh vi khuẩn. Kết quả trả lời nhanh và chính xác. Máy có thể phát hiện được vi trùng và nấm. Thời gian định danh vi khuẩn từ 12 giờ đến 48 giờ sau khi cấy máu.

- Xét nghiệm công thức máu.

Máu được lấy vào ống nghiệm có chứa chất chống đông EDTA tại thời điểm bệnh nhân nhập viện. Xét nghiệm bằng máu toàn phần, thực hiện bằng máy huyết học tự động tại khoa huyết học Bệnh Viện Đa Khoa Xanh Pôn.

Số lượng bạch cầu chia 3 nhóm:

Nhóm số lượng bạch cầu < 5.000/ mm3.

Nhóm số lượng bạch cầu ≥ 30.000/mm3.

Số lượng bạch cầu đa nhân trung tính cũng được chia thanh 3 nhóm: Nhóm số lượng bạch cầu đa nhân trung tính: < 1.500/mm3.

Nhóm số lượng bạch cầu đa nhân trung tính từ 1.500/mm3 đến < 25.000/mm3 Nhóm số lượng bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 25.000/mm3..

- Định lượng CRP-hs huyết thanh :

Theo phương pháp miễn dịch đo độ đục, khi cho thuốc thử chứa kháng thể CRP vào mẫu máu của bệnh nhân có chứa CRP sẽ xảy ra phản ứng kết hợp kháng thể, sẽ làm dung dịch thử đục màu, độ đục thay đổi tùy theo nồng độ CRP có trong huyết thanh, kết quả CRP tính bằng đơn vị mg/L.

Lấy 2ml máu tĩnh mạch không có chất chống đông, quay ly tâm lấy phần huyết thanh, tiến hành đo trên máy. Xét nghiệm thực hiện tại khoa sinh hóa Bệnh Viện Đa Khoa Xanh Pôn.

- Đánh giá: Bình thường từ 0-6mg/L Tăng ít >6-30mg/L Tăng trung bình > 30-80mg/L Tăng cao >80-300mg/L Tăng rất cao > 300mg/L

2.2.2.3. Thu thập số liệu vào phiếu điều tra

2.2.3. Xử lý số liệu

Các số liệu sau khi thu thập được mã hóa theo mẫu thống nhất và phân tích bằng phần mền SPSS 18.0

Các phương pháp thống kê được sử dung trong luận văn bao gồm:

- Đối với biến định tính: tính tỷ lệ %.

- Đối với biến định lượng tính trị số trung bình, trung vị, phương sai, độ lệch chuẩn, tỷ lệ %.

2.2.3.2. Thống kê so sánh

- Kiểm định phi tham số với kiểm định Mann- Whitney nếu có 2 nhóm so sánh và test Kruskal-Wallis nếu có 3 nhóm so sánh để so sánh trung vị giữa các biến định lượng không tuân theo quy luật chuẩn.

2.2.3.3. Kết quả mối tương quan

Kiểm định tương quan Spearman xác định mối tương quan của biến phi tham số:

Tính hệ số tương quan r:

/r/ > 0,7 Tương quan rất chặt chẽ

/r/ = 0,5-0,7 Tương quan chặt chẽ

/r/ < 0,5- 0,3 /r/ < 0,3

Tương quan vừa Tương quan yếu /r/ càng lớn thì tương quan giữa X và Y càng chặt. 0< r ≤ 1: gọi là tương quan tuyến tính thuận. -1≤ r ≤ 0: gọi là tương quan tuyến tính ngược .

2.2.3.4. Tính độ nhạy, độ đặc hiệu tương ứng với các điểm cắt của PCT bằng cách sử dụng đường cong ROC

Độ chính xác (accuracy) được đo lường bằng diện tích dưới đường cong ROC (AUC). Nếu diện tích bằng 1 là xét nghiệm rất tốt và nếu bằng 0,5 thì xét nghiệm không có giá trị. Mỗi điểm trên đường cong có tọa độ tương ứng với tần suất dương tính thật (độ nhạy) trên trục hoành và tần suất dương tính giả (độ đặc hiệu) trên trục tung. AUC sẽ được chương trình thống kê tính sẵn. Xác định đơn giản mức độ chính xác của xét nghiệm chẩn đoán dựa vào hệ thống điểm sau đây:

0,90 – 1,00 Rất tốt

0,80 – 0,90 Tốt

0,70 – 0,80 Trung bình 0,60 – 0,70 Không tốt

0,50 – 0,60 Không có giá trị

- So sánh giá trị chẩn đoán của PCT với các xét nghiệm khác bằng cách vẽ đường cong ROC so sánh diện tích dưới đường cong (Area Under the Curve). Xét nghiệm nào có AUC lớn nhất sẽ có giá trị chẩn đoán cao nhất.

+ Cách chọn điểm cắt: Dùng chỉ số youden để xác định điểm J bằng phần mềm Medical tự động để chẩn đoán PCT với giá trị có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất. Mức sai lầm α =0,05 khoảng tin cậy 95% được đánh giá là có ý nghĩa thông kê .

SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU

Tất cả trẻ sơ sinh dưới 3 ngày tuổi

Khám lâm sàng, công thức máu CRP, PCT, Cấy máu

Nhiễm khuẩn Không nhiễm khuẩn

Nhóm nhiễm khuẩn chắc chắn ANAES Nhóm nhiễm khuẩn nhiều khả năng Nhóm nhiễm khuẩn có thể MỤC TIÊU 1

Giá trị của PCT trong NTSSS

MỤC TIÊU 2

Phân tích mối liên quan tới PCT và các yếu tố viêm

Tiêu chuẩn loại trừ

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Một số đặc điểm chung 3.1.1. Đặc điểm về bà mẹ Bảng 3.1. Đặc điểm chung các bà mẹ Đặc điểm NK (n=155) Tuổi trung bình 26,47  5,56 Nghề Nghiệp Nội trợ 15 9,5% Công nhân 27 17,5% Làm ruộng 110 71,4% Cán bộ 3 1,6% Khác 00,0% Cách đẻ Đẻ thường 59 38,1% Đẻ can thiệp 96 61,9%

3.1.2. Đặc điểm trẻ sơ sinh

3.1.2.1 Tuổi thai

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân nhiễm khuẩn sơ sinh theo tuổi thai

Nhận xét: Trong nhóm trẻ có tuổi thai ≤ 37 tuần có 57,3 % bị không nhiễm

khuẩn, trong nhóm trẻ có tuổi thai > 37 tuần có 62,6% không bị nhiễm khuẩn. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê p > 0,05.

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân nhiễm khuẩn sơ sinh theo giới tính

Nhận xét: Phân bố bệnh nhân nhiễm khuẩn sơ sinh trong 2 nhóm Nam và nữ là ngang nhau. Sự khác biệt này không có ý nghĩa thông kê p > 0,05.

3.1.2.3 Cân nặng

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân nhiễm khuẩn sơ sinh theo cân nặng

Nhận xét: Trong nhóm trẻ có cân nặng dưới 2500g tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh

sớm là 43% và 63,3% ở nhóm trẻ có cân nặng trên 2500g.

Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân nhiễm khuẩn sơ sinh theo giờ tuổi

Nhận xét: Trong số những trẻ bị nhiễm khuẩn nhóm trẻ dưới 24 giờ tuổi

chiếm tỉ lệ cao nhất 90,3%.

3.2. Giá trị của PCT trong chẩn đoán NKSSS

3.2.1. Phân bố nồng độ PCT trong các nhóm nghiên cứu

Bảng 3.2. Nồng độ PCT trong huyết thanh của các nhóm

PCT(ng/ml) Nhóm nhiễm khuẩn chắc chắn* Nhóm nhiễm khuẩn có thể Nhóm không nhiễm khuẩn n = 63 n = 92 n = 131 Trung bình 21,55 2,37 0,55 Trung vị 13,86 (0,14 – 100) 1,64 (0,05 – 10,72) 0,27 (0,01 -6,34) Độ lệch chuẩn 21,96 2,02 0,87 P p< 0,001(Kruskal-Wallis Test)

* Nhóm 1: Vì tỷ lệ cấy máu rất thấp nên chúng tôi ghép nhóm nhiễm khuẩn chắc chắn và nhóm nhiễm khuẩn có nhiều khả năng theo ANAES thành nhóm nhiễm khuẩn chắc chắn.

Nhiễm khuẩn chắc chắn Nhiễm khuẩn có thể Không nhiễm khuẩn

P ro ca lc it on in ( n g/ m l)

Biểu đồ 3.5: Nồng độ trung bình của PCT ở các nhóm trẻ nghiên cứu

Nhận xét: Nồng độ trung bình PCT ở nhóm nhiễm khuẩn cao hơn 2 nhóm còn

lại có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.

3.2.2. Xác định điểm cắt của PCT xác định NKSSS:

.

Biểu đồ 3.6: Giá trị của PCT trong xác định NKSSS

Nhận xét: Diện tích dưới đường cong = 0,905 với p < 0,001 có ý nghĩa thống

kê, như vậy nồng độ PCT cao hoặc thấp có khả năng xác định được NKSSS với điểm cắt 0,54 ng/ml thì độ nhạy 92,3% và độ đặc hiệu 80,2% tại điểm này chỉ số Youden = 0,725 là cao nhất. Độ đặc hiệu Đ ộ nh ạy Procalcitonin AUC = 0,905 p < 0,001 ;

3.2.3. Xác định điểm cắt của PCT xác định NKSSS ở nhóm tuổi 24 dến 72 giờ tuổi 24 dến 72 giờ

Biểu đồ 3.7: Giá trị của PCT trong NKSSS ở nhóm tuổi 24 đến 72 giờ

Nhận xét: Trong nhóm tuổi 24 đến 72 giờ điểm cut-off xác định NKSSS của

PCT là 0,53 ng/ml tại điểm này độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 93% và 60%.

3.2.4. Xác định điểm cắt của PCT xác định NKSSS ở nhóm tuổi dưới 24 giờ

Độ đặc hiệu Procalcitonin Đ ộ nh ạy AUC = 0,925 P< 0,001 AUC=0,713 P< 0,001 Procalcitonin Đ ộ nh ạy Độ đặc hiệu

Biểu đồ 3.8: Giá trị của PCT trong NKSSS ở nhóm tuổi dưới 24 giờ

Nhận xét: trong nhóm tuổi < 24 giờ điểm cut-off của PCT xác định

NKSSS là 0,54 ng/ml tại điểm này độ nhạy là 92,1% và độ đặc hiệu 84%.

3.2.5 Sự biến đổi PCT theo các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.3. Biến đổi nồng độ PCT theo tuổi ở nhóm nhiễm khuẩn

PCT ≤ 0,54ng/ml ng/ml≥0,54

Trung vị

Tuổi sau sinh n % n %

≤ 24 giờ tuổi 104 88,9 147 87 1,0 (0,01 -100)

24 - 72 giờ tuổi 13 11,1 22 13 0,85 (0,32 – 20,28)

P χ2=0,234 p=0,63 p*=0,745

Nhận xét: Không có sự khác biệt giữa nồng độ PCT 2 nhóm tuổi với p* >0,05

Bảng 3.4. Biến đổi nồng độ PCT theo giới PCT ≤ 0,54 ng/ml ≥ 0,54 ng/ml