3.3.2.1. Liên quan giữa Hct trước rút máu với sự thay đổi về lâm sàng
Bảng 3.27: Liên quan giữa Hcttrước rút máu vớisự thay đổi về lâm sàng
Dấu hiệu lâm sàng Hct trước rút máu
r p Phương trình tương quan
Nhịp tim - 0,574 0,000 y = - 0,281x + 25,878 Nhịp thở - 0,488 0,001 y = - 0,076x + 7,482
HATB 0,025 0,372 NS
Liên quan giữa Hct trước rút máu với sự thay đổi về nhịp tim
Liên quan giữa Hct trước rút máu với sự thay đổi về nhịp thở Biểu đồ 3.18: Liên quan giữa Hct trước rút máu với sự thay đổi về lâm sàng
Nhận xét:
- Có mối tương quan nghịch biến với mức độ chặt chẽ giữa hàm lượng Hct trước rút máu và sự thay nhịp tim của BN (r = - 0,574; p = 0,000).
- Có mối tương quan nghịch biến với mức độ trung bình giữa hàm lượng Hct trước rút máu và sự thay nhịp thở của BN (r = - 0,425; p = 0,032).
- Không có tương quan giữa hàm lượng Hct trước rút máu và sự thay đổi HATB của BN (r = 0,025; p = 0,372).
3.3.2.2.Liên quan giữa Hct trước rút máu với sự thay đổi về cận lâm sàng
Bảng 3.28: Liên quan giữa Hct trước rút máu với sự thay đổi về cận lâm sàng Thông số
cận lâm sàng
Hct trước rút máu
r p Phương trình tương quan HC - 0,446 0,048 y = - 0,07x + 5,150 Hb - 0,499 0,045 y = - 0,48x + 11,202 MCV 0,103 0,102 NS MCH 0,088 0,564 MCHC - 0,239 0,114 RDW-CV - 0,170 0,265 TC - 0,452 0,041 y = - 0,909x + 6,175 PT - 0,181 0,233 NS INR 0,017 0,911 APTT - 0,029 0,848 Fibrinogen 0,001 0,996 Ure 0,079 0,605 Creatinin 0,177 0,244 Protein TP 0,080 0,600 Albumin - 0,014 0,928 Sắt - 0,438 0,049 y = - 0,011x + 5,053 Ferritin 0,003 0,987 NS Bilirubin - 0,179 0,238 SaO2 - 0,756 0,000 y = - 0,158x + 15,655 PaO2 - 0,745 0,000 y = - 0,085x + 7,803 PaCO2 - 0,417 0,004 y = - 0,05x + 5,658 pH - 0,683 0,001 y = - 0,082x + 6,849
Liên quan giữa Hct trước rút máu với sự thay đổi của HC
Liên quan giữa Hct trước rút máu với sự thay đổi của Hb
Liên quan giữa Hct trước rút máu với sự thay đổi của TC
Liên quan giữa Hct trước rút máu với sự thay đổi của Sắt
Liên quan giữa Hct trước rút máu với sự thay đổi của SaO2
Liên quan giữa Hct trước rút máu với sự thay đổi của PaO2
Biểu đồ 3.19 (tiếp): Liên quan giữa Hct trước rút máu với sự thay đổi về cận lâm sàng Liên quan giữa Hct trước rút máu
với sự thay đổi của PaCO2
Liên quan giữa Hct trước rút máu với sự thay đổi của pH
Nhận xét:
- Có mối tương quan nghịch biến với mức độ trung bình giữa hàm lượng Hct trước rút máu và sự thay đổi về số lượng HC của BN (r = - 0,446; p = 0,048).
- Có mối tương quan nghịch biến với mức độ trung bình giữa hàm lượng Hct trước rút máu và sự thay đổi về nồng độ Hb của BN (r = - 0,499; p = 0,045).
- Có mối tương quan nghịch biến với mức độ trung bình giữa hàm lượng Hct trước rút máu và sự thay đổi về số lượng TC của BN (r = - 0,452; p = 0,041).
- Có mối tương quan nghịch biến với mức độ trung bình giữa hàm lượng Hct trước rút máu và sự thay đổi về nồng độ sắt của BN (r = - 0,438; p = 0,049).
- Có mối tương quan nghịch biến với mức độ rấtchặtchẽgiữa hàm lượng Hct trước rút máu và sự thay đổi về SaO2 của BN (r = - 0,756; p = 0,000).
- Có mối tương quan nghịch biến với mức độ rất chặt chẽ giữa hàm lượng Hct trước rút máu và sự thay đổi về PaO2 của BN (r = - 0,745; p = 0,000).
- Có mối tương quan nghịch biến với mức độ trung bình giữa hàm lượng Hct trước rút máu và sự thay đổi về PaCO2 của BN (r = - 0,417; p = 0,004).
- Có mối tương quan nghịch biến với mức độ chặt chẽgiữa hàm lượng Hct trước rút máu và sự thay đổi về pH của BN (r = - 0,683; p = 0,001).
- Không có tương quan giữa hàm lượng Hct trước rút máu với sự thay đổi của: MCV, MCH, MCHC, RDW-CV, PT, INR, APTT, Fibrinogen, Ure, Creatinin, Protein TP, Albumin, Ferritin và Billirubin.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm chung
4.1.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Từ kết trong nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.1 và biểu đồ 3.1 cho thấy BN tuổi trung bình của BN là 21,43 ± 12,70, thấp nhất 10 tháng và cao nhất là 45 tuổi. Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 20 - 29 (26,67%), tiếp đến là các nhóm tuổi < 10 và 10 - 19 tuổi (22,22%), nhóm tuổi 30 - 39 có tỷ lệ thấp hơn (17,78%) và thấp nhất là nhóm tuổi ≥ 40 (11,11%). Tuy nhiên, sự khác biệt giữa các nhóm tuổi là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Kết quả này cho thấy, đa HC do BTBS có thể gặp ở bất cứ lứa tuổi nào.
Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với các nghiên cứu dưới đây: nghiên cứu của Chamanian S và cộng sự về rối loạn huyết học ở 69 BN bị BTBS cho thấy tuổi trung bình là 22,44 ± 5,72 trong đó nhóm tuổi 20 - 30 thường gặp nhất (45,2%) [11], Henriksson P và cộng sự nghiên cứu tình trạng rối loạn đông máu ở 41 BN bị BTBS, thấy nhóm tuổi thường gặp nhất là 18 - 24 [72]. Trong nghiên cứu của Zomer AC và cộng sự về tỷ lệ tử vong tại bệnh viện theo giới tính ở 39776 BN bị BTBS cũng cho thấy nhóm tuổi 18 - 25 chiếm tỷ lệ cao nhất (41,4%) [73].
Chúng tôi cho rằng, nhóm tuổi 20 - 29 thuộc lứa tuổi lao động và có cường hoạt động thể chất cao hơn các lứa tuổi khác. Do đó, mức độ biểu hiện các triệu chứng của BTBS nhiều nhất. Chính vì lý do này mà BN phải đến với chúng ta để điều trị bệnh. Nhóm tuổi trên 40 chiếm tỷ lệ thấp nhất (11,11%) là do đến giai đoạn này tình trạng bệnh đã quá nặng nên có thể một số đã tử vongtrước khi đến với chúng ta [4], [11], [72], [73].
4.1.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
Từ kết quả ở bảng 3.1 và biểu đồ 3.2 chúng tôi thấy, tỷ lệ nam giới chiếm 62,22% và nữ giới chiếm 37,78%. Tỷ lệ nam: nữ là 1,65: 1, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Kết quả này cũng tương tự với các nghiên cứu như của: Chamanian S có tỷ lệ này là 1,75 : 1 [11], Henriksson P là 1,56 : 1 [72]. Mariëlle GJ và cộng sự nghiên cứu tình trạng xơ vữa mạch máu ở 54 BN bị BTBS có tím cho thấy tỷ lệ nam: nữ là 1,25: 1 [26]. Trong nghiên cứu của Zomer AC và cộng sự thì tỷ lệ này là 1,22: 1 [73]. Như vậy, tỷ lệ nam: nữ phải nhập viện điều trị là tương đương nhau. Tuy nhiên, tỷ lệ nam giới bị BTBS phải nhập viện cao hơn so với nữ. Điều này có thể được giải thích là do ở nam giới có cường độ hoạt động thể chất cao hơn ở nữ giới.
4.1.1.3. Phân bố bệnh nhân theo vùng địa lý
Các kết quả ở bảng 3.2 và biểu đồ 3.3 trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, BN chủ yếu tập trung ở vùng đồng bằng (71,11%) so với vùng miền núi là 28,89% và sự khác biệt giữa hai vùng là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của Nguyễn Thị Tuyết Lan về đặc điểm tiền phẫu lâm sàng và cận lâm sảng ở 50 BN bị tứ chứng Fallot thì thấy tỷ lệ BN ở vùng đồng bằng là 84% và vùng miền núi là 16% [17].
Võ Nguyễn Diễm Khanh nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ suy tim ở 144 BN bị BTBS thì thấy có 87,5% BN sống ở vùng nông thôn [35].
Theo chúng tôi thì sự khác biệt này là do trình độ nhận thức và điều kiện kinh tế của những BN ở vùng đồng bằng tốt hơn nên họ có thể đến bệnh viện để điều trị thường xuyên hơn. Trong khi đó, những BN ở vùng miền núi thì chỉ khi nào bệnh thực sự nặng và ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống họ mới đi khám và điều trị. Mặc dù tỷ lệ bị đa HC ở vùng miền núi thì lại cao hơn vùng đồng bằng [17], [35].
4.1.1.4. Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện bệnh
Qua bảng 3.2 và biểu đồ 3.4 chúng tôi thấy phần lớn BN được phát hiện bệnh trên 10 năm (57,78%), tiếp đến là từ 5 - 9 năm và thấp nhất là dưới 1 năm. Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của Perloff JK và cộng sự nghiên cứu nguy cơ đột quỵ ở 112 BN bị BTBS có tím trong 12 năm thì cũng thấy có 62,5% BN đã được phát hiện bệnh trên 10 năm [22]. Cazzaniag A và cộng sự nghiên cứu tình trạng rối loạn đông máu ở 109BN bị BTBS thì thấy có 71,2% BN được phát hiện bệnh trên 10 năm [74].
Chúng tôi nghĩ rằng, những BN trong nhóm nghiên cứu của mình hầu hết là bị các BTBS mà không có chỉ định điều trị triệt để như APSO, Hội chứng Eissenmenger do đảo shunt, tăng áp phổi nguyên phát hoặc là Fallot 4 mà đã được mổ bắc cầu nối nhưng sau đó BN không đi khám lại để mổ sửa toàn bộ. Do vậy, phần lớn BN trong nghiên cứu của chúng tôi có thời gian phát hiện BTBS trên 10 năm [51].
4.1.1.5. Phân bố bệnh nhân theo trình trạng điều trị trước đây
Qua bảng 3.3 và biểu đồ 3.5, chúng tôi thấy phần lớn các BN (71,11%) đã được điều trị trước đây. Trong đó có 18 BN (42,23 %) được điều trị bằng thuốc, 37,77% điều trị bằng phương pháp rút máu, 28,88% điều trị bằng phương pháp phẫu thuật tạm thời. Tỷ lệ BN được điều trị bằng 1 phương pháp đơn thuần là 33,34% và phối hợp bằng 2 phương pháp là 37,77%. Sự khác biệt giữa tỷ lệ các phương pháp điều trị là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Có 13 BN (28,89%) không được điều trị trước đây và sự khác biệt với nhóm có điều trị (71,11%) là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như nghiên cứu của Mariëlle GJ với tỷ lệ BNcó được điều trị trước đó là 70,21%. Trong đó, có 35,53% được điều trị bằng phương pháp rút máu; 25,56% được điều trị
bằng phẫu thuật, nhóm điều trị bằng các thuốc như: chống ngưng kết tiểu cầu, chẹn β giao cảm, giảm áp lực động mạch phổi… chiếm tỷ lệ 45,72% [26].
Theo chúng tôi, có kết quả này là do hầu hết các BN đã được phát hiện bệnh và điều trị trước đây khá lâu > 5 năm (84,45% kết quả bảng 3.2), đồng thời khi BN đến lại với chúng ta thì mức độ biểu hiện bệnh đã nặng.Qua đây chúng tôi nhận thấy rằng, phương pháp rút máu góp phần không nhỏ trong việc điều trị và duy trì chất lượng cuộc sống cho BN bị BTBS, đặc biệt là các BTBS có tím nói chung cũng như đa HC nói riêng.
4.1.1.6. Phân bố bệnh nhân theonhómBTBS
Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 3.4 và biểu đồ 3.6 cho thấy, phần lớn BN thuộc nhóm có shunt P -T (75,56%), nhóm có shunt T - P chiếm tỷ lệ 22,22% và chỉ có 2,22% thuộc nhóm không shunt.
Kết quả này của chúng tôi cũng tương tự như trong nghiên cứu của Lill MC và cộng sự về tình trạng giảm TC ở 105 BN người lớn bị các BTBS thì cũng thấy 75,24% thuộc nhóm có shunt P - T, số còn lại thuộc nhóm có shunt T – P [29]. Trong khi đó, Ammash N và Warners CA nghiên cứu các biến cố mạch máu não ở 162 BN bị BTBS có tím thì thấy có 56,17% thuộc nhóm shunt P-T;31,48% thuộc nhóm shunt T-P và 12,35% thuộc nhóm không shunt [48]. Trong nghiên cứu của Zomer AC thì cho kết quả: nhóm shunt P-T chiếm 47,5%; nhóm shunt T-P chiếm 37,6% và không shunt là 14,9% [73].
Theo suy nghĩ chúng tôi, có kết quả này là do những BTBS thuộc nhóm có shunt T - P thường là các tổn thương đơn thuần nên được phát hiện và điều trị triệt để sớm trong khi nhóm có shunt P - T thì ngược lại. Còn nhóm các BTBS không có shunt, đặc biệt là bệnh tăng áp ĐMP tiên phát thì thường bị hiểu nhầm là bệnh của chuyên khoa khác như hô hấp và huyết học nên ít được vào điều trị ở chuyên khoa tim mạch [24], [43].
4.1.1.7. Phân bố bệnh nhân theo nơi điều trị
Qua bảng 3.4 và biểu đồ 3.7 chúng tôi thấy, tỷ lệ BN điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam (23 BN chiếm 51,11%) và Bệnh viện Tim Hà Nội (22 BN chiếm 48,89%) là tương đương nhau.
Đối tượng trong nghiên cứu của Mariëlle GJ và cộng sự được thu thập tại 6 bệnh viện (BV) ở Hà Lan, đó là: BV Đại học Y khoa Amsterdam, BV Đại học Y khoa Groningen, Trung tâm Y khoa thuộc Đại học Radboudở Nijmegen, Trung tâm Y khoa của Đại học Leiden, BV Đại học Y khoa ở Utrecht, BV St Antonius ở Nieuwegein. Kết quả trong nghiên cứu này cũng cho thấy tỷ lệ BN điều trị ở các BV là tương đương nhau [26].
Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, BN bị đa HC do BTBS mà được điều trị bằng phương pháp rút máu thì có thể điều trị ở bất cứ BV nào nếu có đủ điều kiện. Qua đây chúng tôi nghĩ rằng, nếu các BV tuyến dưới có thể nắm vững chỉ định và quy trình của phương pháp rút máu thì sẽ giúp giảm áp lực cho BVtuyến trên. Đồng thời cũng giúp cho BN được điều trị và theo dõi tốt hơn.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng
4.1.2.1. Đặc điểm các triệu chứng toàn thân
Qua bảng 3.5 chúng tôi thấy, tất cả các bệnh nhân đều có biểu hiện mệt mỏi và tím trước khi rút máu. Kết quả này của chúng tôi giống với trong nghiên cứu của Perloff JK và cộng sự, toàn bộ 112 bệnh nhân của họ đều có biểu hiện mệt mỏi và tím [22].
Tỷ lệ bệnh nhân bị phù chiếm 35,56% và có TMCN là 33,33%. Trong nghiên cứu của Mariëlle GJ và cộng sự thấy có 40% bị phù và 35% có TMCN trong tổng số các BN bị BTBS. Trong số các BN có hội chứng Eisenmenger thì lại có 78% bị phù và 70% có TMCN [26].
Chúng tôi nhận thấy rằng, phần lớn BN trong nghiên cứu của mình thuộc nhóm có shunt P-T (75,56%), số còn lại thì có tăng áp ĐMP nặng. Hơn nữa, tất cả BN trong nghiên cứu đều có biểu hiện đa HC trên xét nghiệm. Do vậy, kết quả thu được với 100% BN có biểu hiện tím và mệt mỏi là hợp lý [22]. Trong khi đó, các BN thuộc nhóm có shunt P-T cũng như nhóm có tăng áp ĐMP nặng thì tất yếu sẽ có tình trạng suy tim phải. Do đó, với tỷ lệ BN bị phù và có TMCN như trên là hoàn toàn hợp lý [4], [26].
4.1.2.2. Đặc điểmcác triệu chứng về tim mạch
Từ kết quả ở bảng 3.6 chúng tôi thấy có 12 BN (26,67%) bị đau ngực; 26 BN (57,78%) có dấu hiệu ngồi xổm; có 3 BN (6,67%) bị loạn nhịp tim và chủ yếu là cơn nhịp nhanh trên thất. Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của Zomer AC và cộng sự cho thấy 20,5% có biểu hiện đau ngực; 52,3% có dấu hiệu ngồi xổm và 5,6% bị loạn nhịp tim [73]. Trong khi đó, nghiên cứu của Ammash N và Warners CA thì lại cho thấy các tỷ lệ này cao hơn của chúng tôi [48].
Cũng ở bảng 3.6 ta thấy nhịp tim của bệnh nhân là 102,11 20,97 với bệnh nhân có nhịp tim thấp nhất là 72 và cao nhất là 160, trong đó có 24 BN (53,33%) nhịp tim nhanh. HATB của bệnh nhân là 80,41 13,45 mmHg, dao động từ 60 đến 123,33mmHg, trong đó có 4 BN (8,89%) HA cao và 7 BN (15,56%) HA thấp. Kết quả này của chúng tôi cũng tương tự với các nghiên cứu của Broberg CS và cộng sự [14] (nhịp tim: 85 15, HATB: 84 16,3), Mariëlle GJ và cộng sự [26] (nhịp tim: 82,6 13,5; HATB: 85 10,7) và AmmashN [48] (nhịp tim: 90,5 17,2; HATB: 92,3 18,2).
Trong nghiên cứu của chúng tôi nhịp tim của BN cao hơn nhưng HATB thì lại thấp hơn các tác giả khác, điều này được giải thích là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có cả BN trẻ em. Chúng tôi nghĩ rằng, các BN trong nghiên cứu của mình đã có những biểu hiện về hậu quả của BTBS
như: suy tim, đa HC… Vì vậy, họ có những triệu chứng lâm sàng như trên là hoàn toàn phù hợp với lý thuyết [4], [14], [26], [27], [43], [48], [60], [63].
4.1.2.3. Đặc điểm các triệu chứng về hô hấp
Qua bảng 3.7 chúng tôi thấy, có 6 BN chiếm tỷ lệ 13,33% bị ho máu. Phần lớn BN (84,45%) có biểu hiện khó thở, trong đó 30 BN (66,67%) khó thở mức độ NYHA I - II, 8 BN (17,78%) khó thở mức độ NYHA III - IV. Nhịp thở trung bình của BN 27,24 4,12; thấp nhất là 22 và cao nhất 40l/phút.
Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự vớinghiên cứu của Broberg CS và cộng sự về tình trạng đa HC do BTBS cho thấy, có 24% bị