Ở Việt Nam, mặc dù phương pháp rút máu vẫn thường được sử dụng trong điều trị những trường hợp đa HC do BTBS. Tuy nhiên, vẫn chưa có các nghiên cứu cụ thể để đánh giá hiệu quả cũng như độ an toàn của nó mà chỉ có những khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam được áp dụng theo các hướng dẫn về xử trí BTBS của các hiệp hội y khoa trên thế giới như hội Tim mạch học Hoa Kỳ và Châu Âu. Do vậy mà chúng tôi quyết định thực hiện nghiên cứu này vì tính cấp thiết của nó.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 45 BN có chẩn đoán xác định BTBS và được điều trị bằng phương pháp rút máu trong thời gian nghiên cứu tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam và Bệnh viện Tim Hà Nội từ tháng 10/2014 đến tháng 10/2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định BTBS dựa vào kết quả của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị như: siêu âm tim, phim chụp cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ và thông tim chụp mạch.
- Những BN có chỉ định rút máu như sau [8], [12], [38], [41], [42], [43], [51], [68]:
+ Hct > 65%và Hb > 20g/dL hoặc
+ Hct > 60% và có triệu chứng lâm sàng của đa HC. - Những BN và gia đình đồng ý rút máu.
- Những BN và gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- BN đang bị các bệnh nguyên phát về đường hô hấp, tiêu hóa, cơ xương khớp, thần kinh và huyết học.
- BN đang bị các bệnh cấp tính, Suy tim mất bù. - BN có bệnh đa HC nguyên phát.
- BN đang sử dụng các thuốc chống đông, thuốc ức chế ngưng tập TC trong vòng một tuần trước khi rút máu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu
Gồm tất cả các BN thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu được điều trị tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam và Bệnh viện Tim Hà Nội theo trình tự thời gian, không phân biệt về tuổi, giới tính cũng như tình trạng lâm sàng khi nhập viện của BN.
2.2.3. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
- Các dấu hiệu lâm sàng: tuổi, giới, vùng địa lý, thời gian phát hiện bệnh, tình trạng điều trị trước đây, chẩn đoán bệnh theo nhóm BTBS, bệnh viện nơi BN điều trị hiện tại. Các triệu chứng cơ năng và thực thể về tình trạng đa HC theo từng hệ cơ quan như: mệt mỏi, tím, phù, TMCN, đau ngực, loạn nhịp tim, ho máu, khó thở, nôn, vàng da, đau HSP, Murphy (+), đau đầu, hoa mắt, ngất xỉu, dị cảm, đau mỏi cơ, sưng khớp, xuất huyết, tắc mạch.
- Các thông số cận lâm sàng: các chỉ số của HC, các chỉ số đông máu, các chỉ sốsinh hóa, các chỉ số khí máu.
2.2.4. Các bước tiến hành
- Khám lâm sàng chi tiết theo mẫu bệnh án nghiên cứu, làm các xét nghiệm cơ bản và các thăm dò cận lâm sàng cần thiết cho chẩn đoán.
- Xem xét tình trạng hiện tại của BN và chỉ định rút máu.
- Tính thể tích máu được rút và dịch truyền thay thế[3], [12], [65]: + Vmáu được rút = 5 - 10ml x Cân nặng cơ thể (Kg)
- Giải thích cho BN cũng như gia đình về tình trạng hiện tại của bệnh và mục đích của phương pháp rút máu.
- Hướng dẫn bệnh nhân và gia đình ghi cam kết làm thủ thuật trước khi rút máu nếu họ đồng ý.
- Tiến hành các bước của thủ thuật rút máu như sau[34]: + Các bước chuẩn bị trước thủ thuật:
Chuẩn bị BN: được giải thích trước để chuẩn bị tinh thần thật thoải mái trước khi làm thủ thuật, được bố trí nằm ở vị trí thoải mái trong suốt quá trình thủ thuật diễn ra, được kiểm tra tình trạng hiện tại trước khi rút máu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, tình trạng hô hấp, thần kinh…
Dung dịch sát trùng, dây garô, bông, gạc, kim chọc tĩnh mạch, dịch truyền (Ringer lactac, Natriclorua 0,9%, Glucose 5 - 10% hoặc Plasma cho những BN có nồng độ Albumin và Protein giảm)
Panh kẹp dây, kìm vuốt dây, khóa nhôm…
Túi rút máu được chuẩn bị sát với thể tích máu cần được rút. + Các bước tiến hành thủ thuật:
Bước 1: Đặt đường truyền tĩnh mạch và truyền dung dịch thay thế bên đối diện với vị trí rút máu.
Bước 2: Thực hiện rút máu
Chuẩn bị dây của túi rút máu: tạo nút hờ, lỏng lẻo cho dây rút máu ở vị trí 1/3 chiều dài của dây về phía kim, dùng panh kẹp dây tại vị trí cách đốc kim khoảng 7 - 10cm.
Đặt dây ga rô, sát trùng vùng chọc ven để rút máu giống như kỹ thuật lấy máu tĩnh mạch.
Kiểm tra lại vị trí tĩnh mạch được lấy máu, sau đó mở mũ bảo vệ kim và tiến hành chọc mạch, kỹ thuật này giống như lấy máu tĩnh mạch. Khi kim của túi rút máu đã nằm trong ven thì thả kìm kẹp dây rút máu ra.
Theo dõi: toàn trạng BN như trên trong quá trình rút máu, lượng máu được rút ra trong túi đồng thời điều chỉnh tốc độ dịch truyền sao cho lượng dịch vào cơ thể tương ứng với lượng máu được rút ra.Khi túi rút máu phồng căng tức là lượng máu rút ra đã đạt tới số lượng cần rút.
Bước 3: Kết thúc rút máu
Thắt chặt nút thắt đã được tạo ở bước 2.
Kẹp dây lấy máu bằng panh cách nút thắt 1 cm về phía kim.
Cắt dây lấy máu ở đoạn giữa panh và nút thắt, giải phóng hoàn toàn túi máu được lấy.
Tháo ga rô và rút kim được làm như với lấy máu tĩnh mạch.
Kiểm tra lại tình trạng BN một lần nữa.
Tiếp tục truyền dịch nhưng giảm tốc độ cho phù hợp.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng được theo dõi như nhau qua 2 thời điểm (trước rút máu và sau khi rút máu 24 giờ) bao gồm:
+ Xét nghiệm huyết học để ghi các chỉ số của HC: số lượng HC, hàm lượng Hb, Hct, MCV, MCH, MCHC, RDW-SV.
+ Xét nghiệm đông máu:số lượng TC,tỷ lệ Prothrombin (PT),thời gian APTT, nồng độ Fibrinogen, chỉ số INR.
+ Xét nghiệm sinh hóa máu: Ure, Creatinin,Protein toàn phần, Albumin, Sắt, Ferritin,Billirubin, Acid Uric.
+ Làm khí máu động mạch để ghi các chỉ số: SaO2, PaO2, PaCO2, pH.
2.3. Xử lý thống kê số liệu nghiên cứu
- Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, có sử dụng phần mềm SPSS 16.0 và STATA 12.0.
- Kết quả thu được thể hiện dưới dạng:Tỷ lệ phần trăm (%), Giá trị trung bình ( X ), Độ lệch chuẩn (SD), Hệ số tương quan tuyến tính (r), giá trị p.
- Các giá trị được nhận định là thấp hoặc cao khi kết quả thu được thấp hoặc cao hơn giới hạn dưới hoặc trên giá trị bình thường theo giới và tuổi.
- Các biến định tính được tính tỷ lệ phần trăm và so sánh sự khác biệt bằng test thống kê khi bình phương. Biến định lượng được tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và so sánh sự khác biệt được bằng t test ghép cặp. Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
- Tìm hiểu mối tương quan quan giữa hai biến định lượng, chúng tôi dùng hệ số tương quan r (spearman). Hệ số tương quan r có giá trị từ (-1) (+1), r > 0 tương quan là đồng biến, r < 0 tương quan là nghịch biến.
+ r < 0,3: tương quan yếu
+ 0,3 ≤ r < 0,5: tương quantrung bình + 0,5 ≤ r < 0,7: tương quan chặt chẽ + r ≥ 0,7: tương quan rất chặt chẽ
2.4. Các vấn đề đạo đức nghiên cứu
- Chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu khi được sự đồng ý tự nguyện hợp tác của BN và người nhà. Chúng tôi cam kết thực hiện nghiên cứuvới tinh thần trung thực, giữ bí mật thông tin về BN.
- Chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu với sự đồng ý của khoa và bệnh viện có BN được nghiên cứu.
- Xét nghiệm huyết học, đông máu, sinh hóa và khí máu là xét nghiệm thường quy, cần thiết cho việc chẩn đoán, điều trị cũng như đánh giá và tiên lượng bệnh. Tuy nhiên, việc lấy máu làm xét nghiệm là một thủ thuật can thiệp có chảy máu, gây đau và tạo tâm lý sợ hãi cho BN, nhất là ở trẻ em. Mặc dù, thủ thuật này là rất cần thiết và không nguy hiểm đến tính mạng người bệnh nhưng cần phải giải thích rõ cho BN cũng như người nhà để có được sự đồng ý và hợp tác của họ.
- Rút máu là một phương pháp điều trị an toàn và đơn giản. Nó rất cần thiết trong các trường hợp đa HC do BTBS để làm giảm nhanh số lượngHC và nồng độ Hb, Hct nhằm hạn chế các biến chứng. Tuy nhiên, rút máu có thể gây ra một số hậu quả như: tụt huyết áp, giảm lượng sắt huyết thanh. Do vậy, cần phải giải thích rõ cho BNcũng như người nhà và phải được sự đồng ý của họ mới tiến hành thủ thuật.
- Nghiên cứu này đã được Hội đồng Khoa học Y học Lâm sàng thông qua và cho phép thực hiện.
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Hình 2.1: Sơ đồ nghiên cứu Bệnh Tim bẩm sinh Xử lý và phân tích dữ liệu Khám lâm sàng:giúp định hướng chẩn đoán BTBS và đánh giá tình trạng đa HC Chỉ định các xét nghiệm cơ bản và các xét
nghiệm cần thiết tùy thuộc vào tình trạng BN
Các thăm dò giúp chẩn đoán xác định BTBS và biến chứng: Siêu âm, CT Scanner, Thông tim
Có các biểu hiện của đa HC
Khám lâm sàng, chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết để thu thập dữ liệu trước rút máu theo thiết kế nghiên cứu
Tiến hành điều trị rút máu theo chỉ định cho BN
Khám lâm sàng, chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết để thu thập dữ liệu sau rút máu theo thiết kế nghiên cứu cứu
Hình 2.2: Khám lâm sàng, kiểm tra kết quả cận lâm sàng và rút máu cho BN Chọn lựa vị trí và thực hiện
thủ thuật chọc tĩnh mạch
Chuẩn bị túi rút máu và dịch truyền thay thế cho BN
Khám lâm sàng và
kiểm tra kết quả cận lâm sàng
Tiến hành điều trị bằng phương pháp rút máu cho BN
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
Trong nghiên cứu của chúng tôi có tổng số 45 BN với các đặc điểm như sau:
3.1.1. Đặc điểm chung
3.1.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới Giới Độ tuổi Nam Nữ Chung p n % n % n % < 10 7 15,55 3 6,67 10 22,22 > 0,05 10–19 5 11,11 5 11,11 10 22,22 20–29 8 17,78 4 8,89 12 26,67 30 –39 4 8,89 4 8,89 8 17,78 ≥ 40 4 8,89 1 2,22 5 11,11 Tổng cộng 28 62,22 17 37,78 45 100 XSD (Min - Max) 21,53 ± 13,36 (0,8 - 43) 21,27 ± 11,92 (2,5 - 45) 21,43 ± 12,70 (0,8 - 45) p > 0,05
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi
0 10 20 30 40 50 < 10 10 - 19 20 - 29 30 - 39 ≥ 40 22,22 22,22 26,67 17,78 11,11 Tỷ lệ % Tuổi
Nhận xét: Nhóm tuổi 20 - 29 chiếm tỷ lệ cao nhất 26,67%, tiếp đến là nhóm < 10 tuổi và 10 - 19 tuổi có tỷ lệ bằng nhau (22,22%), nhóm tuổi 30 - 39 có tỷ lệ thấp hơn chiếm 17,78%, thấp nhất ở nhóm tuổi ≥ 40 chiếm 11,11%. Sự khác biệt giữa các nhóm tuổi là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Tuổi trung bình của BN là 21,43 ± 12,70 (10 tháng - 45 tuổi).
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét: Bệnh nhân nam giới chiếm 62,22%. Tỷ lệ Nam : Nữ là 1,65 : 1,
sự khác biệt giữa tỷ lệ nam và nữ là không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
3.1.1.2. Phân bố bệnh nhân theo vùng địa lý và thời gian phát hiện bệnh
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo vùng địa lý và thời gian phát hiện bệnh
Thời gian phát hiện BTBS (năm) Vùng địa lý Chung p Đồng bằng Miền núi n % n % n % < 1 1 2,22 0 0,00 1 2,22 < 0,01 1 – 4 5 11,11 1 2,22 6 13,33 5 – 9 11 24,45 1 2,22 12 26,67 ≥ 10 15 33,33 11 24,45 26 57,78 Tổng cộng 32 71,11 13 28,89 45 100 p < 0,05 62,22% 37,78% Nam Nữ
Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo vùng địa lý
Nhận xét: Bệnh nhân chủ yếu tập trung ở vùng đồng bằng và sự khác biệt với
nhóm bệnh nhân ở vùng núi là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân theo thời gian phát hiện bệnh
Nhận xét: Số bệnh nhân được phát hiện bệnh trên 10 năm chiếm tỷ lệ cao
nhất (57,78%), tiếp đến là từ 5 - 9 năm và 1 - 4 năm, chỉ có 1 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 2,22% được phát hiện bệnh trước 1 năm. Sự khác biệt giữa các nhóm là có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
71,11% 28,89% Đồng bằng Miền núi 0 10 20 30 40 50 60 70 80 < 1 1 - 4 5 - 9 ≥ 10 2,22 13,33 26,67 57,78 Tỷ lệ % Năm
3.1.1.3. Phân bố bệnh nhân theo trình trạng điều trị trước đây
Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo tình trạng điều trị trước đây Điều trị Phương pháp n Tỷ lệ % p Có Thuốc 8 17,78 > 0,05 Rút máu 1 2,22 Mổ 6 13,33 Thuốc + Rút máu 10 22,22 Mổ + Thuốc 1 2,22 Mổ + Rút máu 6 13,33 Tổng số 32 71,11 < 0,05 Không 13 28,89 Tổng cộng 45 100,00
Biểu đồ 3.5: Phân bố bệnh nhân theo tình trạng điều trị trước đây
Nhận xét: Có 32 BN chiếm tỷ lệ 71,11% được điều trị trước đây với nhiều
phương pháp khác nhau trong đó phương pháp rút máu chiếm tỷ lệ 37,77%, sự khác biệt giữa các phương pháp điều trị là không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, sự khác biệt giữa nhóm có điều trị (71,11%) và nhóm không được điều trị trước đây (28,89%) là có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
17,78% 2,22% 13,33% 22,22% 2,22% 13,33% 28,89% Thuốc Rút máu Mổ Thuốc + Rút máu Mổ + Thuốc Mổ + Rút máu Không
3.1.1.4. Phân bố bệnh nhân theo nhóm BTBS và nơi điều trị
Bảng 3.4: Phân bố bệnh nhân theo nhóm BTBS và nơi điều trị Nơi điều trị Nhóm BTBS Viện Tim mạch Việt Nam Bệnh viện Tim Hà Nội Chung p n % n % n % Không có shunt 1 2,22 0 0,00 1 2,22 < 0,01 Shunt T - P 5 11,11 5 11,11 10 22,22 Shunt P - T 17 37,78 17 37,78 34 75,56 Tổng cộng 23 51,11 22 48,89 45 100 p > 0,05
Biểu đồ 3.6: Phân bố bệnh nhân theo nhóm BTBS
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có shunt P - T chiếm tỷ lệ cao nhất 75,56% , tiếp
đến là nhóm có shunt T - P chiếm tỷ lệ 22,22%, chỉ có 1 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 2,22% thuộc nhóm không có shunt.
Sự khác biệt giữa các nhóm BTBS là có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
2,22% 22,22% 75,56% Không shunt Shunt T - P Shunt P - T
Biểu đồ 3.7: Phân bố bệnh nhân theo nơi điều trị
Nhận xét:Tỷ lệ BN được điều trị tại Viện Tim mạch Việt Nam (23 BN;
51,11%) tương đương với tỷ lệ BN điều trị tại Bệnh viện Tim Hà Nội (22BN; 48,89%).
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng
3.1.2.1. Đặc điểm các triệu chứng toàn thân
Bảng 3.5: Đặc điểm các triệu chứng toàn thân
Triệu chứng n Tỷ lệ %
Mệt mỏi 45 100,00
Tím 45 100,00
Phù 16 35,56
TMCN 15 33,33
Nhận xét: Tất cả các BN (100%) có biểu hiện mệt mỏi và tím trước khi được
rút máu. Có 16 BN chiếm tỷ lệ 35,56% bị phù và 15 BN chiếm tỷ lệ 33,33% có tĩnh mạch cổ nổi (TMCN) trước khi rút máu.
51.11% 48.89%
3.1.2.2. Đặc điểm các triệu chứng về tim mạch
Bảng 3.6: Đặc điểm các triệu chứng về tim mạch Triệu chứng n Tỷ lệ %
Đau ngực 12 26,67
Dấu hiệu ngồi xổm 26 57,78
Loạn nhịp tim 3 6,67
Nhịp tim( XSD) 102,11 20,97 HATB ( XSD) 80,41 13,45
Nhận xét:Có 12 BN chiếm tỷ lệ 26,67% biểu hiện đau ngực, 26 BN chiếm tỷ
lệ 57,78% có dấu hiệu ngồi xổm và có 3 BN chiếm tỷ lệ 6,67% bị loạn nhịp