Để kiểm soát đường huyết, việc phối hợp hai thuốc hạ đường huyết là rất cần thiết. Việc phối hợp hai loại thuốc mang lại nhiều lợi ích: hai thuốc có tác dụng khác nhau sẽ bổ sung lẫn nhau; nếu biết phối hợp hợp lý sẽ tăng hiệu quả điều trị hạ glucose máu, có thể giảm bớt tác dụng phụ của từng thuốc. Mặt khác, trên bệnh nhân đái tháo đường thường mắc các một số bệnh khác như: tăng huyết áp, suy tim, rối loạn lipid máu, suy thận…, khi đó bệnh nhân phải dùng thêm một số thuốc (captopril, enalapril, digoxin…) và khi đó nguy cơ xảy ra tương tác thuốc rất cao, trong đó có nhiều tương tác nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 23 bệnh nhân gặp phải các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng, chiếm tỷ lệ 16,56% (bảng 3.16). Trong đó, một số tương tác cần chú ý:
Insulin + ức chế men chuyển: các thuốc ức chế men chuyển có thể
làm giảm nhu cầu insulin, từ đó làm gia tăng mối nguy cơ tụt đường huyết do tăng sự nhạy cảm với insulin.
Insulin + metformin: sự phối hợp này có thể làm gia tăng tụt glucose máu, bệnh nhân dùng phác đồ phối hợp này cần phải được theo dõi triệu chứng tụt đường huyết (đau đầu, buồn ngủ, đói…).
Metformin + Nifedipin: Nifedipin có thể làm tăng nồng độ metformin trong huyết tương bằng sự gia tăng hấp thu metformin vào máu. Sự tăng mức nồng độ Metformin có thể làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic.
Metformin + ức chế men chuyển: các dữ liệu cho thấy rằng ức chế
men chuyển có thể làm tăng tác dụng hạ đường huyết của metformin. Các cơ
chế chưa được biết và đôi khi triệu chứng hạ đường huyết nghiêm trọng có thể
xảy ra. Bệnh nhân nên được thông báo về các dấu hiệu và triệu chứng của hạ đường huyết.
Mặc dù tỷ lệ xảy ra tương tác có ý nghĩa lâm sàng trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi là không cao (16,56%). Tuy nhiên, số lượng thuốc trong danh mục thuốc được sử dụng tại mẫu nghiên cứu là không nhiều (chỉ có 3 thuốc điều trị ĐTĐ; 4 thuốc hạ áp); như vậy tỷ lệ tương tác trên rất đáng để
chúng ta quan tâm. Bệnh nhân điều trị ngoại trú không có điều kiện gần bác sĩ điều trị, khó khăn trong việc tiếp nhận những thông tin về tương tác thuốc, do vậy, việc kê đơn điều trị cho bệnh nhân ngoại trú cần phải hết sức lưu tâm trong việc phối hợp thuốc, nếu có xảy ra tương tác thuốc (đặc biệt là những tương tác bất lợi ở mức độ nặng) hoặc tác dụng không mong muốn thì sẽ gây nhiều phiền toái cho bệnh nhân. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, không thấy tương tác ở mức độ nặng; tất cả các tương tác đều ở mức độ trung bình.
Các tác dụng không mong muốn biểu hiện trên lâm sàng là tương đối ít, nhiều nhất là đau bụng với 29 trường hợp (bảng 3.17). Có thể là do tỷ lệ dùng metformin không nhiều để gây ra đi ngoài, tiêu chảy. Các tác dụng phụ đa số tự
khỏi và sau một thời gian dùng thuốc thì dung nạp bình thường, chỉ có 02 bệnh nhân dùng metformin đi ngoài lâu không hết đã được bác sĩ đổi sang dùng gliclazid mới khỏi.
Cùng với kết quảđánh giá trung bình nồng độ các chỉ số chức năng gan thận sau điều trị , có thể nói những tác dụng không mong muốn biểu hiện trên lâm sàng và chức năng gan thận đều mới chỉ ở mức độ nhẹ và vừa. Điều này có thể do dùng thuốc liều dùng còn thấp nên số lượng các tác dụng không mong muốn ít hơn, mức độ nhẹ hơn.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
KẾT LUẬN .
1. Đặc điểm về bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:
Qua khảo sát 139 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện
Đa khoa Khu Vực Tháp Mười cho thấy số bệnh nhân mắc bệnh ở thành thị
chiến tỷ lệ cao và ngày càng trẻ hóa đã có ở lứa tuổi 40. Số bệnh nhân lứa tuổi từ 55 -65 bị mắc bệnh nhiều nhất . Số bệnh nhân nữ nhiều hơn bênh nhân nam 17 người . Bệnh nhân có nồng độ gluco máu trung bình 10,02 ± 2,29 . Một số
bệnh nhân bị mắc bệnh kèm như : tăng huyết áp chiến tỷ lệ rất cao 63 BN / 139 BN , lipid máu , đục thủy tinh thể , thoái hóa võng mạc , suy thận …..
2. Tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được khám và điều trị ngoại trú ở bệnh viện.
Các thuốc sử dụng gồm 09 biệt dược , thuốc điều trị ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu đã có ba thuốc gliclazid , metformin và insulin được sử dụng nhiều nhất với sáu phác đồ – ba phác đồđơn độc và ba phác đồ phối hợp . Từ tháng thứ nhất đến tháng thứ ba , phác đồđơn độc giảm dần , nhưng phác
đồ phối hợp tăng dần , đã có 09 bệnh nhân ở tháng đầu tiên phải dùng insulin .
3. Đánh giá tính hợp lý an toàn trong sử dụng thuốc.
Hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn sau quá trình điều trị
ba tháng : nồng độ gluco máu giảm 3,07 ± 1,18 mmol/L.
Tỷ lệ mức độ kiểm soát glucose máu của bệnh nhân sau ba tháng điều trị :18,71%ở mức tốt , 74,82% ở mức vừa và 6,47% ở mức kém .
Sau ba tháng điều trị , cholesterol toàn phần và triglyceride thay đổi không có ý nghĩa thống kê và còn 79,13 % BN có chỉ số triglyceride kiểm soát ở mức kém.
Trong quá trình điều trị đã gặp 6 loại tác dụng không mong muốn biểu hiện trên lâm sàng của thuốc: đau bụng, đi ngoài, buồn nôn, nổi mề đay và
KIẾN NGHỊ
- Cần sớm điều chỉnh liều với bệnh nhân chưa đạt chỉ số glucose mục tiêu, nhằm tăng hơn nữa tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số glucose máu đạt mục tiêu
điều trị, giảm thiểu các biến chứng.
- Phác đồ sulfonylurea , metformin +sulfonylurea là những phác đồ làm giảm chỉ số glucose máu hiệu quả. Nên cân nhắc, lựa chọn các phác đồ này trong điều trị cho bệnh nhân ĐTĐ typ2 nhằm mang lại hiệu quả kiểm soát glucose máu tốt hơn.
- Nên triển khai kỹ thuật xét nghiệm HDL cholesterol, LDL cholesterol và HbAlc thuận tiện cho theo dõi đánh giá hiệu quả điều trị.
- Cần tăng cường kiểm soát tương tác thuốc và tác dụng phụ cho bệnh nhân đái tháo đường chặt chẽ hơn thông qua hợp tác hiệu quả giữa bác sĩ – dược sĩ lâm sàng – người bệnh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng việt
1. Nguyễn Thế Anh và cộng sự(2008), Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ của bệnh đái tháo đường ở huyện Ba Vì Hà Nội
2. Đàm Trung Bảo (2008), “Rosiglitazone và nguy cơ bệnh tim mạch”, Thông tin Dược Lâm Sàng (số 3), Đại học Dược Hà Nội; Tr 23 – 24
3. Tạ Văn Bình (2007), Những nguyên lý nền tảng bệnh đái tháo đường tăng glucose máu, NXB Y học.
4. Tạ Văn Bình (2007), Làm gì để phòng chống bệnh đái tháo đường và biến chứng, NXB Y học.
5. Tạ Văn Bình (2005), Bệnh lý thận ở bệnh nhân đái tháo đường, Viện Nội tiết – chuyên đề cập nhật cùng giáo sư Carl Erik Mogensen.
6. Tạ Văn Bình (2006), Bệnh đái tháo đường – Tăng glucose máu, NXB Y học.
7. Tạ Văn Bình (2007), Người bệnh đái tháo đường cần biết, NXB Y học. 8. Tạ Văn Bình, Nguyễn Huy Cường (2008), Phòng và điều trị đái tháo
đường, NXB Y học.
9. Bộ môn Dược lâm sàng Trường ĐH Dược Hà Nội (2001), Dược lâm sàng và điều trị, NXB Y học; Tr 150-172
10. Bộ môn Dược lý Trường ĐH Y Hà Nội (1999), Dược lý học, NXB Y học; Tr 461 – 467.
11. Bộ môn Dược lý Trường ĐH Y Hà Nội (2005), Dược lý học lâm sàng, NXB Y học; Tr 516 – 524, 593 – 596 .
12. Bộ Y tế (2007), Dược thư quốc gia Việt Nam – Bản bổ sung, NXB Y học. 13. Bộ Y tế Bệnh viện nội tiết trung ương (2008), Chuyên đề nội tiết chuyển hóa tập I, NXB Y học.
14. Trần Thị Huyền Châu (2007), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường cho bệnh nhân ngoại trú tại bệnh viện Nội tiết trung ương –
Đề tài tốt nghiệp dược sĩ 2002 – 2007; Tr 28 – 29.
15. Phạm Quang Cử(2008), Nghiên cứu các bệnh lý tiêu hóa ở bệnh nhân đái tháo đường
16. Nguyễn Hoành Cường(2008), Tầm soát biến chứng bệnh đái tháo đường và một số vấn đề cần lưu ý trong điều trị
17. Nguyễn Đăng Đổng ( 2011 ) khảo sát bệnh ĐTĐ tại BVĐK-KV Tháp Mười.
18. Trần Thị Thanh Hóa (2008), Những tiến bộ mới trong điều trị kiểm soát
đường huyết ở bệnh nhân đt typ 2, ĐH Y Hà Nội.
19. Trần Văn Huy (2007), “Hiệu quả của các Thiazolidinedione trong điều trị đái tháo đường typ 2 – Những chứng cứ mới cho việc ứng dụng thực hành”, Thời sự tim mạch học (số 112); Tr 26 – 29.
20. Hoàng Thái Hòa (2008), Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 tại bệnh viện đa khoa Đức Giang, Luận văn thạc sỹ dược học, Trường ĐH Dược Hà Nội.
21. Nguyễn Ngọc Minh (2006), “Hiệu quả và tính an toàn của gliclazid trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 mới được chẩn đoán”, Thời sự y học, (11); Tr 6 – 8. 22. Vũ Bích Nga (2009), Nghiên cứu ngưỡng Glucose máu lúc đói để sàng lọc Đái tháo đường thai kỳ và bước đầu đánh giá hiệu quảđiều trị
23. Hoàng Thị Bích Ngọc (2001), Hóa sinh bệnh đái tháo đường, NXB Y học. 24. Nguyễn Xuân Thắng (2003), Hóa sinh dược lý phân tử, NXB Khoa học và Kỹ thuật; Tr 319 – 332.
25. Lê Đức Trình (2006), Hóa sinh cho thầy thuốc lâm sàng (dịch từ
Biochime pour de le clinicien – J.P.Borel), NXB Y học; Tr 247 – 261.
26. Viện thông tin Y học Trung ương (2008), “Công ty Glaxo đã không báo cáo cho FDA về dữ liệu thuốc Avanidia”, Tuần tin tức Y dược (số 14); Tr 9.
27. Vụ khoa học và Đào tạo – Bộ y tế (2002), Hóa sinh lâm sàng, NXB Y học; Tr 55 – 61
Tài liệu tiếng Anh
28. Americans Diabetes Asscociation (2008), “Standards of Medical Care in Diabetes - 2008”, Diabetes Care (31); S11- S52.
29. Americans Diabetes Asscociation (2007), Medical Management of type 2 diabetes. Fifth Edition.
30. Brian M. Frier, Miles Fisher (2007), Hypoglycamecia in Clinical Diabetes, John Wiley & Son; pp 239 – 257.
31. Eric T. Herfindal, Dick R.Gourley (7th Edition), Textbook of Therapeutics – Drugs and Disease Management, Lippintcott Williams & Wilkins; pp 377 – 406.
32. International Diabetes Federation (2005, Global Guideline for Type 2 Diabetes; pp 1 – 82 ).
33. Kenneth M Shaw and Michael H. Cummings (2005 – 2nd Edition), Diabetes – Chronic Complications, John Wiley & Sons.
34. Laurence L. Brunton, Keith L.Parker, Donald K.Blumenthal, Iain L.O. Buxton (2008), Goodman & Gilman’s – Manual of Pharmacology and Therapeutics, Mc Graw Hill Medical; pp 1037 – 1058.
35. Mark N.Fleinglos, M. Angelyn Bethel (2008), Type 2 Diabetes Mellitus – An Envidence Based Approach to Practical Management, Humana Press; pp 85 – 94.
36. Roger Walker, Clive Edwars (1999), Clinical Pharmacy and Therapeutics, Churchill Livingstone; pp 633 – 652.
37. WHO (1999), Difinition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellius and its Complications – Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, World Health Organization Deparment of Nonconmunicable Disease Surveillance Geneva; pp 1 – 33, 48 – 59.
38. WHO (2006), Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Intermediate Hyperglycaemia – Report of a WHO/IDF Consultation, WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland; pp 1 – 40.
PHỤ LỤC 1
PHIẾU THEO DÕI BỆNH NHÂN Số bệnh án (mã bệnh nhân):
Họ và tên bệnh nhân:………Tuổi……..Giới
Địa chỉ:………Điện thoại……….
Nghề nghiệp:……….
Ngày bắt đầu nghiên cứu:……….
Ngày kết thúc nghiên cứu:……… I. TIỀN SỬ: + Bản thân: + Gia đình: II. KHÁM: - Chiều cao (m): - Cân nậng (kg): BMI: o Lần khám đầu (T1): o Lần khám cuối (T4): - Mắt: - Tim: - Hô hấp: - Thần kinh: - Da: - Các chi:
Lần khám Chỉ số
T1 T2 T3 T4
Glucose lúc đói (mmol/l) Cholesterol tp (mmol/l) Triglycerid (mmol/l) HDL- Cholesterol (mmol/l) LDL – Cholesterol (mmol/l) Ure (mmol/l) Creatinin (μmol/l) ASAT (U/L) ALAT (U/L) Huyết áp mmHg Các thăm dò đặc biệt khác:………
III. THUỐC SỬ DỤNG: Tháng 1 (T1) - Thuốc 1: Liều dùng: - Thuốc 2: Liều dùng: - Thuốc 3: Liều dùng: - Thuốc 4: Liều dùng: - Thuốc 5: Liều dùng: Tháng 2 (T2) - Thuốc 1: Liều dùng: - Thuốc 2: Liều dùng: - Thuốc 3: Liều dùng: - Thuốc 4: Liều dùng: - Thuốc 5: Liều dùng: Tháng 3 (T3) - Thuốc 1: Liều dùng: - Thuốc 2: Liều dùng: - Thuốc 3: Liều dùng: - Thuốc 4: Liều dùng: - Thuốc 5: Liều dùng: Tháng 4 (T4) - Thuốc 1: Liều dùng: - Thuốc 2: Liều dùng: - Thuốc 3: Liều dùng: - Thuốc 4: Liều dùng: - Thuốc 5: Liều dùng: Ghi chú:
PHỤ LỤC 2
PHIẾU THEO DÕI TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN
Họ tên bệnh nhân:………..
Địa chỉ:………Tuổi……Giới………
Thuốc sử dụng:………..
Các tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá trình điều trị + Buồn nôn, nôn
+ Đau bụng
+ Đi ngoài
+ Đau đầu, chóng mặt + Nổi ban, mềđay
+ Run chân tay
+ Hôn mê hạđường máu
Các tác dụng không mong muốn khác (nếu có):………. Các xử trí các tác dụng không mong muốn gặp phải: ……… ……… …… Tình trạng bệnh nhân sau xử trí ……… ……… Ngày xảy ra phản ứng:………