Cũng giống như chỉ số glucose máu, các chỉ số lipid được đánh giá trên sự thay đổi nồng độ và mức độ kiểm soát.
3.3.2.1. Đánh giá sự thay đổi các chỉ số lipid
Các chỉ số lipid được đo hai lần: bắt đầu điều trị (thời điểm T1) và sau khi điều trị được 3 tháng (thời điểm T4). Đánh giá sự khác biệt về các chỉ số
Bảng 3.14. Tổng hợp đánh giá chỉ số lipid sau 3 tháng điều trị Nồng độ mmol/l: x ± SD Các chỉ số Trước điều trị (T1) Sau điều trị (T4) Chênh lệch (T4 – T1) Test T Cholesterol toàn phần 4,81 ± 1,07 4,61 ± 1,09 0,20 ± 0,02 Tqs=1,538 Triglycerid 2,10 ± 1,33 2,47 ± 2,11 - 0,37 ± 0,78 Tqs=1,742 Nhận xét:
Cholesterol toàn phần và số triglycerid thay đổi không có ý nghĩa thống kê.
3.3.2.2. Đánh giá mức độ kiểm soát các chỉ số lipid
Căn cứ vào chuẩn đánh giá, các chỉ số lipid đo tại thời điểm T4 sau ba tháng điều trịđược đánh giá phân loại mức độ kiểm soát tại bảng 3.15.
Bảng 3.15. Phân loại mức độ kiểm soát các chỉ số lipid sau 3 tháng
Tốt Vừa Kém Mức độ Chỉ số Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Số BN Tỷ lệ % Cholesterol toàn phần 81 58,27 49 35,25 9 6,48 Triglycerid 5 3,60 24 17,27 110 79,13 Nhận xét:
- Số bệnh nhân có chỉ số triglycerid ở mức kém chiếm tỷ lệ rất cao 79,13% tương ứng 110 bệnh nhân.
- Ngược lại với chỉ số triglycerid, cholesterol toàn phần mức kém chiếm tỷ lệ ít nhất với 6,48%, tương ứng với 9 bệnh nhân.
3.3.3. Tương tác thuốc
Tương tác thuốc: chúng tôi xem xét tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu bằng cách sử dụng phần mềm online: http://www.drugs.com. Chỉ tính các tương tác có ý nghĩa lâm sàng ở mức độ nặng và vừa.
Bảng 3.16. Tương tác gặp trong mẫu nghiên cứu Các phối hợp thuốc có tương tác Số trường hợp Tần suất (%) Mức độ tương tác Metformin + Captopril 2 1,44 Vừa Metformin + Enalapril 7 5,04 Vừa Metformin + Nifedipin 6 4,32 Vừa Insulin + Enalapril 2 1,44 Vừa Insulin + Captopril 2 1,44 Vừa Insulin + Metformin 4 2,88 Vừa Tổng 23 16,56
Cơ chế tương tác trong mẫu nghiên cứu:
Insulin + ức chế men chuyển: các thuốc ức chế men chuyển có thể
làm giảm nhu cầu insulin, từ đó làm gia tăng mối nguy cơ tụt đường huyết do tăng sự nhạy cảm với insulin.
Insulin + Metformin: sự phối hợp này có thể làm gia tăng tụt glucose máu, bệnh nhân dùng phác đồ phối hợp này cần phải được theo dõi triệu chứng tụt đường huyết (đau đầu, buồn ngủ, đói…).
Metformin + Nifedipin: Nifedipin có thể làm tăng nồng độ Metformin trong huyết tương bằng sự gia tăng hấp thu Metformin vào máu. Sự tăng mức nồng độ Metformin có thể làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic.
Metformin + ức chế men chuyển: các dữ liệu cho thấy rằng ức chế
men chuyển có thể làm tăng tác dụng hạ đường huyết của metformin. Các cơ
chế chưa được biết và đôi khi triệu chứng hạ đường huyết nghiêm trọng có thể
xảy ra. Bệnh nhân nên được thông báo về các dấu hiệu và triệu chứng của hạ đường huyết.
3.3.4. Tác dụng không mong muốn
Tác dụng không mong muốn được thu nhận qua các phiếu thu thập thông tin bệnh nhân cùng với quá trình thăm hỏi bệnh nhân của bác sĩ mỗi khi
đến khám, kết quả được tổng hợp tại bảng 3.17. Bảng 3.17 Các tác dụng không mong muốn TT Tác dụng không mong muốn Số BN (n = 139) Tỷ lệ % 1 Đau bụng 29 20,86 2 Đi ngoài 28 20,14 3 Buồn nôn, nôn 22 15,83 4 Đau đầu, chóng mặt,đổ mồ hôi 16 11,51 5 Nổi ban, mềđay 12 8,63 Nhận xét:
Như vậy các tác dụng phụ không mong muốn về tiêu hóa là gặp nhiều nhất. Và xảy ra với các nhóm thuốc cụ thể. Qua đây cho thấy những bệnh nhân có dùng Metformin gây ra nhiều tác dụng phụ về tiêu hóa: đau bụng, đi ngoài, buồn nôn. Còn những bệnh nhân có dùng Gliclazid thì tác dụng phụ về mề đay, đau đầu chiếm chủ yếu.
Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. VỀĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 4.1.1 Tuổi và giới 4.1.1 Tuổi và giới
Trong 139 bệnh nhân mới mắc có 4 bệnh nhân dưới 40 tuổi, chiếm 2,88%. Kết quả của chúng tôi khá phù hợp với kết quả nghiên cứu của Hoàng Thái Hòa trên 185 bệnh nhân điều trị ngoại trú đái tháo đường typ 2 tại bệnh viện đa khoa Đức Giang (2008); tỷ lệ bệnh nhân dưới 40 tuổi là 3,24%. Tại bệnh viện đa khoa Thanh Trì chúng tôi đã hồi cứu sơ bộ 500 bệnh nhân thuộc diện BHYT điều trị ngoại trú kể từ 2000 – 2003 và chỉ thấy có 2 bệnh nhân dưới 40 tuổi, chiếm tỷ lệ 0,4%. Như vậy, cùng với sự tăng nhanh tỷ lệ mắc
ĐTĐ là xu hướng tăng tỷ lệ bệnh nhân dưới 40 tuổi mắc ĐTĐ typ 2. Kết quả
chúng tôi cũng phù hợp với đánh giá của viện ĐTĐ quốc tế và hiệp hội đái tháo đường quốc tế khu vực tây thái bình dương, theo đó ,lứa tuổi mắc ĐTĐ
tup 2 tại Châu Á Thái Bình Dương thường ≥ 30 tuổi (khác với trước đây người ta chọn mốc > 40 tuổi) .
Ở bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh của bệnh nhân nam và nữ ở các độ
tuổi không có sự khác biệt rõ rệt (với ngưỡng xác suất có ý nghĩa p = 0,05). Trong cuộc sống hiện tại nguy cơ mắc bệnh (béo phì, lối sống không thích hợp,…) đều có thể xảy ra như nhau đối với nam và nữ.
4.1.2. Chỉ số sinh hóa máu, huyết áp của bệnh nhân khi bắt đầu nghiên cứu cứu
Mức glucose máu tại thời điểm chẩn đoán đều rất cao so với chuẩn phát hiện ĐTĐ (glucose máu lúc đói ≥ 7mmol/l), gấp 2 lần giá trị bình thường, trung bình là 10,02 ± 2,29 mmol/l, cá biệt có bệnh nhân lên tới 18,7mmol/l.
Điều đó khiến phải lo ngại về các biến chứng của đái tháo đường. Việc phát hiện ra bệnh đái tháo đường là quá muộn, rất có thể đã có các biến chứng đã xảy ra rồi do tình trạng tăng glucose máu kéo dài trước đây chưa được biết.
Như chúng ta đã biết insulin nội sinh có ảnh hưởng đến mức đường huyết rất mạnh, khi insulin giảm thì chỉ số đường huyết tăng, sự biến đổi chỉ số đường huyết là sớm hơn so với các chỉ số sinh hóa khác (creatinin, ASAT, ALAT, Triglycerid…)
Mặc dù tính trung bình cho tất cả bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu (bảng 3.3) thì các chỉ số về chức năng gan (ASAT,ALAT) và thận (creatinin, ure) nằm trong giới hạn bình thường nhưng đánh giá trên từng bệnh nhân (bảng 3.5) cho thấy có 2 bệnh nhân tăng ure, 14 bệnh nhân ASAT tăng cao, 21 bệnh nhân tăng ALAT và17 bệnh nhân creatinin tăng cao. Hơn nữa, có những bệnh nhân chỉ số creatinin đã lên tới 155 μmol/l, ALAT lên tới 20U/L. Qua đây có thể nói tại thời điểm chẩn đoán đã có biến chứng trên gan, thận.
Bảng 3.4 cho thấy có sự khác biệt rõ ràng tỷ lệ các chỉ số cholesterol toàn phần, triglycerid, huyết áp ở các mức độ tốt, vừa và kém (có ý nghĩa thống kê với ngưỡng xác suất p =0,05). Chỉ số triglycerid và huyết áp ở mức
độ kém chiếm một tỷ lệ cao (67,62% với triglycerid và 45,32% với chỉ số
huyết áp). Thực ra, chỉ số triglycerid có thể tăng do chế độăn uống nhiều chất béo, chế độ sinh hoạt lười vận động. Nhưng với tỷ lệ 67,62% có chỉ số
triglycerid ở mức độ xấu thì đây là điều đáng phải lưu tâm, trong bệnh sinh của đái tháo đường typ 2, khi không đủ insulin, tổng hợp mỡ sẽ giảm, ngược lại tăng thủy phân mỡ, tăng điều động mỡ từ các kho dự trữ, hậu quả sẽ tăng lipid máu. Trong gan của người bệnh ĐTĐ, do điều kiện glycogen thấp: giảm quá trình biến đổi axetylcoA vào vòng Kreb, do vậy sẽ tăng các sản phẩm chuyển hóa không đầy đủ do quá trình β – oxy hóa rối loạn . Hình ảnh phân bố chỉ số triglycerid, cholesterol toàn phần theo các mức độ tốt, vừa, kém trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của Hoàng Thái Hòa (2008) . Điều đó phần nào cho thấy hình ảnh của quá trình rối loạn chuyển hóa lipid ở người mắc bệnh ĐTĐ.
Theo khuyến cáo số 7 của Ủy ban phối hợp quốc gia Hoa Kỳ (2003) có khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ có kèm theo tăng huyết áp. ĐTĐ vừa là yếu tố
nguy cơ của tăng huyết áp vừa là tổn thương do tăng huyết áp. ĐTĐ và tăng huyết áp có liên quan mật thiết với nhau tạo thành vòng xoắn bệnh lý, yếu tố
này làm tăng nặng thêm yếu tố kia và ngược lại. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số huyết áp ở mức kém (tăng huyết áp) là 45,32%. Các chỉ số triglycerid trung bình ở mức kém song cholesterol toàn phần trung bình ở mức vừa và tốt. Tuy nhiên, kết quả đánh giá tại bảng 3.4 cho thấy có 1 tỷ lệ khá lớn bệnh nhân có chỉ số lipid ở mức kém: cholesterol toàn phần là 17,27%, mức kém triglycerid cao nhất 67,62%.
Như vậy, tại thời điểm chẩn đoán, ngoài mức glucose máu cao còn đi kèm với đó là những biến chứng trên chức năng gan, thận, huyết áp và rối loạn các thành phần lipid máu. Nhưng biểu hiện của chúng chưa thật rõ ràng qua triệu chứng lâm sàng, cùng với chỉ số BMI chủ yếu ở mức bình thường (60,43%) cho thấy khó khăn trong việc phát hiện sàng lọc bệnh. Để có thể tầm soát tốt bệnh ĐTĐ, chúng tôi nghĩ rằng cần có chương trình kiểm soát thống nhất tầm quốc gia với đầy đủ nguồn lực, điều này càng trở nên cần thiết hơn trong bối cảnh bệnh ĐTĐ ngày càng tăng, xu hướng người trẻ mắc bệnh càng nhiều, những rối loạn lipid, biến đổi huyết áp âm thầm lặng lẽ những biến chứng ngày càng nặng nề.
Đái tháo đường typ 2 là bệnh thường có diễn biến âm thầm và thực tế
nghiên cứu cũng cho thấy phần lớn bệnh nhân khi được phát hiện có biểu hiện bên ngoài bình thường, khi họ đi khám vì những căn bệnh khác. Việc phát hiện đái tháo đường rất ngẫu nhiên, chúng tôi nhận thấy chẩn đoán đái tháo
đường của Bệnh viện đa khoa Tháp Mười nói riêng và các cơ sở khám chữa bệnh nói chung là muộn so với diễn biến của bệnh. Theo một số nghiên cứu, khi có các biểu hiện rầm rộ triệu chứng để có thể phát hiện qua thăm khám lâm sàng thì đái tháo đường đã mắc từ trước 5 – 15 năm rồi .
4.1.3. Về bệnh liên quan đến đái tháo đường
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, tần suất gặp tăng huyết áp tại thời
điểm chẩn đoán lần đầu là cao nhất 45,32%, tiếp đến tê bì bàn chân bàn tay (23,02%), tần suất gặp rối loạn lipid máu là 16,55%. Kết quả khảo sát bệnh liên quan đến đái tháo đường trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi (được trình bày ở bảng 3.6) có khác so với kết quả của Trần Thị Huyền Châu (2007) tại bệnh viện Nội tiết trung ương : biến chứng tim mạch 93%. Trong đó 59 bệnh nhân rối loạn lipid máu, 22% bệnh nhân tăng huyết áp. Biến chứng thần kinh ngoại vi 10%. Điều đó có thể do bệnh viện Tháp Mười là nơi tiếp nhận bệnh nhân tuyến ban đầu nên tỷ lệ biến chứng chưa cao.
Như chúng ta đã biết, ĐTĐ có rất nhiều biến chứng, các biến chứng thường xuyên của bệnh ĐTĐ có thể gặp ở thần kinh, do lượng đường trong máu quá cao làm tổn thương các mạch máu nhỏ nuôi dây thần kinh. Bệnh nhân có thể bị tổn thương thần kinh ngoại vi, làm thay đổi cảm giác, giảm cảm giác, tê bì, yếu cơ. Biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ là cực kỳ nguy hiểm và rất thường gặp. Bệnh nhân rất dễ bị cao huyết áp, xơ cứng động mạch, nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não gây bại liệt hoặc tử vong. Theo các số liệu thống kê cho thấy 65% tỷ lệ tử vong ở bệnh ĐTĐ là do tai biến mạch máu não . Ngoài ra còn có thể gặp nhiều tai biến khác như tổn thương ở thận gây suy thận, tổn thương ở võng mạc mắt gây mù lòa, nhiễm trùng…
4.2. VỀ SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 4.2.1. Danh mục và liều lượng thuốc điều trịđái tháo đường 4.2.1. Danh mục và liều lượng thuốc điều trịđái tháo đường
Trong điều trị đái tháo đường, việc lựa chọn các thuốc cho bệnh nhân phụ thuộc rất lớn vào đặc điểm từng cá thể. Vì vậy, nếu muốn có sự dung nạp tốt nhất ở mỗi bệnh nhân, tăng hiệu quả điều trị thì đòi hỏi bệnh viện phải có danh mục thuốc đa dạng. Thực tế là bệnh viện hạng III nên danh mục thuốc
được sử dụng cho đối tượng bảo hiểm y tế (BHYT) còn hạn chế, mới có 3 hoạt chất ứng với 3 nhóm thuốc khác nhau là khó có sự lựa chọn tối ưu cho bác sĩ.
Rất cần bổ sung những thuốc nhóm sulfonylure, ức chế α-glucosidase, nhóm glitazon, benflurex để tăng hiệu quảđiều trị.
Sau ba tháng điều trị vẫn còn tổng cộng 9 bệnh nhân kiểm soát glucose máu ở mức kém, cùng với sự giảm nồng độ glucose máu ở tháng thứ hai, thứ
ba thấp dần là những yếu tố làm chúng ta phải xem xét đến liều lượng các thuốc đái tháo đường đã được sử dụng. Qua bảng 3.10, thấy rõ ràng cả hai thuốc gliclazid và metformin đều mới chỉđược dùng ở liều tương đối thấp. Đa phần các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được dùng gliclazid với liều 1 – 2 lần, hoặc metformin từ 500mg (tương ứng 1 viên 500mg) đến 1000mg (tương ứng 2 viên 500mg). Trong khi theo khuyến cáo, liều gliclazid có thể dùng tới 320mg (tức 4 viên 80mg/ngày), metformin có thể dùng tới liều 2000mg/ngày . Vậy chúng tôi cho rằng nên tăng thêm liều, nhất là những tháng thứ hai, thứ ba trởđi, bởi có lẽ liều điều trị thực tế chưa đạt mức cần thiết với một số bệnh nhân. Vì Eric T.Herfindal đã tổng kết thực tế là với đơn trị liệu, sau một tháng metformin có thể giảm glucose lúc đói 3,2mmol/l (58mg/dl) trong khi thực tế chúng ta mới chỉ giảm được 2,33 ± 0,15 mmol/ tháng thứ nhất, 0,75 ± 0,52 mmol/l tháng thứ
2 và 0,25 ± 0,2 mmol/l tháng thứ ba.
Nếu như sự tăng liều và phối hợp hai thuốc chưa hiệu quả thì có thể
phối hợp ba thuốc.
Một vấn đề khác nữa về liều lượng là thời gian bệnh nhân sau một tháng mới được quay lại khám để bác sĩ điều chỉnh lại liều có thể là quá lâu, cần rút ngắn thời gian xét nghiệm lại chỉ số glucose đểđiều chỉnh liều thuốc kịp thời hơn.
Tỷ lệ bệnh nhân dùng đơn độc thuốc giảm và phải dùng phối hợp tăng (hình 3.1) mà hiệu quả giảm glucose máu không nhiều, điều này có thể là nguy cơ đái tháo đường nặng dần lên.
4.2.2. Về lựa chọn thuốc theo thể trạng
Phác đồ metformin đơn độc thời điểm ban đầu có số bệnh nhân béo phì chiếm tỷ lệ cao nhất với 15 trên tổng số 23 bệnh nhân béo phì, tương ứng
65,22%. Ngoài ra, còn có thêm 6 bệnh nhân béo phì được sử dụng metformin trong phác đồ phối hợp với gliclazid, đưa tổng số bệnh nhân béo phì được dùng metformin lên 21 bệnh nhân, chiếm 91,30% tổng số bệnh nhân béo phì. Số bệnh nhân dùng metformin chiếm đa số như vậy phù hợp với quan điểm trước đây luôn ưu tiên metformin cho những người có thể trạng béo phì vì metformin ít gây tác dụng phụ tăng cân . Tuy nhiên, xét trên tổng số bệnh nhân được chỉ định metformin 50 đơn độc và 23 phối hợp thì quả là vẫn còn thấp so với xu hướng ngày nay là sử dụng metformin ngay từ đầu cho cả
những bệnh nhân đái tháo đường typ 2 không chỉ béo phì .
4.2.3. Về lựa chọn thuốc và nồng độ trung bình glucose máu
Theo dược thư quốc gia Việt Nam (2004), dùng metformin đơn trị liệu có thể có hiệu quả tốt đối với những bệnh nhân không đáp ứng hoặc chỉđáp ứng một phần với sulfonylure hoặc những người không còn đáp ứng với sulfonylure. Ở những người bệnh này nếu với metformin đơn trị liệu mà
đường huyết vẫn không được khống chế theo yêu cầu thì phối hợp metformin