Phác đồ metformin đơn độc thời điểm ban đầu có số bệnh nhân béo phì chiếm tỷ lệ cao nhất với 15 trên tổng số 23 bệnh nhân béo phì, tương ứng
65,22%. Ngoài ra, còn có thêm 6 bệnh nhân béo phì được sử dụng metformin trong phác đồ phối hợp với gliclazid, đưa tổng số bệnh nhân béo phì được dùng metformin lên 21 bệnh nhân, chiếm 91,30% tổng số bệnh nhân béo phì. Số bệnh nhân dùng metformin chiếm đa số như vậy phù hợp với quan điểm trước đây luôn ưu tiên metformin cho những người có thể trạng béo phì vì metformin ít gây tác dụng phụ tăng cân . Tuy nhiên, xét trên tổng số bệnh nhân được chỉ định metformin 50 đơn độc và 23 phối hợp thì quả là vẫn còn thấp so với xu hướng ngày nay là sử dụng metformin ngay từ đầu cho cả
những bệnh nhân đái tháo đường typ 2 không chỉ béo phì .
4.2.3. Về lựa chọn thuốc và nồng độ trung bình glucose máu
Theo dược thư quốc gia Việt Nam (2004), dùng metformin đơn trị liệu có thể có hiệu quả tốt đối với những bệnh nhân không đáp ứng hoặc chỉđáp ứng một phần với sulfonylure hoặc những người không còn đáp ứng với sulfonylure. Ở những người bệnh này nếu với metformin đơn trị liệu mà
đường huyết vẫn không được khống chế theo yêu cầu thì phối hợp metformin với 1 sulfonylure có thể có tác dụng hiệp đồng, vì cả hai thuốc cải thiện dung nạp glucose bằng những cơ chế khác nhau nhưng lại bổ sung cho nhau. Thực ra, mục tiêu điều trị ĐTĐ không phải chỉ có việc hạ đường huyết, tất nhiên việc kiểm soát đường huyết là quan trọng, nhưng bên cạnh đó cần phải điều chỉnh nhiều rối loạn, ngăn ngừa nhiều tổn thương/biến chứng (rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, suy giảm chức năng gan, thận; phòng ngừa các biến chứng ở võng mạc, mạch máu, thần kinh…). Chính vì thế trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi ngoài việc khảo sát và phân tích sự biến thiên glucose máu trong quá trình điều trị, chúng tôi còn khảo sát và phân tích sự biến thiên lipid máu, chỉ số huyết áp, các chỉ số đánh giá chức năng gan thận trong quá trình
4.2.4. Lựa chọn thuốc với chức năng gan thận
Qua số liệu tổng hợp tại bảng 3.11 thấy rằng:
Trong tổng số 10 bệnh nhân dùng insulin ở thời điểm bắt đầu điều trị
thì đều có ít nhất một trong bốn chỉ số creatinin, ure, ASAT, ALAT tăng cao hơn mức bình thường. Việc dùng insulin ngay khởi đầu như vậy sẽ là thích hợp để tránh ảnh hưởng đến chức năng gan thận, hạn chế mức độ nặng lên của bệnh nhân.
Việc lựa chọn thuốc uống gliclazid và metformin cũng cần quan tâm
đến chức năng gan thận của bệnh nhân. Do ảnh hưởng đến chức năng gan thận nên không thấy có bệnh nhân nào được dùng metformin đơn độc hay phối hợp khi có chỉ số creatinin và/hoặc ure tăng.
Có 14 bệnh nhân chỉ số creatinin/ure tăng trên mức bình thường được dùng gliclazid; 14 bệnh nhân tăng ASAT/ALAT dùng metformin. Điều này cần cân nhắc cẩn thận vì điều trị lâu dài có thể làm nặng mức độ suy gan, suy thận. Theo dược thư quốc gia Việt Nam, metformin không bị chuyển hóa ở
gan và không bài tiết qua mật, liên kết huyết tương mức độ không đáng kể; bài tiết ở ống thận là đường thải trừ chủ yếu. Có thể có tích lũy metformin trong trường hợp suy giảm chức năng thận. Độ thanh thải metformin qua thận giảm ở người bệnh suy thận và người cao tuổi (trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi tuổi bình quân là 62,11 ± 9,97), không dùng metformin ở người suy giảm chức năng gan; bệnh gan nặng.
4.3. VỀ TÍNH HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 4.3.1. Sự thay đổi nồng độ glucose máu 4.3.1. Sự thay đổi nồng độ glucose máu
Sau ba tháng điều trị nồng độ trung bình glucose máu đã giảm được từ
mức 10,02 ± 1,29 mmol/l ở thời điểm ban đầu xuống còn 7,0 ± 1,03 mmol/l (bảng 3.13) sau ba tháng điều trị, tức là giảm được 3,02 ± 1,26 mmol/l tương
ứng với 30,14% mức glucose máu ban đầu. Tuy nhiên, tỷ lệ giảm trên không chia đều cho mỗi tháng mà là có sự khác nhau qua từng tháng .Rõ ràng, tháng
đầu tiên nồng độ glucose máu giảm nhiều nhất, thứ ba mức độ giảm thấp đi nhiều so với tháng thứ nhất. Điều này cho thấy mức độđáp ứng của cơ thể với thuốc giảm nhanh chóng theo thời gian.
4.3.2. Mức độ kiểm soát glucose sau điều trị
Để đánh giá việc giảm glucose máu hiệu quả hay không, ngoài việc giảm nồng độ trung bình glucose máu thì việc quan trọng hơn nữa là cần đánh giá tỷ lệ
số bệnh nhân đạt được mục tiêu kiểm soát ở các mức tốt, vừa, kém. Qua đánh giá trên cho thấy tháng thứ nhất tỷ lệ giảm nồng độ glucose máu là cao nhất nhưng không có ý nghĩa với việc số bệnh nhân kiểm soát tốt chiếm tỷ lệ cao nhất.
Số liệu tại bảng 3.13 cho thấy số lượng bệnh nhân kiểm soát glucose máu đạt mức tốt và vừa tăng dần, mức kém giảm dần sau mỗi tháng điều trị. Như vậy, mặc dù đánh giá về giá trị trung bình glucose máu cho cả mẫu nghiên cứu thì mức giảm glucose máu tháng thứ hai và tháng thứ ba tổng cộng chỉ bằng 1/4 so với mức giảm glucose máu tháng thứ nhất song lại thực sự ý nghĩa trong việc làm tăng số bệnh nhân kiểm soát mức tốt (18,71%) và mức vừa (74,84%), giảm mức kém (6,47%). Việc kiểm soát glucose máu tốt dần lên mà không có xét nghiệm HbAlc, cũng cho chúng ta thấy rằng việc kiểm tra đường huyết định kỳ và tuân thủ điều trị cũng đem lại việc kiểm soát
đường huyết tốt.
So sánh giữa nồng độ trung bình và mức độ kiểm soát glucose máu cho thấy, dù tháng thứ ba chỉ giảm nồng độ trung bình glucose máu hơn tháng thứ
hai 0,17 ± 0,31 mmol/l nhưng đưa số bệnh nhân có nồng độ glucose máu trở
về mức tốt và tăng lên rất nhiều, đồng thời giảm mức kém. Như thế càng thấy tầm quan trọng trong điều trị ở những tháng sau này. Hơn nữa, sau ba tháng
điều trị mà vẫn còn 9 bệnh nhân ở mức kiểm soát kém là cần quan tâm nhằm sớm đưa nồng độ glucose máu đạt mức tối ưu để ngăn cản quá trình nặng dần lên của đái tháo đường đồng thời làm giảm các biến chứng do đái tháo đường gây ra, bởi glucose là chất kích thích tụy tiết insulin mạnh nhất. Tuy nhiên,
nếu nồng độ glucose máu cao quá lâu (> 4 giờ) sẽ làm tế bào β tụy hết nhạy cảm với kích thích của glucose – tế bào β trở nên trơ .
4.3.3. Về các chỉ số lipid máu
Tại thời điểm chẩn đoán tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số cholesterol toàn phần, triglycerid và huyết áp ở mức kém lần lượt là 17,27%, 67,62%, 45,32% (bảng 3.4), nhất là có những bệnh nhân chỉ số cholesterol toàn phần lên đến 9,6 mmol/l, triglycerid 5,3 mmol/l từ đó có thể nói khi bệnh nhân được phát hiện đái tháo đường thì đã có rối loạn lipid máu. Mặt khác trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi lại không có các chỉ số về HDL cholesterol và LDL cholesterol cũng phần nào ảnh hưởng đến kết quả đánh giá tiên lượng bệnh của bệnh nhân. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nếu xét theo giá trị trung bình của các chỉ số lipid thì sự thay đổi giữa lúc ban đầu (thời điểm T1) và sau ba tháng điều trị (thời điểm T4) là khác nhau không có ý nghĩa thống kê (bảng 3.14). Tuy nhiên, khi so sánh số bệnh nhân ở mỗi mức kiểm soát đạt được thì khác. Tổng hợp số liệu của bảng 3.4, 3.15 cho kết quả như sau: 29 81 15 5 32 55 85 49 30 24 44 60 25 9 44 110 63 24 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% T1 T4 T1 T4 T1 T4
Cholesterol Triglycerid Huyết áp
Kém Vừa Tốt
Hình 4.1 So sánh tỷ lệ mức độ kiểm soát lipid giữa T1 – T4.
Các chỉ số cholesterol toàn phần có mức tốt tăng, mức kém giảm sau quá trình điều trị. Riêng triglycrerid mức độ kém tăng, qua đây cần lưu ý điều trị phối hợp thêm các thuốc điều trị rối loạn lipid máu như nhóm fibrat để qua
đó kiểm soát cả glucose được tốt hơn và bền vững hơn vì giữa béo phì và
ĐTĐ có mối liên quan chặt chẽ nhau. Sự tăng nhanh số bệnh nhân có chỉ số
triglycerid kiểm soát mức kém – chiếm gần 80% bệnh nhân, khiến phải chú trọng hơn nữa đến chiến lược điều trị đái tháo đường, ngoài việc giảm nồng
độ glucose máu về mức tốt cần giảm kiểm soát chỉ số lipid ở mức tối ưu để đạt mức glucose máu thấp và ổn định, tránh vòng xoáy: béo phì gây ĐTĐ, rồi từ quá trình điều trịĐTĐ phải dùng đến những thuốc mà tác dụng phụ của nó là gây tăng cân như insulin, sulfonylure.
Căn cứ vào sự thay đổi các chỉ số lipid này có thể giúp lựa chọn thuốc, dùng thêm thuốc hạ lipid máu sao cho tối ưu nhất. Có thể dùng nhóm fibrat, nhóm statin đểđạt được mục tiêu kiểm soát lipid máu.
4.3.4. Về các chỉ số huyết áp
Các chỉ số huyết áp trước và sau điều trị khác nhau có ý nghĩa thống kê (có ý nghĩa thống kê với ngưỡng xác suất có ý nghĩa p = 0,05; χ2quan
sát=20,025>χ2(2)0,05=5,991) (xem bảng 3.23). Số bệnh nhân có mức độ huyết áp tốt, trung bình, kém trước và sau điều trị khác biệt rõ rệt. Các chỉ số huyết áp
ở mức tốt tăng, mức kém giảm sau quá trình điều trị.
Song song với việc kiểm soát glucose máu, kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ có ý nghĩa quan trọng trong việc cắt vòng xoắn bệnh lý, giảm được nguy cơ tai biến và tử vong .
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi bệnh nhân được sử dụng hai nhóm thuốc hạ áp: chẹn kênh Calci và ức chế men chuyển. Điều này phù hợp với khuyến cáo xử trí các bệnh lý tim mạch chủ yếu ở Việt Nam của hội tim mạch học Việt Nam (2003).
4.3.5. Về chức năng gan, thận
Căn cứ số liệu thu được tại bảng 3.5 cho thấy csac chỉ số phản ánh chức năng gan thận đều tăng sau điều trị. Khi bắt đầu nghiên cứu có 21 bệnh nhân tăng đơn độc creatinin/ure, 15 bệnh nhân tăng đơn độc ASAT/ALAT, 2 bệnh nhân tăng đồng thời creatinin/ure và ASAT/ALAT . Như vậy, so với trước
điều trị đã có ảnh hưởng đến chức năng gan thận. Điều này cho thấy có thể do tác dụng phụ của thuốc hoặc có thể do bệnh mắc kèm, hoặc biến chứng của
đái tháo đường gây ra.
Vì đái tháo đường là bệnh mạn tính phải dùng thuốc dài ngày ảnh hưởng đến chức năng gan thận nên việc đánh giá các tác dụng không mong muốn biểu hiện qua các chỉ số lâm sàng là hết sức cần thiết để điều chỉnh thuốc kịp thời.
Thực tế trong quá trình nghiên cứu chúng tôi thấy một số trường hợp do dùng thuốc đái tháo đường đã gây tăng creatinin, ure, ASAT, ALAT đã phải nhập viện tạm dừng dùng thuốc uống và điều trị bằng insulin, sau đó các chỉ số này đã nhanh chóng trở lại bình thường.
4.3.6. Tương tác thuốc và tác dụng không mong muốn
Để kiểm soát đường huyết, việc phối hợp hai thuốc hạ đường huyết là rất cần thiết. Việc phối hợp hai loại thuốc mang lại nhiều lợi ích: hai thuốc có tác dụng khác nhau sẽ bổ sung lẫn nhau; nếu biết phối hợp hợp lý sẽ tăng hiệu quả điều trị hạ glucose máu, có thể giảm bớt tác dụng phụ của từng thuốc. Mặt khác, trên bệnh nhân đái tháo đường thường mắc các một số bệnh khác như: tăng huyết áp, suy tim, rối loạn lipid máu, suy thận…, khi đó bệnh nhân phải dùng thêm một số thuốc (captopril, enalapril, digoxin…) và khi đó nguy cơ xảy ra tương tác thuốc rất cao, trong đó có nhiều tương tác nguy hiểm đến tính mạng của người bệnh. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 23 bệnh nhân gặp phải các tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng, chiếm tỷ lệ 16,56% (bảng 3.16). Trong đó, một số tương tác cần chú ý:
Insulin + ức chế men chuyển: các thuốc ức chế men chuyển có thể
làm giảm nhu cầu insulin, từ đó làm gia tăng mối nguy cơ tụt đường huyết do tăng sự nhạy cảm với insulin.
Insulin + metformin: sự phối hợp này có thể làm gia tăng tụt glucose máu, bệnh nhân dùng phác đồ phối hợp này cần phải được theo dõi triệu chứng tụt đường huyết (đau đầu, buồn ngủ, đói…).
Metformin + Nifedipin: Nifedipin có thể làm tăng nồng độ metformin trong huyết tương bằng sự gia tăng hấp thu metformin vào máu. Sự tăng mức nồng độ Metformin có thể làm tăng nguy cơ nhiễm acid lactic.
Metformin + ức chế men chuyển: các dữ liệu cho thấy rằng ức chế
men chuyển có thể làm tăng tác dụng hạ đường huyết của metformin. Các cơ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
chế chưa được biết và đôi khi triệu chứng hạ đường huyết nghiêm trọng có thể
xảy ra. Bệnh nhân nên được thông báo về các dấu hiệu và triệu chứng của hạ đường huyết.
Mặc dù tỷ lệ xảy ra tương tác có ý nghĩa lâm sàng trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi là không cao (16,56%). Tuy nhiên, số lượng thuốc trong danh mục thuốc được sử dụng tại mẫu nghiên cứu là không nhiều (chỉ có 3 thuốc điều trị ĐTĐ; 4 thuốc hạ áp); như vậy tỷ lệ tương tác trên rất đáng để
chúng ta quan tâm. Bệnh nhân điều trị ngoại trú không có điều kiện gần bác sĩ điều trị, khó khăn trong việc tiếp nhận những thông tin về tương tác thuốc, do vậy, việc kê đơn điều trị cho bệnh nhân ngoại trú cần phải hết sức lưu tâm trong việc phối hợp thuốc, nếu có xảy ra tương tác thuốc (đặc biệt là những tương tác bất lợi ở mức độ nặng) hoặc tác dụng không mong muốn thì sẽ gây nhiều phiền toái cho bệnh nhân. Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, không thấy tương tác ở mức độ nặng; tất cả các tương tác đều ở mức độ trung bình.
Các tác dụng không mong muốn biểu hiện trên lâm sàng là tương đối ít, nhiều nhất là đau bụng với 29 trường hợp (bảng 3.17). Có thể là do tỷ lệ dùng metformin không nhiều để gây ra đi ngoài, tiêu chảy. Các tác dụng phụ đa số tự
khỏi và sau một thời gian dùng thuốc thì dung nạp bình thường, chỉ có 02 bệnh nhân dùng metformin đi ngoài lâu không hết đã được bác sĩ đổi sang dùng gliclazid mới khỏi.
Cùng với kết quảđánh giá trung bình nồng độ các chỉ số chức năng gan thận sau điều trị , có thể nói những tác dụng không mong muốn biểu hiện trên lâm sàng và chức năng gan thận đều mới chỉ ở mức độ nhẹ và vừa. Điều này có thể do dùng thuốc liều dùng còn thấp nên số lượng các tác dụng không mong muốn ít hơn, mức độ nhẹ hơn.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
KẾT LUẬN .
1. Đặc điểm về bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu:
Qua khảo sát 139 bệnh nhân ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện
Đa khoa Khu Vực Tháp Mười cho thấy số bệnh nhân mắc bệnh ở thành thị
chiến tỷ lệ cao và ngày càng trẻ hóa đã có ở lứa tuổi 40. Số bệnh nhân lứa tuổi từ 55 -65 bị mắc bệnh nhiều nhất . Số bệnh nhân nữ nhiều hơn bênh nhân nam 17 người . Bệnh nhân có nồng độ gluco máu trung bình 10,02 ± 2,29 . Một số
bệnh nhân bị mắc bệnh kèm như : tăng huyết áp chiến tỷ lệ rất cao 63 BN / 139 BN , lipid máu , đục thủy tinh thể , thoái hóa võng mạc , suy thận …..
2. Tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2 được khám và điều trị ngoại trú ở bệnh viện.
Các thuốc sử dụng gồm 09 biệt dược , thuốc điều trị ĐTĐ trong mẫu nghiên cứu đã có ba thuốc gliclazid , metformin và insulin được sử dụng nhiều nhất với sáu phác đồ – ba phác đồđơn độc và ba phác đồ phối hợp . Từ tháng thứ nhất đến tháng thứ ba , phác đồđơn độc giảm dần , nhưng phác
đồ phối hợp tăng dần , đã có 09 bệnh nhân ở tháng đầu tiên phải dùng insulin .
3. Đánh giá tính hợp lý an toàn trong sử dụng thuốc.