- Phụ thuộc steroid: bệnh táiphát khi ngừng thuốcvà đáp ứng trở lại khi dùng lại thuốc Kháng steroid: khơng đáp ứng sau 2 tháng dùng liều tấn cơng
3/ Diễn biến, biến chứn g: Diễn biến thường nặng, nguy kịch sớm ngay trong vài tuần hay vài tháng đầu sau đẻ, dẫn tới tử vong do viêm phổi hay suy tim.
NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU Ở TRẺ EM
Câu 11:Trình bày được đặc điểm dịch tễ học của bệnh
1) Định nghĩa nhiễm khuẩn đường tiểu là thuật ngữ chỉ các tình trạng nhiễm khuẩn ở hệ thống tiết niệu, đặc trưng bởi
tăng số lượng vi khuẩn và bạch cầu một cách bất thường, nĩ khơng bao hàm các bệnh nhiễm trùng đường tiểu do hoạt động tình dục.
2) Dịch tễ :
2.1.) tỷ lệ mắc: là bệnh thường gặp ở trẻ em nhất là trẻ nhỏ.
- Tại Hoa Kỳ ước tính 3-5% trẻ gái và 1% trẻ trai mắc nhiễm khuẩn tiết niệu,
- ở trẻ gái tuổi trung bình khi được chẩn đốn lần đầu là 3 tuổi, ở trẻ trai phần lớn nhiễm trùng tiểu xảy ra trong năm đầu của cuộc sống,
- Ở nước ta chưa cĩ nhiều số liệu điều tra về bệnh này ở trẻ em tuy nhiên theo niên giám y tế1995 nhĩm bệnh niệu sinh dục đứng hàng thứ 6 trong các bệnh nội trú.
- Theo báo cáo của viện nhi khoa quốc gia từ năm 1980 – 1990 tại khoa thận nhiễm trùng đường tiểu đứng hàng thứ hai trong các bệnh thận tiết niệu sau bệnh viêm cầu thận cấp.
Tỷ lệ lưu hành vi khuẩn niệu khơng triệu chứng liên quan đến tuổi và giới
Tuổi Tỷ lệ mắc
Nam Nữ
Sơ sinh thiếu tháng 5- 10 % 5-10%
Sơ sinh đủ tháng 1-2,7% 0-1%
Trước tuổi đi học 0,2% 0,8%
Tuổi đi học 0,02 1,3- 2,4%
Người trưởng thành 0,5% 3,5- 5%
Tỷ lệ mắc nhiễm trùng tiết niệu theo tuổi và giới.
Tuổi Tỷ lệ mắc (nam/nữ)
< 1 tuổi 2,8 – 5,4/1
Sau1-2 năm 1/10
2.2.) nguyên nhân : vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là các vi khuẩn đường ruột,
- ở trẻ gái 75-90% của các nhiễm trùng đường tiểu là do E. coli, - sau đĩ là klebsiella và proteus.
- ở một vài báo cáo cho thấy ở trẻ trai lớn hơn một tuổi tác nhân E. coli và proteus cĩ vai trị như nhau.
- Các báo khác cho thấy trẻ trai hay mắc bệnh do các vi khuẩn Gr(+) hơn. Staphylococcus saprophyticus là tác nhân gây bệnh cho cả 2 giới.
- Nhiễm virus đặc biệt là adenovirus hầu như cũng cĩ thể xảy ra đặc bit là viêm bàng quang. - Nhiễm khuẩn đường tiểu là nguyên nhân của suy thận mãn và cao huyết áp ở người lớn sau này,
- vì vậy nếu bệnh được phát hiện sớm, điều trị kịp thời sẽ làm hạn chế nguy cơ tử vong và chi phí điều trị sau này.
2.3. ) Yếu tố nguy cơ : - Tuổi : trẻ nhỏ khả năng đề kháng kém dễ mắc bệnh.
- Giới : nữ mắc nhiều hơn nam. - Hẹp khít da bao quy đầu .
- Hậu quả của việc vệ sinh khơng đúng cách ở trẻ gái. - Rối loạn chức năng bàI xuất nước tiểu ở hệ thống tiết niệu. - Bệnh lý vít tắc đường niệu.
- Can thiệp đường niệu bằng dụng cụ.
- Rửa từ sau ra trước khi vệ sinh vùng hậu mơn sinh dục. -Trẻ bị suy dinh dưỡng nặng, bị đáI đường.
- Mặc đồ lĩt chật.
- Xâm nhập của giun kim vào đường sinh dục niệu. - Táo bĩn.
- Bất thường về giảI phẫu ( như dính mơI nhỏ ). - Bệnh lý thần kinh của bàng quang.
Câu 12: Trình bày được cơ chế bệnh sinh của bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu trẻ em
1.)Cơ chế đề kháng tự nhiên của cơ thể.
- Giải phẫu : đường tiểu cho phép nước tiểu dẫn lưu tốt, chiều dài của niệu đạo làm cản trở vi khuẩn xâm nhập. - Sinh lý : sang nhu động của hệ thống tiết niệu luơn đẩy nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang.
- Các yếu tố miễn dịch : bao gồm các đáp ứng miễn dịch tại chỗ ( các IgA bàI tiết , các đáp ứng viêm tại chỗ, bong các tế bào biểu mơ bị vi khuẩn dính vào) và đáp ứng miễn dịch hệ thống ( các glơbunin miễn dịch, bổ thể.)
- thành phần nước tiểu : thành phần nước tiểu cĩ một số yếu tố ngăn cản sự phát triển của vi khuẩn như pH và nồng độ thẩm thấu cao, thiếu gluco và chất sắt làm cản trở sự sinh trưởng của vi khuẩn, cĩ các kháng thể IgA bài tiết, glycoprotein niệu bảo vệ vi khuẩn niệu.
2.) Đường xâm nhập của vi khuẩn vào hệ thống tiết niệu :
- Đường xâm nhập chủ yếu là đường ngược dịng vi khuẩn từ ruột qua hậu mơn rồi gặp điều kiện thuận lợi xâm nhập vào đường niệu. Vì vậy ở trẻ
- Vi khuẩn ở ruột cũng cĩ thể qua đường máu, bạch huyết gây nhiễm khuẩn máu và tổn thương nhu mơ thận. Loại này thường xảy ra ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ.
3.) Mối tương tác giữa vi khuẩn và vật chủ.
- về phía người bệnh là do sự tổn thương tồn vẹn về giải phẫu và sinh lý của hệ thống tiết niệu, trước hết là sự ứ đọng nước tiểu, một số người cĩ kháng nguyên nhĩm máu bất thường dễ bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu.
- Về phía vi khuẩn, khơng phải tất cả E. coli và trực khuẩn đường ruột khác đều cĩ khả năng gây bệnh, mà chỉ cĩ những chủng cĩ độc lực cao mới cĩ khả năng gây bệnh do chúng cĩ nhung mao, cĩ khả năng gắn vào các thụ thể của các tế bào biểu mơ đường tiểu. - Các yếu tố độc lực của E. coli gồm cĩ : các kháng nguyên thân, vỏ , lơng và độc tố. Nhung mao đặc biệt là P- fimbriae, khả năng đề kháng với các yếu tố diệt khuẩn của huyết thanh và cuối cùng là khả năng dung huyết và giữ sắt.
- Nhờ các yếu tố đọc lực trên mà vi khuẩn mới cĩ khả năng gây bệnh.
Câu 13:Mơ tả được triệu chứng lâm sàng của bệnh theo lứa tuổi và theo thể bệnh
dấu hiệu lâm sàng khơng đặc hiệu và thay đổi theo vị trí tổn thương và tuổi mắc bệnh của bệnh nhân.
1/Nhiễm khuẩn đường tiểu cĩ triệu chứng :
- Viêm bàng quang hay nhiễm khuẩn đường tiểu dưới : với dấu hiệu nhiễm khuẩn nhẹ và các dấu hiệu viêm bàng quang như đái khĩ, đái rắt, đái buốt.
- Ở trẻ nhỏ biểu hiện bằng dấu hiệu khĩc khi đái.
- Viêm thận bể thận cấp hay nhiễm khuẩn đường tiểu trên :
+ dấu hiệu nhiễm khuẩn tồn thân rõ rệt : trẻ sốt cao, rét run, bộ mặt nhiễm khuẩn, nhiễm độc. - Ở trẻ dưới 2 tháng tuổi cĩ thể gặp bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết hoặc sốc nhiễm khuẩn. + dấu hiệu tại chỗ : sưng đau vùng thận, đau bụng hoặc đau vùng thắt lưng.
+ Các dấu hiệu khơng đặc hiệu : hay gặp ở trẻ nhỏ như rối loạn tiêu hố cấp đơi khi làm lạc hướng chẩn đốn.
2/Nhiễm khuẩn đường tiểu khơng triệu chứng : chỉ được phát hiện bệnh khi xét nghiệm nước tiểu hàng loạt.
- Ngồi ra về nguyên nhân người ta cịn phân biệt ra 2 thể là nhiễm khuẩn đường tiểu thứ phát và nhiễm khuẩn đường tiểu tiên phát :
- nhiễm khuẩn đường tiểu thứ phát là nhiễm khuẩn đường tiểu kết hợp với một bệnh tiết niệu hay gặp nhất là trào ngược bàng quang niệu quản gây viêm bể thận mãn tính tạo nhiều sẹo ở nhu mơ thận.
- Nhiễm khuẩn đường tiểu tiên phát là nhiễm khuẩn đường tiểu khơng kèm theo bệnh tiết niệu. Là bệnh thường gặp ở trẻ gái với bệnh lâm sàng là viêm bàng quang hay vi khuẩn niệu khơng triệu chứng.
- Thể bệnh này trong một số trường hợp là một bệnh kèm theo của một bệnh chính khác vì vậy bệnh cảnh lâm sàng bị che lấp bởi dấu hiệu lâm sàng của bệnh chính ( SDD,HCTH, các bệnh mãn tính phải nằm lâu).
Câu 14: Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đốn xác định theo các tuyến, chẩn đốn vị trí tổn thương, chẩn đốn hình ảnh trong bệnh nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở trẻ em.
1/Chẩn đốn xác định: các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng chỉ cĩ tính chất gợi ý, muốn cĩ chẩn đốn xác định nhiễm
khuẩn đường tiết niệu phải cĩ xét nghiệm nước tiểu về tế bào và vi sinh, trong đĩ cấy và định lượng vi khuẩn trong nước tiểu là quan trọng nhất và phải làm ít nhất 2 lần. mẫu xét nghiệm cần được đưa ngay đến phịng xét nghiệm vi sinh, nếu khơng phải được giữ trong tủ mát 4 độ C, nhưng khơng quá 4 giờ.
Cách đánh giá vi khuẩn niệu theo cách lấy nước tiểu.
Cách lấy nước tiểu
Số lượng khuẩn lạc/1ml nước tiểu
Khơng nhiễm khuẩn Nghi ngờ Nhiễm khuẩn Chọc dị bq trên x.mu <10 ≥10 Đặt ống thơng bq <1000 1000-10.000 ≥10.000 Nước tiểu giữa
dịng <10.000 10.000-100.000 ≥100.000 Túi nước tiểu <10.000 10.000-100.000 ≥100.000
(Phương pháp chẩn đốn này cĩ độ tin cậy cao nhưng địi hỏi phương tiện, kỹ thuật khơng thích hợp cho tuyến huyện và cộng đồng, ở các tuyến này cĩ thể sử dụng phương pháp soi tìm bạch cầu niệu sẽ được đề cập ở dưới đây.)
Bạch cầu niệu.
Phương pháp xét nghiệm Số lương bạch cầu
Cặn thơng thường ≥10BC/vi trường độ phĩng đại 400 Cặn Addis ≥10.000 BC/phút
Soi tươi ≥30 BC/ml nước tiểu tươi
Khi thực tế khĩ khăn hơn nữa cĩ thể xử dụng các kỹ thuật đơn giản hơn,tương đối cĩ giá trị như que thử tìm bạch cầu, hay soi tươi nước tiểu để tiến hành điều tra cho tất cả các bệnh nhân ở nhà trẻ, trường học
2/Chẩn đốn vị trí tổn thương : Để phân định nhiễm khuẩn đường tiểu trên và dưới cần dựa vào dấu hiệu lâm sàng và
xét nghiệm như tìm trụ bạch cầu khả năng cơ đặc nước tiểu, VSS, CTM ngoại biên, CRP, kháng thể kháng kháng nguyên vi khuẩn, sinh thiết thận.
2.1/Chẩn đốn hình ảnh trong chẩn đốn nhiễm khuẩn tiết niệu.
*chỉ định :- Viêm thận bể thận cấp.
- Vi khuẩn niệu của trẻ dưới một tuổi. - Tăng huyết áp.
- Khối u ở bụng.
- Giảm khả năng cơ đặc nước tiểu. - Nhiễm khuẩn đường tiểu táI phát.
* Lựa chọn kỹ thuật : Trước hết nên làm siêu âm bộ phận tiết niệu. Nếu cĩ bất thường sẽ cho chụp bàng quang lúc đáI để phát hiện luồng trào ngược và sau đĩ cho chụp đàI bể thận với thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch. Chẩn đốn hình ảnh rất cĩ ích để phát hiện các bệnh tiết niệu kèm theo.
Câu 15 : Trình bày được phác đồ điều trị nhiễm khuẩn đường tiểu trẻ em tại cộng đồng và bệnh viện
Xử trí và điều trị : Khi nghi ngờ nhiễm khuẩn đường tiểu cần xét nghiệm
Nước tiểu theo hồn cảnh thực tế của từng nơi Chú ý khâu lấy nước tiểu Cho chính xác.
1) nếu kết quả xét nghiệm nước tiểu dương tính ( cấy, soi cặn, que thử.) trẻ
phải nghĩ tới nhiễm khuẩn đường tiểu dưới. Trẻ cĩ thể điều trị tại nhà, với uống nhiều nước, hoặc xử dụng nước uống lợi tiểu đơng y như nước rau má mã đề, râu ngơ…kháng sinh cĩ thể cho một trong các thuốc sau :
- Co- trimoxazol : 30 – 50 mg/kg/24h chia làm hai lần (uống). - Amoxicillin : 30- 50 mg/kg/24h chia làm 3lần ( uống). - Negram : 30- 50 mg/kg/24h chia làm hai lần (uống).
Thời gian điều trị 7- 10 ngày. sau đĩ cho kiểm tra lại xét nghiệm nước tiểu (nếu là xét nghiệm vi sinh phải ngưng uống kháng sinh trong 3 ngày) nếu cĩ đáp ứng tốt thì ngừng điều trị. nếu khơng đáp ứng với điều trị, xét nghiệm cho kết quả xấu cần điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ, kiểm tra chẩn đốn hình ảnh tại bệnh viện để phát hiện bệnh tiết niệu kèm theo.
2/ nếu kết quả xét nghiệm dương tính, trẻ sốt cao, cĩ dấu hiệu viêm thận, bể thận cấp phải điều trị tại bệnh viện :
- Bù dịch bằng đường uống hoặc tiêm truyền, với số lượng gấp 1,5 nhu cầu. - Kháng sinh tồn thân :
+ nếu điều kiện kinh tế khơng cho phép kết hợp ampicillin 100mg/kg/24h chia làm 3 lần tiêm TM với gentamicin 4-6 mg/kg/24h tiêm TM ngày một lần.
+ nếu điều kiện kinh tế cho phép dùng một trong các loại kháng sinh sau : - ceftriaxon 75 mg/kg/24h chia làm hai lần (TM).
- Cefotaxim 200mg/kg/24h chia làm 4 lần (TM). - Ceftazidin 100mg/kg/24h chia làm 4 lần (TM).
Thời gian điều trị kéo dàI 10 -14 ngày đối với thể khơng biến chứng và 4 -6 tuần với thể cĩ biến chứng.
Điều trị ngoại khoa với viêm thận, bể thận kèm theo bệnh tiết niệu ( sỏi, dị dạng tiết niệu, trào ngược bàng quang niệu quản…) được tiến hành sau khi điều trị nội khoa.
3/ Vi khuẩn niệu khơng cĩ triệu chứng : cần xét nghiệm vi khuẩn nhiều lần và phát hiện các bệnh tiết niệu kèm theo.
Hiện nay với những trường hợp như thế này khơng nên điều trị kháng sinh nhưng nếu vi khuẩn niệu ≥100.000/ml phải được theo dõi định kỳ 2-3 tháng/lần cho đến khi hết vi khuẩn niệu, trong thời gian này cĩ thể kết hợp điều trị lợi niệu đơng y.
Câu 16: Mơ tả được cách theo dõi bệnh nhân trong điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu và truyền thơng giáo dục sức khoẻ để phịng bệnh tại nhà và bệnh viện
- THEO DÕI VÀ DỰ PHỊNG Một số trường hợp nhiễm khuẩn đường tiểu sau đợt điều trị đầu tiên sẽ táiphát vì vậy
người ta khuyên nên dùng kháng sinh liều thấp dàI ngày để dự phịng tái phát cho các trường hợp nguy cơ : Nitrofurantoin 1mg/kg/24h hay pivmecillinam 3-5mg/kg/24h. Niệu trình này kéo dàI 4-6 tuần hay hơn. Sau đợt điều trị cần xét nghiệm lại nước tiểu.
- Truyền thơng giáo dục sức khoẻ cho người dân thấy mối nguy hiểm tiềm tàng
Của bệnh và phịng bệnh cho trẻ bằng cách vệ sinh đúng cách, điều trị triệt để giun kim cho trẻ, đặc biệt là trẻ gái. Sớm phát hiện và xử lý hẹp khít bao quy đầu cho trẻ trai, xét nghiệm nước tiểu, phát hiện bệnh cho trẻ SDD, trẻ cĩ can thiệp đường niệu, trẻ bị bệnh mãn tính phảI nằm lâu trong bệnh viện, hạn chế tối đa việc đặt xơng niệu quản.