- Phụ thuộc steroid: bệnh táiphát khi ngừng thuốcvà đáp ứng trở lại khi dùng lại thuốc Kháng steroid: khơng đáp ứng sau 2 tháng dùng liều tấn cơng
2 /Suy tim phả i:
* Dấu hiệu cơ năng và tồn thể : Trái với suy tim trái, suy tim phải nghèo dấu hiệu cơ năng : - Đau vùng gan : Bệnh
nhân cĩ cảm giác nặng, đau căng hay co thắt, đau tăng lên khi gắng sức, buộc bệnh nhân phải nghỉ việc, khi nghỉ ngơi sẽ mất đi.
- Thường đau vùng thượng vị, lan xuống bụng hay lên xương ức, ra sau lưng lên vai, trước đĩ bệnh nhân cĩ khĩ thở, tim đập nhanh, bụng hơi chướng, cĩ khi nơn do bao Glisson căng ra do gan to nhanh, đột ngột, đau cĩ khi xảy ra tự nhiên, thường sau ăn quá no, sau cơn nhịp nhanh.
- Tím : Thường xuất hiện chậm do giảm độ bão hồ oxy quá nhiều, ở các mạch máu ngoại vi gây tím mơi, niêm mạc, đầu chi...
- Khĩ thở : Một số bệnh tim làm giảm lưu lượng tuần hồn nhiều như hẹp động mạch phổi, u nhĩ phải, gây thiếu máu trung tâm hơ hấp, và giảm vận chuyển oxy gây khĩ thở đột ngột, từng cơn là do bệnh chính gây nên.
* Dấu hiệu tim mạch : ngồi dấu hiệu của bệnh chính, cĩ một số dấu hiệu suy tim phải cĩ giá trị :
- Dấu hiệu lâm sàng:
+ Nhịp nhanh đều, khác với loạn nhịp trong suy tim trái.
+ Đập nhanh vùng thượng vị(dấu hiệu Harzer) do phì đại và dãn nhiều thất phải, dấu hiệu này cĩ thể sớm ở giai đoạn đầu của tâm phế mãn,
+ Tiếng ngựa phi : Tiền tâm thu hoặc đầu tâm trương, thường nghe ở vùng hạ vị, cĩ khi chỉ nghe khi bệnh nhân gắng sức. + Thổi tâm thu : ở vùng mũi ức do hở van ba lá cơ năng, tiếng thổi này mạnh lên lúc bệnh nhân hít vào sâu ( dấu hiệu Carvalho) cĩ lúc nghe được tiếng thổi tâm trương do hở van động mạch phổi cơ năng, nhưng rất hiếm gặp.
- Dấu hiệu XQ :
+ Dãn và phì đại nhĩ phải thất phải do bệnh chính gây nên.
+ Do vị trí của thất phải nên khĩ làm thay đổi bĩng tim, trong trường hợp suy tim nhẹ và vừa bĩng tim vẫn bình thường, khi suy tim nặng mới thấy thất phải to và dày, nhĩ phải to.
+ Động mạch phổi dãn và đập mạnh, trong trường hợp tăng áp phổi hay cĩ shunt trái phải.
- Siêu âm : + Thất phải dãn to, trong nhiều trường hợp cĩ thể thấy dấu hiệu của tăng áp lực động mạch phổi. - Thơng tim : áp lực cuối tâm trương của thất phải tăng trên 12mm Hg, áp lực động mạch phổi tăng.
* Dấu hiệu ngoại biên của suy tim phải :
- Gan to và đau, đái ít, phù là những dấu hiệu quan trọngnhất trong suy tim phải, do tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi trên 22cm H2O.
- Gan tim : Sờ mỗi lần tim đập gan sẽ dãn ra, cĩ lúc nhìn cũng thấy.
- Tĩnh mạch cổ nổi lúc bệnh nhân nằm tư thế nửa ngồi, tĩnh mạch đập nếu cĩ hở van ba lá.
- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ : ấn vùng gan khi các cơ bụng mềm, người bình thường bỏ tay, khơng thấy tĩnh mạch nổi, cịn ở người bình thường tĩnh mạch cổ nổi kéo dài nếu ta ấn liên tục. Phản hồi gan tĩnh mạch cổ giúp ta phân biệt với các trường gan to khác.
- Chức năng gan rối loạn nhưng nhẹ và liên tục : Tăng bilirubine máu, giảm tỷ lệ prothrobine, khi phản hồi gan tĩnh mạch cổ càng to thì các rối loạn này càng trầm trọng, chỉ cĩ khoảng 20% bị vàng da.
- Phù ngoại vi : là dấu hiệu cơ bản, áp lực tĩnh mạch trên 25mmH2O thì xuất hiện phù, phù nhẹ phải cân bệnh nhân hàng ngày mới phát hiện được.
- Phù cĩ tính chất cân đối ở mơng, chân nếu bệnh nhân nằm nhiều,
- phù trắng mềm, ấn lõm, lâu ngày thành phù đỏ cứng, do tổ chức liên kết ở da phát triển, cĩ thể đau khi kèm theo bội nhiễm, cĩ lúc do viêm tắc tĩnh mạch, nếu áp lực tĩnh cửa tăng nhiều dẫn đến cổ chướng, cĩ thể kèm theo phù các phủ tạng khác.
- Rối loạn chức năng thận , đái ít : Đây là dấu quan trọng trong suy tim phải, tỷ trọng nước tiểu tăng. 5. Giai đoạn suy tim :
Triệu chứng GĐI GĐII GĐII GĐIV
khĩ thở, phù khi gắng sức khi gắng sức nhẹ, suy tim trai(-) suy tim phải(±) cả lúc nghỉ, phù cĩ hồi phục. Liên tục phù to tồn thân khơng hồi phục. chĩng mặt (±) (+) cả lúc nghỉ liên tục Tim to (±) một thất trái hoặc phải to tồn bộ to tồn bộ Gan to và đau (-) trái khơng to
phải to và đau
to và đau Rắn ít đau cĩ khi xơ hố Mạch nhanh gắng sức nhiều gắng sức nhẹ cả lúc nghỉ loạn nhịp Giảm khả năng
lao động
(±) giảm với việc nhẹ
giảm nặng tàn phế ỉ đọng tuần hồn
thận
(-) Tim trái(-) Tim phải(±)
(+) (++)
áp lực tĩnh mạch (-) T(-)P(+) (++) (+++)
tuần hồn
Câu 6: Nêu được bốn nguyên tắc điều trị suy tim.
1)nghỉ ngơi và chăm sĩc 2) ăn, uống
3) trợ tim, lợi tiểu, bù K+
4) điều trị nguyên nhân. * Nghỉ ngơi và chăm sĩc : + Nằm tư thế Fowller. + Nếu khĩ thở cho thở oxy.
+ Nếu bệnh nhân vật vã kích thích cho an thần, chú ý nếu bệnh nhân bị tâm phế mãn, rối loạn nhịp khơng chthuốc tác động trên trung tâm hơ hấp.
+ Phịng thống mát với nhiệt độ thích hợp. + Nới bớt quần áo, mũ.
+ Giám sát phù bằng cách theo dõi nước tiểu, cân nặng, đo vịng bụng. + Nếu bệnh nhân nằm lâu cần xoa bĩp, vận động nhẹ hai chi dưới.
* Ăn uống : ăn nhạt tương đối khi phù ít, ăn nhạt tuyệt đối khi phù nhiều, ăn nhiều năng lượng, chia nhỏ bữa ăn, ăn thức ăn lỏng dễ tiêu, ăn nhiều hoa quả giàu K+ uống nước hạn chế trong thời gian phù nhiều.
* Thuốc : - thuốc trợ tim : phổ biến nhất là digoxin, cĩ hai cách dùng. (1) liều cố định : chỉ định cho các bệnh nhân đã dùng digoxin nhưng gián đoạn, các bệnh nhân suy tim vừa và nhẹ :
+ trẻ <2 tuổi: 0,015-0,02mg/kg/ngày. +trẻ >2 tuổi : 0,01-0,015mg/kg/ngày.
Cho 5 ngày, nghỉ 2 ngày cho tới khi gan co nhỏ và mạch trở về bình thường. (2) Liều thấm cơ tim và liều duy trì :
+ Tấn cơng : Trẻ dưới 2 tuổi : 0,06-0,08mg/kg/ngày. Trẻ trên 2tuổi : 0,03-0,06mg/kg/ngày.
- Liều này chỉ dung cho ngày đầu tiên với cách dùng như sau : lần thứ nhất uống 1/2 tổng liều,
- liều thứ hai và thứ ba uống 1/4 tổng liều, mỗi liều uống cách nhau 8 tiếng và phải theo dõi mạch hàng giờ,
- nếu mạch giảm thì ngưng thuốc trong 12 giờ sau đĩ chuyển sang liều duy trì bằng 1/4 – 1/5 liều tấn cơng, uống cho đến khi ổn định thì dừng.
- Nếu thuốc dùng đường tiêm thì chỉ cho bằng 2/3 liều uống.
- Thuốc lợi tiểu : + hypothiazid : liều 2-4mg/kg/ngày uống cho đến khi giảm triệu chứng.
- Cĩ tác dụng lợi tiểu vừa phải và kéo dài, dùng cho các trường hợp suy tim mãn, thuốc gây đào thải nhiều K+ lên phải cho uống kèm K+
+ Furosemide : là loại lợi tiểu mạnh, tác dụng nhanh, dùng trong suy tim cấp, OAP. Liều trung bình 0,5mg/kg/lần. cĩ thể tiêm nhắc lại 5 lần nếu khơng hiệu quả, uống cĩ tác dụng sau 20-30 phút, hết tác dụng sau 2 giờ. Tiêm cĩ tác dụng sau 5 phút hết tác dụng sau 4 giờ.
+ Kali : do dùng lợi tiểu, prednisolon, digoxin nên cần bổ xung K+ : siro KCl 10% uống 10ml-20ml/kg/ngày. - Điều trị hỗ trợ khác : thăng bằng toan kiềm, hỗ trợ hơ hấp khi cần thiết.
- Điều trị nguyên nhân gây suy tim.
Câu 7: Trình bày một số biện pháp phịng ngừa suy tim
Phịng bệnh : Giải quyết sớm nguyên nhân gây suy tim :
quản lý và phẫu thuật sớm các bệnh tim bẩm sinh, phịng thấp,
Điều trị sớm các yếu tố thuận lợi gây suy tim, trong điều trị bệnh nhân cần truyền dịch nhiều như sốt xuất huyết chú ý biến chứng suy tim giai đoạn hồi phục của bệnh.
ĐẠI CƯƠNG VỀ TIM BẨM SINH
Câu 8: liệt kê được cách phân loại của các bệnh tim bẩm sinh. 1/Tim bẩm sinh cĩ shunt trái- phải, các bệnh thường gặp :
- Thơng liên nhĩ
Thơng liên nhĩ cao gồm thể vách xoang( ít gặp) và lỗ thứ phát(hay gặp).
Thơng liên nhĩ thấp ( lỗ nguyên phát) - Thơng liên thất :
Thơng liên thất cao : phần phễu, phần màng, phần vách. Thơng liên thất thấp : phần cơ.
- Cịn ống động mạch. - Dị chủ phổi.
- Vỡ túi phình Valsava của động mạch chủ vào tâm thất phải. - Ống nhĩ thất chung.
2/Tim bẩm sinh cĩ shunt phải- trái
2.1/Nhĩm shunt phải trái ít máu lên phổi :
- Tứ chứng Fallot. - Tam chứng Fallot. - Ngũ chứng Fallot.
- Teo valve động mạch phổi. - Teo valve ba lá.
- Sa valve ba lá.
- Động mạch chủ và động phổi đều ra từ tâm thất phải.
- Chuyển gốc động mạch. - Thân chung động mạch. - Bệnh một tâm thất.
- Động mạch chủ và động mạch phổi đều ra từ tâm thất trái.
- Hội chứng Taussig-Bing( thơng liên thất, động mạch chủ xuất phát từ tâm thất phải, động mạch phổi cưỡi ngựa lên vách liên thất.)
3/Loại khơng cĩ luồng máu thơng
- Tăng áp động mạch phổi nguyên phát. - Hẹp động mạch phổi đơn thuần. + Hẹp valve động mạch phổi. + Hẹp phễu động mạch phổi. - Hẹp động mạch chủ: + Hẹp valve động mạch chủ. + Hẹp eo động mạch chủ.
Câu 9: Nêu được đặc điểm của bệnh tim bẩm sinh cĩ luồng thơng trái - phải. -Tim bẩm sinh cĩ luồng máu thơng từ trái sang phải.
1/BSinh lý bệnh : do các dị tật ở vách tim hay động mạch do đĩ cĩ các luồng máu thơng từ trái sang hay động mạch chủ
sang phổi vì vậy khơng gây tím da niêm mạc, nhưng ở giai đoạn sau, khi áp lực máu bên phải cao hơn trái, ở động mạch phổi cao hơn động mạch chủ gây hiện tượng đảo chiều tím tái xuất hiện.
2/Triệu chứng :
a) cơ năng :chậm phát triển thể lực, viêm hơ hấp sớm, kéo dài, tái phát, giai đoạn muộn cĩ tím thường xuyên, hay vã mồhơi. hơi.