- Phụ thuộc steroid: bệnh táiphát khi ngừng thuốcvà đáp ứng trở lại khi dùng lại thuốc Kháng steroid: khơng đáp ứng sau 2 tháng dùng liều tấn cơng
2/Tổn thương tại các phủ tạng khá c: Tất cả các phủ tạng đều cĩ thể bị tổn thương, tổn thương ở các phủ tạng rất giống nhau :
- Giai đoạn đầu các phủ tạng tăng thể tích do ứ máu, cĩ thể phù, giai đoạn sau cĩ sự tăng sản của các tổ chức liên kết, cĩ thể tiến triển đến xơ hố và cĩ thể teo lại.
* Phổi : Phổi chỉ tổn thương khi suy tim trái, khơng xẹp phổi, mật độ khá chắc, khi suy tim kéo dài phổi cĩ màu nâu và
cứng, cĩ thể bị phù.
- Phù cĩ thể tồn thể hay khu trú, cĩ thể ứ máu, nhồi máu động mạch phổi cũng cĩ thể gặp, khi đĩ nĩ làm tình trạng suy tim thêm trầm trọng,
- Niêm mạc phế quản màu đỏ tím, các tĩnh mạch dãn, tiết dịch.
- Các mao mạch dãn vào lịng phế nang, vách và lịng phế nang chứa nhiều hồng cầu, phế nang phù, nếu suy tim trái kéo dài vách phế nang tăng sản, đặc biệt là tổ chức liên kết.
- Các động mạch phổi cĩ thể bình thường hoặc dãn gây tăng áp lực động mạch phổi.
*Gan : Chỉ bị ảnh hưởng trong suy tim phải hay suy tim tồn bộ,
- Gan thay đổi tuỳ theo giai đoạn trong suy tim : giai đoạn đầu gan to, mật độ bình thường, màu sắc đỏ tím mặt nhẵn, sau đĩ gan chắc, cắt ngang cĩ dạng gan hạt cau, giữa đỏ sẫm, xung quanh phớt vàng, hiếm khi suy tim kéo dài gây xơ gan. - Vi thể các tĩnh mạch thuỳ trung tâm giãn, giãn cả các mao mạch, tế bào gan teo lại chứa mỡ và sắc tố, cĩ chỗ tế bào ở giữa bị phá huỷ các tế bào xung quanh bị thối hố mỡ, sau nữa tăng sinh tổ chức liên kết, các tế bào xơ non quá sản.
* Lách : Lách rất ít bị ảnh hưởng và chỉ ở trong suy tim phải và suy tim tồn bộ, nĩ cĩ thể hơi to, màu tím, ứ máu, dưới
kính hiển vi thấy các tĩnh mạch xoang dãn, cĩ lúc thấy các ổ nhồi máu, nếu suy tim kéo dài lách sẽ bé lại do tăng sinh tổ chức liên kết.
* Thận : Trong suy tim phải và suy tim tồn bộ, giai đoạn đầu thận to mật độ chắc, cứng, mặt nhẵn màu huyết dụ. Vi thể
thấy các tĩnh mạch và mao mạch dãn, các tế bào ống thận bị thay đổi, dãn và thối hố mỡ, giai đoạn cuối tăng sinh tổ chức xơ và tế bào ống thận teo lại.
* Chỉ thấy thay đổi trong suy tim phải và suy tim tồn bộ, thấy tình trạng ứ máu não và phù não.
* Các khoang màng : Bao màng tim thường cĩ nước vàng chanh, trong suy tim trái và suy tim tồn bộ cũng cĩ dịch với
rivalta(-). Cổ chướng gặp trong suy tim phải và suy tim tồn bộ.
3/ Bệnh sinh : Chức năng huyết động của tim biểu hiện bằng chỉ số tim : lưu lượng tim tính bằng ml/phút/m2. Chức năng
này phụ thuộc vào bốn yếu tố :
* Tiền tải : là sự kéo dài của các sợi cơ tim trong kỳ tâm trương, phụ thuộc vào khối lượng máu dồn về thất, biểu hiện
bằng thể tích máu hay áp lực trong thất ở cuối thì tâm trương.
* Hậu tải : Là sức cản mà các sợi cơ tim phải thắng trong quá trình co bĩp tống máu, quan trọng nhất là sức cản ngoại vi.
* Sức co bĩp của sợi cơ tim ( khi tăng sẽ làm tăng thể tích tâm thu) sức co bĩp của sợi cơ tim chịu ảnh hưởng của sợi
thần kinh giao cảm và lượng cathecolamine trong máu.
* nhịp tim đập trong một phút.
Suy tim xảy ra khi cĩ các rối loạn các yếu tố trên, làm sức co bĩp của sợi cơ tim suy yếu, hay cĩ rối loạn chuyển hố trong tế bào cơ tim.
- Suy tim làm sức co bĩp của cơ tim khơng cĩ hiệu lực do quá mệt mỏi.
-Dựa trên nhận định : sự tiêu thụ của cơ tim tăng lên mà cơng lại giảm, cĩ sự dãn cúa các sợi cơ tim. Các hợp chất hố học trong suy tim thay đổi giảm creatin và giảm phần hồ tan của acide phospho-creatin, giảm kali và giảm acide adenphosphorique, tất cả các chất đĩ là nguồn năng lượng để co cơ, sự giảm các chất đĩ là bằng chứng mệt mỏi của cơ tim.
Câu 6: Chẩn đốn được các thể lâm sàng của suy tim phải, suy tim trái và suy tim tồn bộ. 1. Suy tim trái : Suy tim trái cĩ hai đặc điểm :
- Về huyết động tăng áp lực mao quản thứ phát, hoặc tăng áp lực tâm trương thất trái.
- Về lâm sàng là phổi của tim, thể hiện một bệnh thật sự tiến triển từ từ, bị ngát quãng hay hồi phục nĩ liên quan chặt chẽ đến mao quản.
+ Khĩ thở khi gắng sức : đây là dấu hiệu sớm nhất trong hầu hết các trường hợp, bắt đầu chỉ xuất hiện khi gắng sức, sau đĩ dần làm cản trở các động tác thơng thường trong đời sống, về sau khĩ thở cả khi nghỉ ngơi, thể hiện bằng nhịp thở nhanh phải hơ hấp gắng sức,
+ Khĩ thở thường xuyên.
+ Những cơn khĩ thở mang tính chất của cơn hen tim hay phù phổi. Thường các cơn này xuất hiện ban đêm, trong những giờ đầu sau khi đi ngủ, hoặc khơng cĩ tiền tiệu gì cả, , hoặc là ho, bĩng đè, những cơn này nếu được điều trị kịp thời cĩ thể qua được.
+ Hen tim : giống y hệt như hen phế quản về mọi mặt.
+ Phù phổi : thể hiện những cơn phù phổi cấp hết sức nguy kịch, thường xảy ra vào ban đêm bệnh nhân cĩ cảm giác lợm giọng, ngứa cổ và sau đĩ khĩ thở, tim đập nhanh, hốt hoảng, nghe phổi cĩ những rale ẩm từ dưới lên,
- XQ thấy hình ảnh rốn và hai đáy phổi đậm, gĩc sườn hồnh cĩ nước, phù phổi là do áp lực trong mao quản tăng lên, xuất tiết huyết tương vào phế nang.
+ Thở kiểu Cheyne-stockes. + ho từng cơn.
+ Khạc máu.
+ Tím khi khĩ thở thành cơn và kéo dài.
* Các dấu hiệu tim mạch : - Lâm sàng :
+ áp lực động mạch : áp lực tâm thu hơi thấp trước khi xuất hiện suy tim, áp lực tâm trương tăng kín đáo gây tình trạng huyết áp hơi kẹp.
- Tình trạng này tiếp diễn trong một thời gian dài.
+ Nhịp nhanh : cĩ thể đều hay loạn nhịp, Nhịp nhanh ban đầu được coi như cơ chế bù trừ, nếu nhịp nhanh quá dài, nĩ gây suy tim do rút ngắn thời kỳ tâm trương.
- Tuy vậy suy tim trái cĩ thể xảy ra do nhịp chậm bởi block nhĩ thất.
+ Phì đại : Chỉ thấy trong suy tim trái, mỏm tim xoay và hạ thấp ở liên sườn 5 và 6, mĩm tim nhơ lên và khoang liên sườn rộng ra.
+ Tiếng ngựa phi : nghe ở vùng mỏm và vùng giữa tim, - Trừ trường hợp suy tim trái trong hẹp van hai lá.
- Tiếng ngựa phi cĩ thể là tiền tâm thu, lưu ý phân biệt với T1 tách đơi.
- Cịn tiếng ngựa phi đầu tâm trương là dấu hiệu chắc chắn của suy tim, nhưng cũng lưu ý phân biệt với tiếng T3. + T2 mạnh : T2 ở ổ van động mạch phổi mạnh là dấu hiệu tăng áp lực động mạch phổi.
+ Tiếng thổi tâm thu ở mỏm thường gặp là do hở van hai lá cơ năng, cịn hở hai lá mắc phải thì tiếng thổi mạnh.
+ Mạch cách : Mạch đều nhưng cái mạnh, cái yếu, thường phối hợp với áp lực tâm thu nhát cao, nhát thấp, tiếng tim lúc mạnh lúc nhẹ,
- ECG cho hình ảnh sĩng lúc cao lúc thấp.
- XQ : Hình ảnh thường phụ thuộc vào nguyên nhân gây suy tim.
- ECG : Biểu hiện dày thất trái và nhĩ trái, các dấu hiệu rối loạn dẫn truyền và rối loạn nhịp là các dấu hiệu quý giúp ta xác định tổn thương cơ tim.
- SA : Thường thấy kích thước các buồng tim trái dãn to, ngồi ra cịn giúp ta biết được sự co bĩp của các vách tim, cũng như đánh giá được chính xác chức năng của tâm thất trái- Trong một vài trường hợp cịn giúp ta khẳng định được một số nguyên nhânđẫ gây suy tim trái như các tổn thương của van, bệnh lý cơ tim...
* Các dấu hiệu hơ hấp : - Dấu hiệu dãn phế nang : phổi trong, rì rào phế nang giảm.
- Tràn dịch màng phổi : thường ở một bên, cĩ thể điển hình hoặc kín đáo, dịch thấm, Rivanta (-) cĩ tế bào nội mạc, dịch mất đi khi suy tim đỡ, nếu là nhồi máu dưới màng phổi dịch cĩ máu hoặc vàng chanh, Rivanta (+) cĩ tế bào đa nhân. - Dung tích sống : giảm nhất là khả năng hơ hấp tối đa. Càng suy tim càng giảm.
* Dấu hiệu huyết động : Thời gian tuần hồn cánh tay lưỡi tăng tới 20 giây ( bình thường 16 giây) áp lực tĩnh mạch ngoại vi bình thường, áp lực động mạch phổi tăng song song với tăng áp lực mao mạch, chỉ số tim giảm dưới 2,5lít/phút/m2. Độ bão hồ oxy ở máu động mạch ngoại vi binhg thường, và chỉ giảm ở giai đoạn muộn sau khi khĩ thở.
* Tiến triển : Sự bắt đầu của suy tim trái cĩ thể từ từ, rõ lên khi gắng sức hoặc cĩ thể dữ dội do một cơn khĩ thở, một sự
quá sức về tinh thần, thể lực, nhiễm trùng phổi, cơn nhịp nhanh hay loạn nhịp là các yếu tố gây nên phù phổi hay cơn hen tim, sự tiến triển phụ thuộc chế độ ăn, điều trị mơi trường xã hội, các bệnh kèm theo, khả năng điều trị ngoại khoa của bệnh chính, các dấu hiệu của suy tim cĩ thể khỏi hẳn, cịn nếu bệnh chính càng nặng, khĩ điều trị thì các đợt suy tim tái phát thường là vài tháng, dài nhất là 5 năm sẽ dẫn tới suy tim tồn bộ.