Bảng 2.3: Chi phí KCB đa tuyến ngoại tỉnh tại Hà Tĩnh giai đoạn 2009 -2012 2012
Hàng năm chi phí đa tuyến đi ngoại tỉnh tương đối lớn, bình quân chiếm tỷ lệ qua các năm 2009 là 39,5 %, năm 2010 là 30 %, năm 2011 và 2012 là 28 % so với quỹ KCB BHYT. Năm 2011, có 80.083 lượt KCB đa tuyến ngoại tỉnh, với chi phí 100,4 tỷ đồng, trong đó số bệnh nhân KCB trái tuyến, vượt tuyến 58.158 lượt, với chi phí 22,7 tỷ đồng; Năm 2012, có 83.961 lượt KCB đa tuyến ngoại tỉnh, với chi phí 121,5 tỷ đồng, trong đó số bệnh nhân KCB trái tuyến, vượt tuyến 60.288 lượt, với chi phí 19 tỷ đồng.
Về việc chuyển đổi phương thức thanh toán theo định suất :
Việc áp dụng phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo định suất
trên địa bàn tỉnh được thực hiện theo đúng lộ trình đề ra.
Năm 2010, thực hiện phương thức thanh toán theo định suất tại 01 cơ sở KCB là Bệnh viện đa khoa huyện, 26 cơ sở KCB BHYT còn lại thực hiện phương thức thanh toán theo phí dịch vụ.
Năm 2011, triển khai phương thức thanh toán theo định suất tại 07 đơn vị là các BVĐK tuyến huyện, chiếm tỷ lệ 30% các cơ sở KCB BHYT ban đầu.
Năm 2012, triển khai phương thức thanh toán theo định suất tại 9 đơn vị là các BVĐK tuyến huyện, chiếm tỷ lệ 42,8% các cơ sở KCB BHYT ban đầu.
Các cơ sở khám chữa bệnh áp dụng phương thức thanh toán theo định suất đã chủ động trong việc quản lý và sử dụng quỹ; cân nhắc trong việc chỉ định điều trị, giảm các chi phí không cần thiết nhưng không ảnh hưởng đến kết quả điều trị; chủ động cung cấp đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế và các dịch vụ kỹ thuật để phục vụ người bệnh được tốt hơn, giảm chuyển bệnh nhân lên tuyến trên điều trị khi chưa thật cần thiết, chưa vượt quá khả năng chuyên môn.
Năm 2011 và năm 2012, các đơn vị áp dụng phương thức thanh toán theo định suất đều cân đối và có kết dư quỹ định suất, quyền lợi người có thẻ BHYT khi đến KCB đều được đảm bảo.
2.2.4.6. Việc đầu tư phát triển công nghệ và hiện đại hóa trong quản lý BHYT: Để nâng cao hiệu quả quản lý và đáp ứng sự hài lòng người bệnh, cơ quan BHXH, các cơ sở KCB BHYT, các cơ quan quản lý đối tượng v.v…đã từng bước đầu tư phát triển công nghệ hiện đại trong quản lý BHYT.
2.3. Thực hiện chức năng quản lý Nhà nước: thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm, bảo đảm ngân sách hỗ trợ tham gia BHYT:
2.3.1. Thuận lợi:
Thực hiện chức năng quản lý nhà nước nói chung và nhất là đối với công tác thanh tra, phát hiện và xử lý vi phạm đảm bảo ngân sách hỗ trợ tham gia bảo hiểm y tế từ sau khi Luật BHYT có hiệu lực thi hành có nhiều thuận lợi :
+ Việc triển khai thực hiện chính sách pháp luật về BHYT trên địa bàn Hà Tĩnh đã nhận được sự lãnh đạo, chỉ đạo thường xuyên của Cấp uỷ đảng, chính quyền địa phương các cấp; sự phối hợp của các Sở, ban, ngành, các tổ chức chính trị xã hội ... Trong đó công tác thanh tra, kiểm tra và giải quyết đơn thư khiếu nại tố cáo về lĩnh vực BHYT luôn được chú trọng.
+ Hàng năm, Sở Y tế đã phối hợp với BHXH tỉnh thành lập đoàn kiểm tra liên ngành để kiểm tra việc thực hiện chế độ, chính sách KCB BHYT, qua kiểm tra đã phát hiện và xử lý kịp thời những vấn đề còn tồn tại, bất cập, vướng mắc trong quá trình tổ chức thực hiện KCB BHYT.
+ Năm 2010, Thanh tra tỉnh đã tiến hành thanh tra toàn diện tại cơ quan BHXH và các cơ sở KCB trong tỉnh.
+ Năm 2011, liên ngành Y tế, BHXH thành lập đoàn kiểm tra tại 10 cơ sở KCB trong tỉnh.
+ Năm 2012, liên ngành Y tế, BHXH thành lập đoàn kiểm tra tại 05 cơ sở KCB trong tỉnh.
+ Nghị định số 92/2011/NĐ-CP ngày 17/10/2011 của Chính phủ đã tạo điều kiện thuận lợi cho cơ quan BHXH kiến nghị các cơ quan có thẩm quyền xử lý vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT. Đây cũng là một trong những yếu tố tích cực trong việc giảm thiểu các lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.
2.3.2. Bên cạnh những thuận lợi nêu trên, từ thực tiễn hoạt động ở trên địa bàn Hà Tĩnh cũng gặp một số khó khăn, vướng mắc :
+ Bộ máy công tác kiểm tra của ngành BHXH chưa đáp ứng được yêu cầu của việc kiểm tra thực hiện chính sách pháp luật về BHYT vì đối với tổ chức BHXH chỉ mới có quy định về chức năng, nhiệm vụ kiểm tra mà chưa có quy định về tổ chức bộ máy thanh tra chuyên ngành, vì vậy việc triển khai công tác kiểm tra thực hiện chính sách pháp luật về BHYT đều còn phụ thuộc vào sự phối hợp với ngành Y tế nên bị động, hiệu quả chưa cao.
+ Chưa có chính sách ưu đãi hợp lý để thu hút đội ngũ Bác sỹ, Dược sỹ về làm công tác BHYT nói chung và kiểm tra BHYT nói riêng.
+ Các văn bản luật, hướng dẫn thực hiện luật chưa có quy định cụ thể việc giao thẩm quyền xử lý vi phạm pháp luật về BHYT cho tổ chức BHXH (trong lúc đó tổ chức BHXH là chủ thể được giao quản lý quỹ và triển khai, thực hiện KCB BHYT).
+ Chế tài xử lý vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHYT theo quy định tại Nghị định 92/NĐ-CP chưa đủ mạnh để răn đe những tổ chức, cá nhân vi phạm.
2.4. Tổ chức giám định, kiểm tra chi phí KCB BHYT :
Tại các Bệnh viện đa khoa từ huyện đến tỉnh đều bố trí cán bộ giám định BHYT thường trực. Một số cơ sở KCB còn lại bố trí cán bộ giám định phụ trách, chưa có cán bộ Giám định viên thường trực thường xuyên;
Công tác giám định BHYT được thực hiện theo đúng quy trình; đã bao quát, tăng cường từ khu vực đón tiếp bệnh nhân đến các khoa phòng trong bệnh viện, phòng khám đa khoa khu vực và Trạm y tế xã (phường/thị trấn); đã phát hiện và từ chối thanh toán các khoản chi phí không hợp lý, không đúng quy định, ngăn chặn các biểu hiện lạm dụng BHYT.
2.5. Quản lý, sử dụng Quỹ BHYT
- Việc tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT được thực hiện hàng quý theo đúng quy định.
- Việc phân cấp quản lý quỹ; giải quyết bội chi/kết dư quỹ và giải quyết vượt trần và vượt quỹ KCB BHYT, chi phí khác phục vụ quản lý BHYT: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ BHXH tỉnh đã phân cấp quản lý quỹ cho 12/12 huyện, thành phố, thị xã từ
2010 đến nay. Sau khi phân cấp BHXH các huyện, thành phố, thị xã đã nêu cao ý thức trách nhiệm trong việc quản lý quỹ KCB BHYT.
Năm Cân đối quỹ Tổng quỹ cuối năm (đồng)
2009 Âm quỹ -79,424,576,341
2010 Kết dư 15,733,097,220
2011 Kết dư 24,933,692,975
2012 Kết dư 36,994,273,759
Bảng 2.4: Cân đối quỹ BHYT tại Hà Tĩnh giai đoạn 2009 – 2010
Một số cơ sở KCB BHYT vượt quỹ do nguyên nhân khách quan được BHXH tỉnh thực hiện điều tiết trong phạm vi nguồn quỹ của địa phương quản lý. Phần kinh phí kết dư quỹ định suất thực hiện thanh toán cho cơ sở KCB sau khi có Thông báo phê duyệt quyết toán của BHXH Việt Nam.
+ Số vượt trần thanh toán tuyến 2 do nguyên nhân khách quan như do thực hiện DVKT mới, thực hiện giá viện phí mới được thẩm định chặt chẽ và thanh toán ngoài trần.
2.6. Cơ chế phối hợp liên ngành để thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT:
Sau khi luật BHYT có hiệu lực thi hành, BHXH tỉnh Hà Tĩnh làm việc và ký kết các các văn bản phối hợp với các ngành chức năng: Y tế, Giáo dục, Tài Chính, Lao động, thương binh, xã hội, Liên đoàn Lao động tỉnh, Thuế, Toà án, Công An, Ủy ban nhân dân các cấp.v.v...để phối hợp tổ chức thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT.
3. Khó khăn, hạn chế trong việc thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT: 3.1. Khó khăn về cơ chế, chính sách BHYT:
- Quy định cùng chi trả chi phí KCB BHYT không có giới hạn đã có tác động đáng kể đến người bệnh, nhất là những người nghèo, người mắc các bệnh mạn tính (chạy thận nhân tạo, ung thư, sử dụng thuốc chống thải ghép, bệnh nội tiết).
- Người nghèo, thân nhân liệt sĩ, đối tượng bảo trợ xã hội gặp nhiều khó khăn khi thực hiện cùng chi trả chi phí KCB BHYT. (Quy định lại mức hưởng của thân nhân người có công với cách mạng, người nghèo để họ được hưởng 100 % chi phí KCB).
- Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn không quy định thời hạn trẻ em dưới 6 tuổi sử dụng các giấy tờ thay thế thẻ BHYT để đi khám, chữa bệnh (như giấy khai sinh, giấy chứng sinh) gây khó khăn trong việc quản lý đối tượng, quản lý nguồn quỹ.
- Về thực hiện phương thức thanh toán theo định suất:
Quá trình thực hiện bộc lộ một số khó khăn, bất cập về cách tính suất phí; điều chỉnh suất phí giữa các khu vực, giữa các loại hình khám, chữa bệnh; phân bổ, quản lý, sử dụng kinh phí kết dư cần được các Bộ, Ngành xem xét, đánh giá và điều chỉnh phù hợp.
- Quy định về xã hội hoá máy móc, trang thiết bị, tự chủ tài chính chưa chặt chẽ, dẫn tới tình trạng lạm dụng các dịch vụ y tế làm gia tăng chi phí KCB BHYT.
3.2. Khó khăn trong tổ chức thực hiện: