TRỊ:
4.3.1 Chụp buồng thất vă đo đường kính vịng van ĐMP:
Sau khi chụp buồng thất phải bằng thơng tim, tiến hănh đo đường kính vịng van ĐMP: đường kính vịng van ĐMP trung bình đo được trín 98 BN lă 12,1 ± 4,6 mm. So với đường kính vịng van ĐMP đo bằng SĐ 2D, đường kính vịng van ĐMP đo khi thơng tim cĩ kích thước lớn hơn ( đường kính vịng van trung bình đo bằng SĐ lă 11,2 ± 4,1 mm ). Khâc biệt năy cĩ ý nghĩa thống kí ( p = 0,016 ). Trong nghiín cứu của Laohaprasitiporn thì đường kính vịng van đo
trín SĐ 2D vă đo khi thơng tim lần lượt lă 15,2 ± 3,7 vă 14,5 ± 3,9 mm, sự khâc biệt năy cĩ ý nghiê thống kí với p = 0,006. Điều năy chứng tỏ qua SĐ thănh ngực, đường kính vịng van ĐMP khơng hoăn toăn chính xâc, khi tiến hănh thơng tim để nong van ĐMP, bâc sĩ lăm thủ thuật phải chụp vă đo lại trín mây chụp DSA. Tuy nhiín cĩ sự tương quan thuận vă chặt giữa đường kính vịng van đo bằng 2 phương phâp trín qua khảo sât hồi qui tương quan. Sự tương quan giữa SĐ vă thơng tim đo đường kính vịng van ĐMP được biểu diễn bằng phương trình:
y = 0,74x + 2,21 ( mm )
Với x lă đường kính vịng van ĐMP đo được khi lăm SĐ vă y lă đường kính vịng van ĐMP dự đôn trín kết quả thơng tim, ( r = 0,83 ).
Biểu đồ 4.17. Đường thẳng ước đôn đường kính van ĐMP đo bằng thơng tim theo đường kính van ĐMP đo bằng SĐ .
Ghi nhận trong nghiín cứu năy cũng tương tự câc nghiín cứu khâc trín thế giới. Trong nghiín cứu của Laohaprasitiporn thì tương quan giữa đường kính vịng van đo bằng SĐ tim vă đo khi thơng tim cĩ tương quan thuận vă chặt, với r = 0,9. Nascimento khi nghiín cứu mối tương quan giữa SĐ vă thơng tim trín 53 BN cũng tìm thấy mối tương quan hồi qui thuận vă chặt giữa hai phương phâp trín. Nascimento chia BN lăm 3 nhĩm theo tuổi: nhĩm 1 với số BN nhỏ hơn hoặc bằng 5 tuổi, nhĩm 2 với BN từ 6 đến 16 tuổi vă nhĩm 3 gồm câc BN trín 16 tuổi. Tâc giả nhận thấy tương quan hồi qui ở nhĩm 1 với r = 0,90, nhĩm 2 với r = 0,94, nhĩm 3 với r = 0,87 [119]. Tâc giả Robertson tại Toronto, vă tâc giả Tabatabaei trong 2 nghiín cứu độc lập khảo sât sự tương qua giữa SĐ vă thơng tim khi đo đường kính vịng van ĐMP cũng nhận thấy giữa 2 phương phâp năy cĩ mối tương quan chặt vă hệ số tương quan r = 0,87 [137] vă r = 0,78 [160].
Kết quả SĐ trín 98 BN trong nghiín cứu năy thì 100% số BN bị hẹp van ĐMP trung bình vă nặng: trong đĩ 29 BN ( 29,6% ) hẹp van ĐMP trung bình, 69 BN ( 70,4% ) hẹp van ĐMP nặng. Cịn khi thơng tim đo độ chính âp qua van ĐMP khơng cĩ BN hẹp van ĐMP trung bình năo giảm độ xuống hẹp van nhẹ. Đường biểu diễn tương quan hồi qui giữa SĐ đo độ chính âp tức thời qua van ĐMP vă thơng tim đo độ chính âp lực đỉnh-đỉnh giữa thất phải vă ĐMP lă tương quan thuận vă chặt [biểu đồ 4.15] .
4.3.2. Đường kính bĩng sử dụng trong nong van ĐMP:
98 BN trong nghiín cứu được tiến hănh thơng tim, chụp buồng thất phải vă nong van ĐMP bằng bĩng. Đường kính bĩng sử dụng để nong van ĐMP trong nghiín cứu năy: cĩ 4 BN ( 4,1% ) sử dụng bĩng cĩ tỷ lệ đường kính bĩng / đường kính vịng van ĐMP < 1 ( 0,85 ± 0,02 ), 66 BN ( 67,3% ) cĩ tỷ lệ đường kính bĩng / đường kính vịng van 1,0-1,2; 26 BN ( 26,6% ) cĩ tỷ lệ đường kính bĩng / đường kính vịng van từ 1,21-1,4 vă 2 BN ( 2% ) cĩ tỷ lệ đường kính bĩng/ đường
kính vịng van > 1,4 ( 1 BN: 1,44; 1 BN: 1,5 ). Đường kính bĩng được sử dụng để nong van trung bình bằng 1,15 ± 0,13 ( 0,83-1,5 ) đường kính vịng van ĐMP. Đường kính bĩng sử dụng để nong van ĐMP trín 98 BN của nghiín cứu năy cũng tương tự như trong nghiín cứu của tâc giả Rao PS, Ladusans EJ, Cheatam, Tynan, Mc Crindle, Masura J, Laohaprasitiporn, Thanopoulos, Radtke W: đa số câc BN đều được sử dụng bĩng nong van ĐMP cĩ kích thước bằng hoặc lớn hơn đường kính van ĐMP [32],[85],[87],[98],[101],[128],[133],[165],[166]. Tỷ lệ trung bình của đường kính bĩng / đường kính vịng van thường > 1,0: như trong nghiín cứu của Mendelhson tỷ lệ năy lă 1,22 ± 0,2, cịn trong nghiín cứu của Mc Crindle trín 533 BN được nong van ĐMP bằng bĩng thì tỷ lệ đường kính bĩng / đường kính vịng van =1,14 ± 0,2 [101],[102]. Tâc giả Rao PS, Ladusans EJ cũng sử dụng bĩng cĩ đường kính lớn hơn đường kính vịng van ĐMP với tỷ lệ đường kính bĩng / đường kính vịng van từ 1,5 – 1,7 trín một nhĩm nhỏ BN. Tuy nhiín kết quả nong van trín những BN cĩ đường kính bĩng > đường kính vịng van hơn 1,5 lần khơng cĩ lợi hơn về mặt hiệu quả lăm giảm âp lực qua van vă lăm giảm tỷ lệ tâi hẹp [101],[102].
Câc tâc giả cũng thấy rằng khi đường kính bĩng > vịng van quâ nhiều cĩ thể gđy nguy hiểm cho BN. Theo Ring JC theo dõi thực nghiệm trín cừu thì khi sử dụng bĩng cĩ kích thước dưới 1,4 lần đường kính vịng van ĐMP thì xuất hiện những chấm xuất huyết nhỏ ở lớp nội mạc của đường ra thất phải ở vùng cĩ bĩng tâc động lín. Nếu sử dụng bĩng cĩ đường kính < đường kính của vịng van ĐMP thì những chấm xuất huyết vẫn xuất hiện như bĩng hơi lớn hơn đường kính vịng van ĐMP. Nhưng khi sử dụng bĩng cĩ đường kính bằng từ 1,5-1,9 đường kính vịng van ĐMP thì trín thđn lâ van ĐMP, đường ra thất phải, thđn ĐMP cĩ xuất huyết. Khi đường kính bĩng gấp đơi đường kính vịng van ĐMP thì cĩ hiện tượng râch vịng van, cĩ nhiều trường hợp râch cơ thất phải vùng phễu, râch thđn
ĐMP. Khi sử dụng bĩng cĩ đường kính gấp hai lần đường kính vịng van, Ring JC nhận thấy trín thđn ĐMP cĩ rất nhiều mảng mâu tụ, thđn ĐMP bị râch từ vịng van đến chỗ chia đơi của hai nhânh ĐMP phải vă ĐMP trâi [135].
4.3.3. Tỷ lệ thănh cơng của thủ thuật:
Tất cả câc 98 BN đều đưa được dđy dẫn, bĩng qua van ĐMP vă nong van ĐMP theo đúng trình tự của thủ thuật nong van. Cĩ 1 BN do rối loạn huyết động, nín phải ngừng thủ thuật sớm khi đê sử dụng bĩng nong cĩ tỷ lệ đường kính bĩng / đường kính vịng van = 0,8. Vậy theo tiíu chuẩn thất bại của thủ thuật thì chỉ cĩ 1 BN ( 1% ) thủ thuật thất bại vă tỷ lệ thănh cơng của thủ thuật lă 99%. Theo tâc giả Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Lđn Hiếu khi nong van ĐMP trín 35 BN tại Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam cĩ 1 BN ( 2,86% ) câc tâc giả khơng thể đưa bĩng qua van được [63], tỷ lệ thănh cơng của thủ thuật lă 97,1%. Trong nghiín cứu của tâc giả Tabatabaei nghiín cứu nong van ĐMP trín 37 BN từ thâng 1 năm 1984 đến thâng 12 năm 1993: cĩ 2 BN trong số 37 BN tâc giả khơng đưa dđy dẫn vă bĩng qua van được vă thủ thuật thănh cơng trín 35 BN ( 94,5% ) [160]. Trín trẻ sơ sinh, việc đưa được dđy dẫn vă bĩng qua van khĩ hơn trín người lớn. Trong nghiín cứu nong van ĐMP bằng bĩng của tâc giả Gildein trín 14 BN sơ sinh, thì cĩ đến 4 BN ( 28,6% ) tâc giả khơng đưa dđy dẫn vă bĩng qua van được, tỷ lệ thănh cơng của thủ thuật thấp: 71,4% [56].
4.3.4. Hiệu quả điều trị trín lđm săng:
Trước nong van ĐMP bằng bĩng , tỷ lệ BN tím của của nghiín cứu năy lă 46,9% ( 46 BN ), sau thủ thuật tỷ lệ năy giảm xuống cịn 3,1% ( 3 BN ), sự khâc biệt năy cĩ ý nghĩa thống kí ( McNeMar test: p< 0,0001 ). 3 BN cịn tím năy chính lă những BN nong van thất bại. Sở dĩ số BN tím giảm vì ngay sau nong van ĐMP mâu từ thất phải lín ĐMP nhiều hơn, sự trao đổi Oxy với mâu tăng lín,
dẫn đến độ bêo hịa Oxy tăng lín đâng kể: trước nong van độ bảo hịa Oxy lă 87,5 11,4% tăng lín 96 2,4% ngay sau nong van, vă tăng lín 97,9 1,9% sau nong van 6 thâng. Sự tăng độ bêo hịa Oxy mâu động mạch cĩ ý nghĩa thống kí ( p < 0,001 ). Kết quả của nghiín cứu năy cũng phù hợp với nghiín cứu của Tabatabaei H vă Freedom RM tại BV trường Đại học Y Toronto trín 37 BN được nong van ĐMP: sau khi nong van độ bêo hịa Oxy tăng từ 80 7% lín đến 92 4% sau nong van ( p < 0,0001 ) [162]. Trong nghiín cứu của tâc giả Colli AM nong van ĐMP bằng bĩng trín 36 trẻ sơ sinh, độ bêo hịa Oxy trước nong van lă 91 6% tăng lín 96 4% [30] sau nong van, cịn trong nghiín cứu của tâc giả Thanopoulus thì độ bêo hịa Oxy tăng từ 85 4 mmHg lín 89 3 mmHg [166].
98 BN trong nghiín cứu cĩ 12 BN biểu hiện suy tim phải trước nong van. Trước khi xuất viện biểu hiện suy tim P chỉ tồn tại ở 5 BN, vă sau 6 thâng chỉ cĩ 3 BN cĩ biểu hiện suy tim phải với độ chính âp qua van ĐMP cao, sự khâc biệt năy cĩ ý nghĩa thống kí ( p < 0,01 ).
4.3.5. Hiệu quả điều trị trín cận lđm săng:
Song song với tăng độ bảo hịa Oxy sau khi tắc nghẽn tại van ĐMP được giải phĩng thì tuần hoăn phổi cải thiện rõ sau nong van ĐMP bằng bĩng: trước nong van cĩ 91 BN cĩ giảm tuần hoăn phổi, thì sau nong van tỷ lệ năy giảm xuống cịn 13 BN ( 13,3% ). Mức độ cải thiện năy cĩ ý nghĩa thống kí khi lăm phĩp kiểm chi bình phương McNeMar ( p < 0,001 ). Những ghi nhận năy trong nghiín cứu năy cũng phù hợp với nghiín cứu của tâc giả Cheatam, Freedom M [32],[162].
Chỉ số tim / lồng ngực trín 98 BN trước nong van ĐMP lă 0,57 ± 0,06. Sau nong van 6 thâng, chỉ số năy giảm cịn 0,53 ± 0,05, mức giảm năy cĩ ý nghĩa về mặt thống kí ( t-test: p = 0,001 ).
4.3.6. Hiệu quả giảm âp lực qua van ĐMP ngay sau nong van:
Aùp lực thất phải giảm đâng kể sau nong van từ 112,3 ± 35,3 mmHg xuống cịn 57,7 ± 24,4 mmHg ( t-test: p < 0,0001 ). Độ chính âp qua van ĐMP đo bằng thơng tim cũng giảm đâng kể từ 94,4 ± 35,1 mmHg xuống 34,5 ± 22,2 mmHg ( t- test: p < 0,0001 ).
Bằng SĐ Doppler: chính âp qua van ĐMP giảm từ 103,1 ± 31,1 mmHg xuống 45,4 ± 24,9 mmHg ( p < 0,0001 ) ngay sau nong van.
Tại Việt Nam theo cơng bố của tâc giả Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Lđn Hiếu trong bâo câo kết quả nong van ĐMP trín 35 BN bằng bĩng Inoue thì độ chính âp qua van ĐMP đo bằng thơng tim trước khi nong van từ 94,2 32,9 mmHg giảm xuống cịn 31,7 22,47 mmHg ngay sau nong van [63]. Trong nghiín cứu của tâc giả Jarra Mourad nong van ĐMP trín 62 BN, thì chính âp qua van ĐMP trước nong van lă 98 ± 40 mmHg giảm xuống cịn 32 ± 23 mmHg ngay sau nong van [65]. Nghiín cứu của tâc giả Laohaprasitiporn D, thực hiện nong van ĐMP trín 27 BN tại BV Siriraj-Bangkok-Thailand: chính âp qua van ĐMP trước nong van lă 103,4 ± 43,4 mmHg giảm xuống cịn 49,0 ± 31,1 mmHg ngay sau nong van [87]. Trong 90 BN được nong van ĐMP của tâc giả Fawzy ME, thì chính âp qua van ĐMP giảm từ 105 ± 39 mmHg xuống cịn 34 ± 26 mmHg sau nong van ĐMP [45]. Cịn trong nghiín cứu của Ozme S tại Ankara: độ chính âp trước nong van trín 10 BN giảm từ 114,5 35,4 mmHg xuống cịn 43 13,8 mmHg ngay sau nong van [125].
4.3.7. Hiệu quả giảm chính âp qua van ĐMP sau nong van 6 thâng:
Trong nghiín cứu năy trước nong van âp lực qua van ĐMP đo bằng SĐ lă 103,1 31,1 mmHg, ngay sau nong van âp lực qua van giảm xuống cịn 45,4
24,9 mmHg. Sau 6 thâng theo dõi sau nong van, chính âp qua van ĐMP đo bằng SĐ giảm tiếp xuống cịn 25,5 13,7 mmHg, sự giảm năy cĩ ý nghĩa thống kí ( p
< 0,0001 ). Kết quả năy cũng tương tự như nghiín cứu của tâc giả Masura vă Burch trín 34 BN được nong van ĐMP: độ chính âp qua van ĐMP sau nong van 6 thâng giảm nhiều hơn độ chính âp qua van ngay sau nong van . Trong nghiín cứu của Masura vă Burch thì chính âp qua van ĐMP lă 74 34 mmHg trước khi nong van giảm xuống cịn 36 26 mmHg ngay sau khi nong van vă sau 6 thâng theo dõi, chính âp qua van ĐMP giảm cịn 22 9 mmHg [98]. Tại Việt Nam tâc giả Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Lđn Hiếu vă cộng sự cũng cơng bố kết quả nong van ĐMP khi theo dõi ngắn bằng SĐ cho thấy độ chính âp qua van ĐMP cĩ giảm hơn so với ngay sau khi nong van: độ chính âp qua van đo bằng SĐ giảm từ 95,3 45,5 mmHg trước khi nong van xuống cịn 26,8 13,2 mmHg ngay sau nong van vă sau 14 thâng độ chính âp lă 24,6 11,2 mmHg [63]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trong nghiín cứu năy ngay sau nong van, số BN cịn chính âp tồn lưu > 36 mmHg lă 26 BN ( 26,5% ). Sau 6 thâng theo dõi cịn 9 BN cĩ chính âp tồn lưu > 36 mmHg ( 9,2% ). Những BN cĩ chính âp tiếp tục giảm xuống dưới 36 mmHg trong 6 thâng theo dõi lă những BN cĩ phì đại phần phễu thất phải, nhưng đường kính vịng van ĐMP khơng quâ nhỏ. Điều năy phù hợp với rất nhiều nghiín cứu theo dõi hiệu quả lđu dăi của phương phâp nong van bằng bĩng trong điều trị hẹp van ĐMP [30],[45],[47],[50],[54],[65]. Câc tâc giả nhận thấy sau nong van ĐMP âp lực qua van giảm nhiều, BN cải thiện triệu chứng lđm săng cũng như câc chỉ số cận lđm săng. Tuy nhiín sau nong van từ 6 thâng đến 1 năm, chính âp qua van ĐMP tiếp tục giảm so với ngay sau nong van: điều năy cĩ thể giải thích do sự giảm phì đại cơ phần phễu thất phải. Fawzy nghiín cứu kết quả nong van bằng bĩng: ngay sau nong van chính âp qua van ĐMP giảm từ 111 ± 3,2 mmHg xuống cịn 37,8 ± 26,6 mmHg vă sau 6 thâng đến 3 năm độ chính âp qua van ĐMP giảm tiếp xuống cịn 18,4 ±10,9 mmHg [44]. Fawzy nghiín cứu quâ trình giảm thứ phât chính âp qua van vă buồng tống thất phải trín 43 BN
trong số 90 BN được nong van ĐMP, tâc giả thấy sau 6 thâng đến 3 năm theo dõi: chính âp qua buồng tống thất phải đo bằng thơng tim giảm từ 42,9 ± 24,8 mmHg xuống cịn 13,5 ± 8,3 mmHg trong lần thơng tim thứ hai kiểm tra ( p < 0,0001 ). Ở BN hẹp van ĐMP dạng thiểu sản quâ trình giảm phì đại phần phễu thất phải hạn chíâ. Tâc giả Gupta nghiín cứu những yếu tố ảnh hưởng đến quâ trình giảm thứ phât chính âp qua van trín 96 BN, thời gian theo dõi trung bình 58,8 ± 32,1 thâng ( tối thiểu 2 năm ). Tâc giả chia BN lăm 3 nhĩm theo kết quả giảm chính âp qua van tức thời ngay sau nong van ĐMP:
Nhĩm A với chính âp qua van ĐMP vă qua phần phễu thất phải < 30 mmHg.
Nhĩm B với chính âp qua van ĐMP < 30 mmHg, nhưng âp lực qua phần phễu thất phải > 30 mmHg.
Nhĩm C với chính âp qua van ĐMP vă qua phần phễu thất phải > 30 mmHg.
Tâc giả nhận thấy ở những BN cĩ phì đại phần phễu thất phải, thì sau 6 thâng đến 1 năm, chính âp qua van ĐMP sẽ giảm tiếp vă điều năy cĩ ý nghĩa thống kí. Gupta cũng nhận thấy ở những trẻ nhỏ hơn 2 tuổi thì sự giảm phì đại phần phễu thất phải sẽ nhanh vă tốt hơn trẻ lớn vă người lớn [54]. Cơ chế của quâ trình giảm chính âp thứ phât năy cĩ thể do sự tiếp tục phât triển nhanh của vịng van ở trẻ nhỏ, do tắc nghẽn được giải thôt ở van vă phì đại phần phễu thứ phât do hẹp cũng dần dần được cải thiện. Phì đại vùng phễu thất phải do hẹp van ĐMP giảm đi sau khi giảm độ chính âp qua van. Fontes VT [47], Schmaltz AA [148], Fawzy [45] bâo câo sự hồi phục hoăn toăn của thất phải vă vùng phễu khoảng 10 đến 24 thâng sau nong van ĐMP bằng bĩng.