4.4.1. Đường chích tĩnh mạch:
Sử dụng tĩnh mạch đùi lăm đường văo để đưa ống dẫn, dđy dẫn vă bóng qua van ĐMP tương tự như câc tâc giả khâc như Rao, Ladusans, Fawzy, Gildein, Gupta Lababidi, Mullin , Radtke W ,… [45],[54],[56],[84],[85],[87],[112],[128],[133].
4.4.2 Liều Heparin sử dụng trong thủ thuật:
Liều Heparin được sử dụng trước khi nong van ĐMP lă 70 đv/kg cđn nặng. Theo câc tâc giả Anna Colli, Thanopoulos: liều Heparin sử dụng trước nong van ĐMP lă 100 đv/kg cđn nặng [30],[166]. Câc tâc giả khâc như Rao PS, Sievert, Ladusans sử dụng liều Heparin sau khi chích xong đường tĩnh mạch lă 70 đv/kg cđn nặng [85],[133]. Không có BN năo trong 98 BN của nghiín cứu bị biến chứng huyết khối ĐMP, huyết khối tĩnh mạch chủ dưới, huyết khối tĩnh mạch chậu vă tĩnh mạch chđn trong quâ trình nong van cũng như sau khi nong van.
Theo kinh nghiệm qua 98 BN của nghiín cứu: để nong thănh công van ĐMP, câc bước quan trọng lă:
1. Đưa ống thông ( catheter ) từ nhĩ phải qua van 3 lâ văo thất phải.
2. Đặt đầu ống thông nằm trong đường ra thất phải, đầu ống thông ngay dưới van ĐMP.
3. Đưa được dđy dẫn ( guidewire ) qua lỗ van ĐMP.
4. Dđy dẫn đủ cứng để bóng có thể trượt trín dđy dẫn qua lỗ van ĐMP.
4.4.3.1. Đưa ống thông từ nhĩ phải qua van 3 lâ văo thất phải:
Đưa ống thông từ nhĩ phải qua van 3 lâ văo thất phải lă thủ thuật dễ, thănh công trong 95% câc trường hợp. Tuy nhiín trín những BN với hẹp van ĐMP nặng có thiểu sản thất phải, hở van 3 lâ nặng, dên nhĩ phải thì việc đưa ống thông văo thất phải bằng câc phương phâp thông thường như tỳ đầu ống thông văo vâch nhĩ hoặc tĩnh mạch dưới đòn, đẩy ống thông cong 1 vòng như cổ cò, đẩy đầu ống thông văo thất phải rất khó. Qua nghiín cứu nhận thấy: nếu bẻ cong 180o đầu cứng của dđy dẫn 0,025’’ hoặc 0,035’’, rồi đưa đầu cứng dđy dẫn văo gần đầu tận của ống thông ( đầu tận ống thông đê ở trong nhĩ phải ). Hướng ống thông về thất phải, một tay giữ chặt đầu mềm của dđy dẫn ( guidewire ) bín ngoăi ống thông, một tay đẩy ống thông về thất phải. Với phương phâp năy ống thông dễ dăng qua van 3 lâ văo thất phải.
Hình 4.24. Đưa ống thông JR qua van 3 lâ khi nhĩ phải nhỏ
Hình 4.25. Đưa ống thông qua van 3 lâ khi nhĩ phải dên to, ống thông cong như cổ cò ở nhĩ phải
Hình 4.26. Đưa ống thông qua van 3 lâ khi nhĩ phải dên to, ống thông qua van 3 lâ
Hình 4.27. Sử dụng đầu cứng dđy dẫn 0,025” hoặc 0,035” bẻ cong luồn trong ống thông sẽ giúp đưa qua van 3 lâ dễ dăng
4.4.3.2 Đặt đầu ống thông ( catheter ) ngay dưới van ĐMP:
Đưa ống thông văo đường ra của thất phải:
Đối với thất phải có kích thước bình thường, sử dụng ống thông đa tâc dụng ( Multipurpose ) khi đưa văo thất phải, quay 180o ống thông nằm sẽ nằm ở đường ra thất phải vă đầu ống thông nằm dưới van ĐMP. Đối với thất phải nhỏ,
do kích thước từ chổ cong đến đầu ống thông đa tâc dụng dăi nín khi quay 180o, đầu ống thông sẽ hướng văo vâch liín thất mă không hướng văo lỗ van ĐMP. Trong trường hợp năy, sử dụng ống thông Judkin phải có 2 chổ cong: chổ cong thứ 2 sẽ giúp đầu ống thông tiếp cận lỗ van ĐMP tốt hơn. Sau khi đầu ống thông tiếp cận lỗ van ĐMP, qua ống thông đưa dđy dẫn qua van ĐMP.
Câc tâc giả Ladusans, Shakeel trong nghiín cứu của mình sử dụng ống thông đa tâc dụng [85],[154]. Còn tâc giả Thanopoulos nong van ĐMP trín 12 trẻ sơ sinh: Tâc giả sử dụng ống thông Cobra để tiếp cận van ĐMP trín 7BN, 5BN còn lại do chỗ cong thứ 2 của ống thông Cobra quâ cong, nín tâc giả dùng nước nóng duỗi chỗ cong cho thẳng hơn [166]. Tâc giả Rao thường sử dụng ống thông đa tâc dụng A2 ( Cordis ) [133].
4.4.3.3 Đưa dđy dẫn ( guidewire ) qua lỗ van ĐMP:
Bước quan trọng nhất lă đưa được sợi dđy dẫn qua lỗ van ĐMP, việc chọn dđy dẫn rất quan trọng cho bước tiếp theo lă đưa bóng trượt trín dđy dẫn văo đúng lỗ van hẹp. Nếu van ĐMP không quâ hẹp thì khi hướng đầu ống thông văo lỗ van ĐMP, có thể đẩy ống thông qua lỗ van lín thđn ĐMP. Khi ống thông đê nằm ở thđn ĐMP, đưa dđy dẫn 0,025’’ hoặc 0,035’’ qua ống thông lín thđn ĐMP vă đặt ở đầu xa nhânh ĐMP phải hoặc ĐMP trâi. Tuy nhiín nếu van ĐMP hẹp quâ nặng với kích thước lỗ van quâ nhỏ thì phải dùng dđy dẫn 0,014’’ đầu mềm, đưa qua lỗ van ĐMP, rồi sử dụng bóng có đường kính nhỏ dùng trong nong mạch vănh để nong lỗ van rộng ra trước. Sau khi nong bằng bóng có đường kính nhỏ mới có thể đưa dđy dẫn 0,018’’, 0,025’’ hoặc 0,035’’ đưa qua lỗ van ĐMP rồi dùng bóng với kích thước thích hợp nong van ĐMP.
Dđy dẫn tâc giả Rao thường sử dụng lă 0,035” Benston đầu thẳng của hêng Cook. Còn trín những BN sơ sinh, tâc giả Rao sử dụng dđy dẫn 0,014”
[133]. Câc tâc giả Anna Colli, Shakeel thường sử dụng dđy dẫn 0,018” trong nong van ĐMP trín trẻ sơ sinh [30],[153].
4.4.4. Những kỹ thuật giúp đưa dđy dẫn qua van dễ dăng:
Sử dụng chạc 3 có van ( van Hemodinamique ), ống chích có khoâ ở đầu ( ống chích Luerlock ), Manifold dùng trong nong mạch vănh sẽ giúp dễ dăng đưa dđy dẫn qua lỗ van ĐMP hơn do có bơm cản quang sẽ giúp thấy rõ vị trí lỗ van ĐMP vă chất cản quang dẫn đường cho dđy dẫn đi. Điều năy đặc biệt quan trọng trín trẻ sơ sinh hẹp van ĐMP nguy kịch do lỗ van quâ nhỏ, nếu dùng phương phâp đưa dđy dẫn mù thông thường thì tỷ lệ thất bại khi đưa dđy dẫn qua sẽ cao như trong nghiín cứu của Gildein trín 14 BN sơ sinh, thì có đến 4 BN ( 28,6% ) tâc giả không đưa dđy dẫn vă bóng qua van được [56]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đối với những trường hợp thất phải thiểu sản vă lỗ van quâ hẹp, ống thông 6F còn giúp đưa bóng mạch vănh qua lỗ van quâ hẹp dễ hơn do ống thông hổ trợ tốt ( Back-up support ) khi đưa bóng trượt trín dđy dẫn đến lỗ van. Hệ thống van Hemodinamique còn giúp mất ít mâu, đối với trẻ sơ sinh điều năy rất có ý nghĩa.
Qua hệ thống dùng để nong mạch vănh ở người lớn, sau khi nong van hẹp khít bằng bóng nong mạch vănh, đưa được dđy dẫn đầu mềm thđn cứng có đường kính 0,018’’, 0,025’’ hoặc 0,035’’ qua lỗ van, rút toăn bộ hệ thống ống thông 6F ra vă đưa bóng nong ĐMP văo nong như kỹ thuật nong ĐMP đê được mô tả ở trín.
Hình 4.28. Van Hemodinamique
Hình 4.29. Hệ thống Manifold, van Hemodinamique vă ống tiím Luerlock
Trong 31 BN được sử dụng van Hemodinamique, kết quả Hct vă Hb trước vă sau nong: trước nong van Hct lă 43,5 6,5%, sau nong van Hct lă 41,7
5,9% ; trước nong van Hb đo được lă 14,4 1,9 g/dl, sau nong van Hb đo được 14,1 1,7 g/dl.
Trong khi đó 67 BN không sử dụng van Hemodinamique có kết quả Hct vă Hb lă: trước nong van Hct lă 46,1 8,9%, sau nong van Hct lă 41,9 7,5% ; trước nong van Hb đo được 15,2 2,5g/dl, sau nong van Hb đo được 14,2 2,1 g/dl. Sự khâc nhau của sử dụng van Hemodinamique để ngừa mất mâu không có ý nghĩa thống kí ( p=0,06 ), tuy nhiín về trị số tuyệt đối trín những BN có sử dụng van Hemodinamique có khuynh hướng lăm giảm mất mâu hơn so với những BN không sử dụng van Hemodinamique.
Biểu đồ 4.20. Hct trước vă sau nong van ĐMP (có vă không có sử dụng van Hemodinamique)
Nhờ hệ thống Manifold, van Hemodinamique mă việc đưa dđy dẫn qua van ĐMP dễ dăng hơn, giúp định vị bóng chính xâc hơn khi nong bằng bóng nhỏ trín những BN hẹp van quâ nặng.
4.4.5. Sử dụng dđy dẫn:
Sử dụng dđy dẫn thđn cứng Thruway 0,018” của hêng Boston Scientifique dùng để nong động mạch thận; 0,025” Extrasupport guidewire của bóng nghịch mạch động mạch chủ; dđy dẫn 0,035” Amplatz dùng trong đóng lỗ thông liín nhĩ bằng dù giúp giảm thời gian chiếu tia X, do giảm số lần cố gắng đưa bóng trượt trín dđy dẫn qua van ĐMP. Số lần cố gắng đưa bóng qua van ĐMP khi dùng dđy dẫn thđn cứng lă: 1,42 ± 0,56 lần; trong khi đó số lần cố gắng đưa bóng qua van ĐMP khi dùng dđy dẫn thđn mềm lă: 3,45 ± 0,8 ( p<0,001 ). Thời gian chiếu tia
X khi sử dụng dụng cụ người lớn vă dđy dẫn cứng lă 7,4 ± 0,46 phút, ngược lại nếu không dùng dđy dẫn cứng thời gian chiếu tia X cao hơn lă 11,6 ± 0,95 phút ( p<0,001 ).
4.4.6 Sử dụng ống luồn ( seath ) :
Đối với trẻ lớn vă người lớn, tĩnh mạch đùi lớn có thể dùng ống luồn ( seath ) từ 7 F đến 10 F ( 2,3 ->3,3 mm ) để đưa ống thông, dđy dẫn, bóng qua được. Nhưng đối với trẻ sơ sinh vă trẻ nhỏ thì khi sử dụng bóng có đường kính lớn thì không thể sử dụng ống luồn ( seath ) lớn được, nín có thể sử dụng kỹ thuật không ống luồn khi đưa bóng lín ĐMP.
4.4.7. Sử dụng bóng:
Trong nghiín cứu năy 98 BN ( 100% ) đuợc sử dụng kỹ thuật nong van ĐMP bằng 1 bóng : bóng được sử dụng lă bóng Tyshak hoặc Z-Med ( NuMed Inc, USA ). Nhiều tâc giả sử dụng kỹ thuật 2 bóng, 3 bóng hoặc bóng Inoue trong nong van ĐMP [74],[75],[136].
Tâc giả Kasab SA nghiín cứu trín 7 BN từ 15 đến 37 tuổi, thấy rằng khi sử dụng kỹ thuật 2 bóng thì không có chậm nhịp tim vă huyết âp động mạch không giảm, do giữa 2 bóng vẫn có khoảng hở khi bơm bóng lín nín dòng mâu từ thất phải lín ĐMP không bị chặn hoăn toăn [74]. Nhiều tâc giả khâc như Mashru MR, Park JH, Rao nhận thấy sử dụng kỹ thuật 2 bóng an toăn khi nong van ĐMP trín người lớn vă trẻ lớn. Về kết quả sau khi nong van : Radtke W khi so sânh nong van ĐMP bằng 1 bóng vă 2 bóng, thì kết quả tức thời sau nong van vă trung hạn như nhau [128]. Cheatam J, Rao PS thấy rằng trong kỹ thuật 2 bóng nong van ĐMP : khó đưa cả 2 bóng qua van cùng một lúc, vă lợi ích không lăm hạ huyết âp hệ thống khi bơm bóng không nhiều, trong khi đó âp lực qua van ĐMP sau khi nong bằng bóng trong kỹ thuật 1 bóng vă 2 bóng như nhau, thời gian lăm thủ thuật lđu hơn, phải chích 2 đường tĩnh mạch [32],[133].
Trong nghiín cứu năy khi sử dụng kỹ thuật 1 bóng với bóng có đường kính lớn, để trânh hạ huyết âp vă chậm nhịp tim do thời gian bơm bóng kĩo dăi: nghiín cứu đê sử dụng hệ thống nối chạc 3. Hệ thống nối chạc 3 có 3 đầu thì 1 đầu nối với bóng, 1 đầu nối với 1 ống chích 50ml, 1 đầu nối với dụng cụ bơm âp lực bóng ( Indeflation device ) thông thường. Khi bơm bóng : người phụ thứ nhất đẩy tối đa chất cản quang đê pha sẵn trong ống chích văo bóng, sau đó người phụ thứ hai bơm bóng bằng dụng cụ bơm âp lực lín 4 atm. Sau khi nong van, bóng đuợc lăm xẹp bằng câch : người phụ thứ nhất hút hết chất cản quang tối đa văo ống chích, rồi người phụ thứ hai lăm âp lực đm ở dụng cụ bơm âp lực. Tất cả thao tâc khi bơm vă lăm xẹp bóng trong vòng 20 giđy, cho nín trong thời gian nong van khi sử dụng bóng lớn, hạ huyết âp hệ thống nhịp chậm chỉ thoâng qua vă BN không cảm thấy khó chịu, ngộp thở.
Hình 4.30. Sử dụng chạc 3, ống chích 50ml, bơm âp lực bơm bóng trong nong van ĐMP khi dùng bóng có kích thước lớn.
Nong van ĐMP bằng bóng Inoue được công bố bởi Kean W, Jui-Sung Hung trín 14 BN: kết quả nong van ĐMP bằng bóng Inoue tương đương khi nong
bằng bóng bình thường với độ chính âp qua van ĐMP trước nong van lă 102 ± 41 mmHg giảm xuống còn 52 ± 19 mmHg ngay sau nong van [75]. Tâc giả Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Lđn Hiếu công bố kết quả nong van bằng bóng Inoue trín 35 BN: 27 BN có thể đưa trực tiếp bóng Inoue qua van, 5 BN cần dùng dđy dẫn Inoue để đưa bóng qua van, 2 BN cần nong bằng bóng ngoại vi trước khi sử dụng bóng Inoue nong van, 1 BN không thể đưa bóng qua được. Kết quả nong van âp lực qua van đo trín thông tim giảm từ 94,2 32,9 mmHg xuống còn 31,7
22,47 mmHg ngay sau nong van, vă theo dõi sau 14 thâng độ chính âp qua van ĐMP đo bằng SĐ lă 26,4 11,2 mmHg [63]. Bóng Inoue có ưu điểm lă có thể sử dụng 1 bóng nhưng bơm được nhiều kích cỡ bóng khâc nhau, tuy nhiín do bóng Inoue có kích thước lớn, nín chỉ sử dụng tốt trín những trẻ lớn vă BN lớn tuổi. Tuổi trung bình trong nghiín cứu của tâc giả Kean vă Jui-Sung Hung lă 27 tuổi ( 17-47 tuổi ), vă tuổi trung bình trong nghiín cứu của tâc giả Phạm Mạnh Hùng vă Nguyễn Lđn Hiếu lă 28 ± 10,3 tuổi ( 16-53 tuổi ). Trong nghiín cứu năy có 72/98 BN nhỏ hơn 5 tuổi với tuổi trung bình lă 4,5 ± 6,3 tuổi, do đó bóng được chọn sử dụng lă bóng Tyshak hoặc Z-Med của hêng NuMed có kích thước bóng nhỏ hơn bóng Inoue, thích hợp hơn trong nong van ĐMP trín BN nhỏ tuổi.
KẾT LUẬN
Qua nghiín cứu 98 BN được nong van ĐMP tại Viện Tim chúng tôi nhận thấy:
1. Những BN hẹp van ĐMP được chọn để nong van ĐMP tại Viện Tim TPHCM đa số lă những BN còn nhỏ tuổi. Tím xuất hiện trín gần 46,9% BN. 12 BN (12,2% ) có biểu hiện suy tim lă câc trường hợp hẹp van ĐMP nặng. Tất cả câc BN đều có đm thổi tại vị trí van ĐMP. 71,4% số BN hẹp van ĐMP có phồng cung ĐMP, vă 92,9% số BN có giảm tuần hoăn phổi. Điện tđm đồ ghi nhận hầu như tất cả BN có trục điện tim lệch phải vă dầy thất phải. Tuy nhiín bệnh sử, khâm lđm săng, X-quang ngực thẳng, điện tđm đồ rất hạn chế trong việc phđn loại mức độ nặng của bệnh.
SĐ có giâ trị rất tốt trong chẩn đoân vă phđn loại độ nặng bệnh lý hẹp van ĐMP. Kết quả đo đường kính vòng van, chính âp qua van bằng SĐ có tương quan hồi quy thuận vă chặt với kết quả của thông tim ( với hệ số tương quan r > 0,8). Do đó có thể sử dụng SĐ như một phương phâp để chọn lựa BN lăm thông tim can thiệp điều trị bệnh lý hẹp van ĐMP đơn thuần.
2. Nong van ĐMP bằng bóng qua da lă thủ thuật an toăn, biến chứng do thủ thuật rất ít, không nguy hiểm đến tính mạng BN. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nong van ĐMP lă thủ thuật hiệu quả với tỷ lệ thănh công của thủ thuật lă 99%, hiệu quả điều trị ngắn hạn tốt đạt đến 90,8%. Ngay sau
nong van vă trong thời gian theo dõi 6 thâng BN cải thiện rõ trín lđm săng, cận lđm săng. Độ chính âp qua van ĐMP từ 103,1 ± 31,1 mmHg, giảm nhiều ngay sau nong van lă 45,4 24,9 mmHg vă tiếp tục giảm sau 6 thâng theo dõi còn 25,5 ± 13,7 mmHg.
3. Tỷ lệ chính âp tồn lưu lớn hơn 36 mmHg lă 9,2% trong số BN được nong van. Những yếu tố tiín đoân chính âp tồn lưu còn cao sau thủ thuật lă:
- Đường kính bóng sử dụng để nong van: nếu bóng có đường kính nhỏ hơn đường kính vòng van thì chính âp tồn lưu sau nong van sẽ cao.
- Những tổn thương trín van, dưới van phối hợp, loạn sản van cùng vòng van quâ nhỏ
- Phì đại phần phễu thất phải
4. Về mặt kỹ thuật vă dụng cụ: sử dụng dụng cụ nong mạch vănh người lớn (van Hemodinamique, Manifold, ống tiím Luerlock,…) văo thủ thuật nong van ĐMP giúp đưa dđy dẫn qua van dễ hơn, kiểm soât được biến chứng. Sử dụng dđy dẫn thđn cứng giúp bóng trượt trín dđy dẫn dễ hơn, giảm thời thủ thuật, giảm thời gian chiếu tia X.
KIẾN NGHỊ
1. Siíu đm tim cần được xem như một xĩt nghiệm để chọn lựa BN cho