3.3.1 Lđm săng:
Bảng 3.10. Đặc điểm lđm săng sau nong van
Đặc điểm Số BN Tỷ lệ
%
p
Tím
Suy tim phải
Trước nong van Trước khi xuất viện Sau nong van 6 thâng Trước nong van Trước khi xuất viện Sau nong van 6 thâng
46 3 3 12 5 3 46,9 3,1 3,1 12,2 5,1 3,1 < 0,0001 < 0,01
Sau nong van ĐMP tất cả câc BN nong van thănh cơng đều cĩ cải thiện rõ về mặt lđm săng: trước khi xuất viện vă sau theo dõi 6 thâng số BN tím giảm xuống cịn 3 BN ( 3,1% ) so với trước nong van số BN tím lă 46 BN ( 46,9% )( p < 0,0001 )
Trước nong van ĐMP cĩ 12 BN cĩ biểu hiện suy tim phải, thì trước khi xuất viện cĩ 5 BN vă sau nong van 6 thâng cĩ 3 BN cịn suy tim phải ( p < 0,01 ).
3.3.2. Cận lđm săng:
3.3.2.1. Độ bêo hoă Oxy mâu:
Bảng 3.11. Độ bêo hịa Oxy mâu sau nong van
Đơn vị Đặc điểm Trung
bình
p
SpO2 % Trước nong van
Ngay sau nong van Sau nong van 6 thâng
87,5 ± 11,4 96 ± 2,4 97,9 ± 1,9
< 0,001
Độ bêo hoă Oxy mâu sau nong van ĐMP cải thiện đâng kể: Ngay sau nong van độ bêo hoă Oxy lă 96 ± 2,4% so với trước nong van lă 87,5 ± 11,4% ,vă sau nong van 6 thâng độ bêo hoă Oxy tăng lín 97,9 ± 1,9%.
3.2.2.2.X-Quang ngực thẳng
Sau nong van 6 thâng, cĩ 13 BN ( 13,3% ) cĩ giảm tuần hoăn phổi so với 91 BN ( 92,9% ) trước khi nong van ( p < 0,001 ). Chỉ số tim / lồng ngực trín 98 BN trước nong van ĐMP lă 0,57 ± 0,06; thì sau nong van 6 thâng chỉ số năy giảm cịn 0,53 ± 0,05 ( p < 0,001 ).
Bảng 3.12. Đặc điểm X-Quang ngực thẳng sau nong van Đặc điểm Tần suất Tỉ lệ Trung bình Chỉ số tim / lồng ngực
Trước nong van
< 0,55
≥ 0,55
Sau nong van 6 thâng
< 0,55 ≥ 0,55 32 BN 66 BN 59 BN 39 BN 32,7% 67,3% 60,2% 39,8% 0,57 0,06 0,53 0,05 P < 0,001 Tuần hoăn phổi
Trước nong van (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bình thường
Giảm
Sau nong van 6 thâng
Bình thường Giảm 7 BN 91 BN 85 BN 13 BN 7,1% 92,9% 86,7% 13,3% P < 0,001
Biểu đồ 3.11. Tỷ lệ bĩng tim/ lồng ngực trước vă sau nong van 6 thâng
3.3.2.3. Siíu đm tim:
Bảng 3.13. Đặc điểm SĐ 2D
Đơn vị Đặc điểm Trung
bình
p
Đường kính vịng van ĐMP
mm Trước nong van Ngay sau nong
Sau nong van 6 thâng
11,2 ± 4,1
11,5 ± 4,1
12,5 ± 4,1
< 0,001
EF % Trước nong van
Ngay sau nong
Sau nong van 6 thâng
71,4 ± 8,1 68,8 ± 6,6 70 ± 8,4
P =0,7
Bảng 3.14. Đặc điểm SĐ Doppler
Đơn vị Đặc điểm Trung bình p
Độ chính âp qua van ĐMP
mmHg Trước nong van Ngay sau nong
Sau nong van 6 thâng
103,1 ± 31,1 45,4 24,9 25,5 ± 13,7 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
< 0,0001
SĐ 2D qua thănh ngực ngay trước khi xuất viện vă trong thời gian 6 thâng : Đường kính vịng van ĐMP khơng đổi trước khi ra viện so với trước khi nong van ( 11,5 ± 4,1 mm trước khi xuất viện so với 11,2 ± 4,1 mm trước nong van ). Tuy nhiín sau nong van 6 thâng thì đường kính vịng van ĐMP tăng lín 12,5 ± 4,1 mm sau nong van 6 thâng ( p < 0,0001 ). Z score tăng từ -1,15 ± 1,37 trước nong van lín - 0,33 ± 1,16 sau nong van 6 thâng ( p < 0,001 ).
SĐ Doppler ngay trước khi xuất viện: chính âp qua van ĐMP giảm từ 103,1 ± 31,1 mmHg xuống cịn 45,4 24,9 mmHg, sau 6 thâng theo dõi chính âp qua van ĐMP đo bằng SĐ giảm xuống cịn 25,5 ± 13,7 mmHg ( p < 0.0001 ).
Biểu đồ 3.13. Chính âp qua van ĐMP trước, ngay sau vă 6 thâng sau nong van ĐMP
Theo phđn loại độ nặng của Cheatam: Trước nong van ĐMP cĩ 29 BN hẹp van ĐMP trung bình ( 29,6% ), 69 BN hẹp van ĐMP nặng ( 70,4% ), thì trước khi ra viện số BN hẹp van ĐMP chỉ cịn 26 BN ( 26,5% ) vă số BN khơng cịn hẹp van ĐMP trung bình vă nặng lă 72 BN ( 73,5% ). Sau theo dõi 6 thâng chỉ cịn 9 BN ( 9,2% ) cĩ hẹp van trung bình vă nặng, trong đĩ 6 BN cĩ chính âp qua van từ 36-66 mmHg, 3 BN phải phẫu thuật van ĐMP ( 2 BN cĩ chính âp > 80 mmHg, 1 BN chính âp qua van < 80 mmHg nhưng cĩ triệu chứng trín lđm săng ), vă 89 BN ( 90,8% ) khơng cịn hẹp van trung bình vă nặng [ bảng 3.15, biểu đồ 3.14].
Bảng 3.15. phđn loại độ nặng hẹp van ĐMP theo Cheatam sau nong van
Đặc điểm Tần xuất P
Độ nặng hẹp van ĐMP theo phđn độ của Cheatam
Trước nong van
* Khơng hẹp hoặc hẹp nhẹ * Hẹp van trung bình * Hẹp nặng
Ngay sau nong van
* Khơng hẹp hoặc hẹp nhẹ * Hẹp van trung bình * Hẹp nặng
Sau nong van 6 thâng
* Khơng hẹp hoặc hẹp nhẹ * Hẹp van trung bình * Hẹp nặng 0 BN 29 BN 69 BN 72 BN 26 BN 0 89 BN 8 BN 1 BN 0% 29,6% 70,4% 73,5% 26,5 % 0 % 90,8% 8,2% 1%
Bảng 3.16. Hở van 3 lâ trước vă sau nong van
Đặc điểm Tần xuất Tỷ lệ P
* Hở van 3 lâ ≥3/4
* Hở van 3 lâ < 3/4
Trước nong van Sau nong van 6 thâng
Trước nong van Sau nong van 6 thâng
23 BN 4 BN 75 BN 94 BN 23,5% 4,1% 76,5% 95,9% < 0,0001
Biểu đồ 3.14. Phđn loại độ nặng hẹp van ĐMP trước, ngay sau vă sau nong van 6 thâng
Sau nong van độ hở van 3 lâ giảm nhiều: trước nong van cĩ 23 BN ( 23,5%) hở nặng van 3 lâ ( độ hở van ≥ ¾ ) thì sau nong van 6 thâng, tỷ lệ năy giảm cịn 4 BN ( 4,1% ).
3.3.3. Thơng tim
Tất cả 98 BN đuợc sử dụng kỹ thuật nong van ĐMP bằng 1 bĩng Tyshak hoặc Z-Med ( NuMed Inc, USA ).
Trong nghiín cứu sử dụng bĩng nong van ĐMP với đường kính bĩng trung bình được sử dụng: 13,8 5 mm ( 5-30 mm ).
Tất cả câc BN đều đưa được dđy dẫn, bĩng qua van ĐMP vă nong van ĐMP theo đúng trình tự của thủ thuật nong van. Chỉ cĩ 1 BN do rối loạn huyết động, nín
phải ngừng thủ thuật sớm khi đê sử dụng bĩng nong cĩ tỷ lệ đường kính bĩng / đường kính vịng van = 0,8. Theo tiíu chuẩn thất bại của thủ thuật thì chỉ cĩ 1 BN ( 1% ) thủ thuật thất bại vă tỷ lệ thănh cơng của thủ thuật lă 99%.
Tỷ lệ đường kính bĩng / đường kính vịng van đê được sử dụng trong câc nhĩm BN:
- 4 BN ( 4,1% ) sử dụng bĩng cĩ đường kính bĩng/ đường kính vịng van < 1 ( 0,85 ± 0,0 2). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- 66 BN ( 67,3% ) được nong van với bĩng cĩ tỷ lệ đường kính bĩng/ đường kính vịng van lă 1,0-1,2.
- 26 BN ( 26,6% ) được nong van với bĩng cĩ tỷ lệ đường kính bĩng/ đường kính vịng van từ 1,21-1,4 .
- 2 BN ( 2% ) cĩ tỷ lệ đường kính bĩng/ đường kính vịng van > 1,4 (1 BN: 1,44; 1 BN: 1,5 ). [ biểu đồ 3.13.]
Bảng 3.17. Đặc điểm thơng tim sau nong van
Đơn vị Đặc điểm Trung bình p
Âp lực thất phải Chính âp qua van ĐMP mmHg mmHg
Trước nong van Ngay sau nong van
Trước nong van Ngay sau nong van
112,3 ± 35,3 57,7 ± 24,4 94,4 ± 35,1 34,5 ± 22,2
< 0,0001
- Thơng tim đo âp lực thất phải vă thđn ĐMP: âp lực thất phải trung bình của 98 BN trước nong van lă 112,3 ± 35,3 mmHg giảm xuống cịn 57,7 ± 24,4
mmHg sau nong van ( p<0,0001 ). Chính âp đỉnh-đỉnh qua van ĐMP trung bình lă 94,4 ± 35,1 mmHg trước nong van, giảm cịn 34,5 ± 22,2 mmHg ngay sau nong van ( p<0,0001 ) .
Biểu đồ 3.15. Tỷ lệ đường kính bĩng/ đường kính vịng van được sử dụng.
3.3.4. Tỷ lệ BN cịn chính âp tồn lưu cao:
Trong thời gian theo dõi 6 thâng sau nong van ĐMP bằng bĩng, cĩ 9 BN ( 9,2% ) qua SĐ cịn chính âp qua van > 36 mmHg: 3 BN ( 3,1% ) cĩ triệu chứng đê được phẫu thuật van ĐMP, 6 BN ( 6,1% ) khơng cĩ triệu chứng được theo dõi tiếp.
3.3.5. Kết quả theo dõi ngắn hạn sau nong van:
Qua theo dõi sau 6 thâng chính âp trung bình qua van ĐMP của 98 BN trong ngiín cứu giảm tiếp cịn 25,5 ± 13,7 mmHg. Trong 98 BN đĩ cĩ 89 BN ( 90,8% ) cải
thiện rất tốt về độ nặng của hẹp van với chính âp qua van ĐMP < 36 mmHg, như vậy tỷ lệ hiệu quả của phương phâp điều trị năy lă 90,8%. Cĩ 9 BN cịn chính âp qua van ĐMP > 36 mmHg, vậy tỷ lệ chính âp tồn lưu cao sau nong van sau 6 thâng theo dõi lă 9,2%. Trong 9 BN cịn chính âp > 36 mmHg sau 6 thâng theo dõi thì 3 BN đê được phẫu thuật van ĐMP, 6 BN khơng cĩ triệu chứng lđm săng nín cịn theo dõi tiếp.
3.3.6. Câc trường hợp đặc biệt:
Trong 98 BN cĩ một BN nữ 25 tuổi, biết bệnh hẹp van ĐMP khi đi khâm thai lúc thai 3 thâng được nong van ĐMP khi cĩ thai 17 tuần. Trước khi nong van chính âp qua van ĐMP đo trín SĐ lă 143 mmHg, chính âp qua van ĐMP khi đo trín thơng tim lă 133 mmHg. BN được sử dụng bĩng cĩ đường kính 22 mm để nong van ĐMP. Sau nong van chính âp qua van ĐMP giảm xuống cịn 52 mmHg, trước khi sinh chính âp qua van ĐMP đo trín SĐ lă 40 mmHg. BN sinh được 1 bĩ gâi 2,350 gam văo tuần thứ 32 của thai kỳ. Hiện tại mẹ vă con đều khỏe mạnh.
3.3.7. Điều trị nội khoa trước nong van:
Cĩ 16 BN tím, cĩ chính âp qua van ĐMP đo được trín SĐ > 100 mmHg được cho uống propranolol mỗi ngăy.
3.3.8. Biến chứng:
Một trường hợp bĩ 1 thâng tuổi, khi thao tâc đưa dđy dẫn qua van: do đầu ống dẫn JR âp sât phần phễu thất phải, dđy dẫn đê lăm thủng phần phễu thất phải. Nhưng do cĩ sử dụng hệ thống thơng tim người lớn, khi bơm thuốc cản quang qua hệ thống Manifold phât hiện kịp thời dđy dẫn khơng nằm qua van ĐMP mă đđm lủng phần phễu thất phải. Dđy dẫn được rút ra, SĐ ngay trín băn thơng tim, thấy
khơng cĩ trăn dịch măng ngoăi tim vă châu bĩ được tiến hănh nong van tiếp, đưa lại được dđy dẫn qua van ĐMP, van được nong bằng bĩng thích hợp. Theo dõi bằng SĐ đến 24 giờ sau cĩ trăn dịch măng tim khoảng 50ml, bĩ được dẫn lưu măng ngoăi tim vă đặt ống dẫn lưu 24 giờ. Châu bĩ đê được xuất viện sau 3 ngăy theo dõi.
Cĩ 1 BN nam 9 thâng tuổi, nhẹ cđn, thủ thuật khĩ khăn, thường xuyín bị nhịp chậm, tím, huyết động học khơng ổn định, ngoại tđm thu thất khi tìm câch đưa ống thơng cùng bĩng qua van ĐMP, nín phải chấm dứt thủ thuật sớm sau khi nong van bằng bĩng 8 mm ( tỷ lệ đường kính bĩng / vịng van lă 0,8 ). Chính âp qua van trước nong van lă 112 mmHg, ngay sau nong van lă 51 mmHg. Chính âp qua van sau nong đo bằng SĐ Doppler lă 75 mmHg trong thời gian theo dõi ngắn hạn
Một BN 3 tuổi sau khi được nong van ĐMP âp lực qua van ĐMP giảm từ 133 mmHg xuống cịn 57 mmHg ngay sau nong, BN bị nhiễm trùng chỗ chích tĩnh mạch, phải điều trị khâng sinh vă xuất viện sau 10 ngăy.
Câc biến chứng khâc nhẹ, thông qua vă khơng đe dọa đến sinh mạng BN: chảy mâu trong 12 trường hợp ( 12,2% ), câc BN năy chỉ cần bù dịch mă khơng cần truyền mâu. Loạn nhịp thông qua ( chủ yếu lă ngoại tđm thu thất ) xảy ra khi đưa ống thơng qua vùng phễu thất phải xảy ra ở 40 BN ( 40,8% ). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hạ huyết âp vă nhịp tim chậm thông qua khi bơm bĩng quan sât được trín 56 BN ( 57,1% ), nhưng huyết âp vă nhịp tim trở về bình thường ngay sau khi lăm xẹp bĩng.
3.4 PHĐN TÍCH MỘT SỐ YẾU TỐ CĨ THỂ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ NONG VAN :
Để đânh giâ ảnh hưởng của câc yếu tố như tuổi, giới, kích thước vịng van ĐMP trước nong van, tỷ lệ đường kính bĩng/ đường kính vịng van, nghiín cứu năy đê phđn tích vă cĩ kết quả như sau :
3.4.1. Aûnh hưởng của tuổi :
Yếu tố tiín đôn : Tuổi BN ( chia BN lăm 5 nhĩm tuổi : ≤1 tuổi, >1 tuổi đến 5 tuổi, > 5 tuổi đến 10 tuổi, >10 tuổi đến 15 tuổi, ≥ 15 tuổi ).
Bảng 3.18. Liín quan giữa nhĩm tuổi vă độ chính âp qua van ĐMP sau 6 thâng.
Nhĩm tuổi Độ chính âp lực trung bình qua van ĐMP sau 6 thâng ( mmHg) Tổng số (BN) F P ≤ 1 tuổi > 1 tuổi -5 tuổi > 5 tuổi-10 tuổi > 10 tuổi-15 tuổi > 15 tuổi 26,4 ±14,1 26,3 ± 16,7 21 ± 7,9 19,6 ± 7,1 27,8 ± 11,2 46 26 9 9 8 0,56 0,73
Bảng 3.19. Tương quan giữa nhĩm tuổi vă độ chính âp qua van ĐMP sau 6 thâng.
Yếu tố tiín đôn Hệ số tương quan P
Nhĩm tuổi
(≤ 1 tuổi, >1 tuổi -5 tuổi, > 5 tuổi- 10 tuổi, >10 tuổi-15 tuổi,>15 tuổi )
0,06 0,61
Theo phđn tích phđn tích phương sai ANOVA vă tính hệ số tương quan thì nhĩm tuổi khơng ảnh hưởng lín độ chính âp qua van ĐMP 6 thâng sau khi nong. Hay nĩi câch khâc biến số tuổi khơng tiín đôn được kết quả nong van ĐMP bằng bĩng.
3.4.2. Ảnh hưởng của giới :
Bảng 3.20. Liín quan giữa giới vă độ chính âp qua van ĐMP sau 6 thâng.
Giới Độ chính âp lực trung bình qua van ĐMP sau 6
thâng ( mmHg) Tổng số ( BN) F P Nam Nữ 22,9 ± 9,8 28,6 ± 16,8 53 45 3,8 0,06
Theo phđn tích ANOVA thì giới khơng ảnh hưởng lín độ chính âp qua van ĐMP 6 thâng sau khi nong.
3.4.3. Aûnh hưởng Z-score của đường kính vịng van tính theo diện tích da (BSA) trước nong van :
Bảng 3.21. Liín quan giữa Z-score của đường kính vịng van ĐMP vă độ chính âp qua van ĐMP sau 6 thâng.
Yếu tố tiín đôn Hệ số P
Z-score của đường kính vịng van ĐMP trước nong van
F = 26,2
R = 0,46
0,000
0,000
Theo phđn tích ANOVA Z-score đường kính vịng van ĐMP trước khi nong van ảnh hưởng lín độ chính âp qua van ĐMP 6 thâng sau khi nong. Tương quan giữa đường kính vịng van ĐMP ( tính theo Z-score ) vă độ chính âp qua van ĐMP sau nong van 6 thâng lă tương quan thuận. Giữa đường kính vịng van ĐMP vă độ chính âp qua van ĐMP sau nong van 6 thâng cĩ mối tương quan yếu. Nếu đường kính vịng van ĐMP nhỏ ( Z-score nhỏ ) thì độ chính âp qua van ĐMP cịn cao sau khi nong van 6 thâng.
3.4.4. Ảnh hưởng của tỷ lệ đường kính bĩng/đường kính vịng van ĐMP :
Bảng 3.22. Liín quan giữa tỷ lệ đường kính bĩng / đường kính vịng van ĐMP vă độ chính âp qua van ĐMP sau 6 thâng.
Tỷ lệ đường kính bĩng/ đường kính vịng van ĐMP Độ chính âp lực trung bình qua van (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
ĐMP sau 6 thâng ( mmHg) Tổng số F P < 1 1 -1,2 1,21-1,4 > 1,4 60,3 ± 22,9 23,9 ± 11,6 24,1 ± 9,6 29,1 ± 18,4 4 66 26 02 12,2 0,000
Chia BN trong nghiín cứu lăm 4 nhĩm : nhĩm cĩ tỷ lệ đường kính bĩng / đường kính vịng van ĐMP < 1, nhĩm cĩ tỷ lệ đường kính bĩng / đường kính vịng van ĐMP từ 1,0-1,2 ; nhĩm cĩ tỷ lệ đường kính bĩng / đường kính vịng van ĐMP từ 1,21-1,4 ; nhĩm cĩ tỷ lệ đường kính bĩng / đường kính vịng van ĐMP > 1,4.
Theo phđn tích ANOVA thì tỷ lệ đường kính bĩng / đường kính vịng van ĐMP cĩ ảnh hưởng lín kết quả nong van ĐMP. Độ chính âp qua van ĐMP đo bằng SĐ sau 6 thâng phụ thuộc văo tỷ lệ đường kính bĩng / đường kính vịng van ĐMP.
3.5. SỬ DỤNG DỤNG CỤ NONG MẠCH VĂNH NGƯỜI LỚN VĂO KỸ THUẬT NONG VAN ĐMP :
Trong nghiín cứu cĩ sử dụng hệ thống nong mạch vănh của người lớn như chạc 3 cĩ van ( van Hemodinamique ), ống chích Luerlock, Manifold vă ống thơng 6F trong nong van ĐMP trín 31 BN. Hệ thống nong mạch vănh của người lớn giúp đưa dđy dẫn qua van dễ dăng do cĩ thể bơm cản quang kiểm tra đường đi của dđy dẫn khi đưa dđy dẫn qua van ĐMP, đồng thời hệ thống năy lăm ít mất mâu hơn.
Trong 31 BN được sử dụng van Hemodinamique, kết quả Hct vă Hb trước vă