- Ghi VEP trờn người bỡnh thường, chỳng tụi ỏp dụng cụng thức tớnh cho cỡ mẫu nhỏ. Theo Lờ Nam Trà và cs [26] đối với cỏc nghiờn cứu chỉ số sinh học, phải ỏp dụng kỹ thuật cao hoặc phải lấy trờn người tỡnh nguyện khụng thể ỏp dụng phương phỏp chọn mẫu cỡ lớn theo phương phỏp dịch tễ học cộng đồng, vỡ vậy chỳng tụi tiến hành chọn mẫu và tớnh cỡ mẫu theo cụng thức sau:
Trong đú:
n: là số cỏ thể của mẫu cần lấy.
S: độ lệch chuẩn tớnh theo % của giỏ trị trung bỡnh (hay cũn gọi là hệ số biến thiờn CV).
t: trị số của t tương ứng với độ tin cậy chọn trước của kết quả. d: sai số cho phộp của trị số trung bỡnh ( X ) chọn trước.
2 2 2 2 ) / . ( . d t S d t S n
Chọn sai số cho phộp của kết quả nghiờn cứu là ± 5% của trị số trung bỡnh, độ tin cậy của kết quả là 99% (kết quả đỳng 99% cỏc trường hợp thỡ trị số t để p = 0,01 ứng với n = ∞ là 2,58). Theo đú ta sẽ tớnh được hệ số biến thiờn CV = 20% của giỏ trị trung bỡnh ( X ) thỡ số cỏ thể mẫu cần lấy là:
n = (20 x 2,58/5)2 = 107
- Đối với việc nghiờn cứu xỏc định giỏ trị cỏc súng của VEP trờn bệnh nhõn XCRR, chỳng tụi tham khảo kết quả nghiờn cứu của cỏc tỏc giả nước ngoài về tỷ lệ bệnh nhõn XCRR cú biến đổi cỏc giỏ trị của VEP và ỏp dụng cụng thức tớnh cỡ mẫu trong nghiờn cứu mụ tả dựa vào tỷ lệ ước đoỏn của quần thể, theo Lờ Bỏch Quang và cs [18], chỳng tụi ỏp dụng cụng thức tớnh cỡ mẫu như sau:
2 2 ) 2 / 1 ( ) 1 ( p p Z n Trong đú:
n: cỡ mẫu nghiờn cứu
: là mức ý nghĩa thống kờ, chọn = 0,05 (tương ứng với độ tin cậy 95%) Z(1-/2): tra giỏ trị từ bảng, tương ứng với giỏ trị của như trờn được kết quả Z(1-/2) = 1,96.
p: là tỷ lệ mắc XCRR cú sự biến đổi cỏc giỏ trị của VEP là 90% [82]
: là độ chờnh lệch tuyệt đối yờu cầu là ± 6,6% (0,066). Áp dụng cụng thức trờn thu được kết quả.
80 066 , 0 1 , 0 9 , 0 96 , 1 ) 1 ( 2 2 2 2 2 / 1 p p Z n
2.2.3. Cỏc chỉ số nghiờn cứu
* Nhúm người bỡnh thường
- Cỏc chỉ số chiều cao, cõn nặng, huyết ỏp, cỏc kớch thước vũng đầu.
- Cỏc chỉ số thị lực, thị trường. - Cỏc thụng số của VEP gồm: + TGTT của cỏc súng N75, P100, N145. + TGTT liờn đỉnh cỏc súng N75 - P100, P100 - N145, N75 - N145. + Biờn độ của cỏc súng N75, P100, N145. + Diện tớch của súng P100. * Nhúm bệnh nhõn xơ cứng rải rỏc
- Cỏc chỉ số chiều cao, cõn nặng, huyết ỏp, cỏc kớch thước vũng đầu. - Cỏc chỉ số thị lực, thị trường.
- Một số triệu chứng lõm sàng rối loạn vận động, cảm giỏc và chức năng thị giỏc thường gặp.
- Hỡnh ảnh chụp MRI.
- Kết quả xột nghiệm dịch nóo tủy. - Cỏc thụng số của VEP gồm:
+ TGTT của cỏc súng N75, P100, N145.
+ TGTT liờn đỉnh cỏc súng N75 - P100, P100 - N145, N75 - N145. + Biờn độ của cỏc súng N75, P100, N145.
2.2.4. Phương tiện dụng cụ
- Mỏy Neuropack 2 MEP - 7120K của hóng NIHON KOHDEN - Nhật Bản (hỡnh 2.1) tại Labo thăm dũ chức năng bộ mụn Sinh lý học trường Đại học Y Hà Nội.
Mỏy gồm bộ phận nhận tớn hiệu, lọc và khuếch đại tớn hiệu, một mỏy tớnh, bàn phớm, màn hỡnh, bộ phận ghi, cỏc điện cực, màn hỡnh 29 inch.
Dải lọc 1-100Hz, thời gian phõn tớch 300ms, tốc độ kớch thớch 1Hz, kớch thước một ụ màu 16’, độ tương phản 80%.
- Một số vật dụng: Kem làm sạch da, kem giảm điện trở giữa da và điện cực, kộo, băng dớnh, bụng gạc, thước dõy.
Hỡnh 2.1. Mỏy Neuropack 2 MEP - 7120K của hóng NIHON KOHDEN - Nhật Bản (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Cỏc phương tiện khỏc:
+ Huyết ỏp kế thuỷ ngõn của hóng ALOKA của Nhật Bản cú độ chớnh xỏc đến 1 mmHg.
+ Cõn đồng hồ của Trung Quốc cú độ chớnh xỏc đến 0,1kg. + Thước dõy của Trung Quốc cú độ chớnh xỏc đến 0,1cm. + Bảng chữ cỏi của Snellen hoặc Monoyer.
2.2.5. Cỏch xỏc định cỏc chỉ số nghiờn cứu
2.2.5.1. Đo chiều cao, cõn nặng, huyết ỏp
- Chiều cao đứng (đơn vị tớnh là cm): Được đo bằng thước dõy y tế của Trung Quốc cú chia số tới mm. Đối tượng đo ở tư thế đứng nghiờm hai gút chõn chạm vào nhau, hai tay buụng thẳng, bàn tay ỳp vào mặt ngoài đựi, đầu ở tư thế sao cho đường nối điểm giữa bờ trờn lỗ tai ngoài với đuụi mắt nằm trờn đường thẳng ngang vuụng gúc với trục cơ thể, đồng thời bảo đảm 4 điểm phớa sau là chẩm, lưng, mụng và gút chõn chạm vào thước đo.
- Cõn nặng (đơn vị tớnh là kg): Được xỏc định bằng cõn y tế cú độ chớnh xỏc đến 0,1 kg. Cõn được đặt song song với mặt phẳng nằm ngang. Khi đo đối tượng mặc quần ỏo mỏng, bỏ giày dộp, đứng thẳng trờn cõn để trọng lực dồn vào hai chõn.
- Đo huyết ỏp động mạch (đơn vị tớnh là mmHg): Huyết ỏp được xỏc định bằng huyết ỏp kế thuỷ ngõn cú độ chớnh xỏc đến 1mmHg. Đối tượng được nằm nghỉ ớt nhất 15 phỳt trước khi đo. Đo ở tư thế nằm, cỏnh tay để ngang ngực, đo ở cỏnh tay trỏi. Cuốn bao cao su lút vải của huyết ỏp kế quanh cỏnh tay phớa trờn nếp gấp khuỷu. Bơm hơi từ từ vào bao cao su cho tới khi khụng thấy mạch đập ở cổ tay nữa. Đặt ống nghe trờn đường đi của động mạch cỏnh tay, ngay sỏt dưới bao cao su. Thỏo hơi ra từ từ, khi nghe thấy tiếng đập đầu tiờn đú là giỏ trị huyết ỏp tõm thu, tiếp tục hạ dần ỏp lực đến khi khụng nghe thấy tiếng đập hoặc tiếng đập thay đổi hẳn õm sắc đú là giỏ trị huyết ỏp tõm trương.
2.2.5.2. Đo kớch thước cỏc vũng đầu
Đối tượng đo ở tư thế ngồi, đo bằng thước dõy của Trung quốc cú độ chớnh xỏc là ± 0,1cm, đo cỏc kớch thước d1, d2 và d3.
- Đo kớch thước d1 được tớnh từ gốc mũi đến ụ chẩm (đơn vị tớnh là cm). Đặt thước dõy tại giao điểm giữa đường nối ngang hai cung mày với sống mũi đi lờn phớa đỉnh đầu về phớa sau đến ụ chẩm.
- Đo kớch thước d2 được tớnh là vũng đầu qua ụ chẩm và gốc mũi (đơn vị tớnh là cm). Thước được đặt vũng qua trỏn phớa trờn cung mày, hai bờn cao tương ứng với hai vành tai và phớa sau đi ngang qua ụ chẩm.
- Đo kớch thước d3 được tớnh từ đuụi mắt đến ụ chẩm (đơn vị tớnh là cm). Đặt thước dõy ở vị trớ ngang với đuụi mắt vũng qua phớa trờn vành tai ra sau đến ụ chẩm.
2.2.5.3. Đo thị lực, thị trường
- Đo thị lực: Thị lực được đo bằng bảng chữ cỏi của Snellen hoặc Monoyer [11]. Bảng thị lực được treo trờn tường phẳng cú đủ ỏnh sỏng. Đối tượng đo đứng cỏch bảng thị lực 5m, dựng băng vải mềm màu đen che một mắt. Người kiểm tra đứng cạnh bảng, dựng que lần lượt chỉ cỏc hàng chữ (cú thể bắt đầu từ hàng chữ lớn nhất) và yờu cầu đối tượng đọc chữ. Làm lần lượt từng mắt. Ghi thị lực tương ứng với hàng số nhỏ nhất mà đối tượng đọc được. Cỏc đối tượng cú thị lực từ 8/10 trở lờn đối với từng mắt được lựa chọn vào nghiờn cứu.
- Đo thị trường: Thị trường được đo bằng phương phỏp ước lượng. Đối tượng quay lưng ra ỏnh sỏng, ngồi cỏch thầy thuốc 1m. Khi khỏm mắt phải của đối tượng thỡ đối tượng dựng băng vải mềm màu đen tự che mắt trỏi của mỡnh. Thầy thuốc nhắm mắt phải và dựng mắt trỏi nhỡn cố định vào mắt phải của đối tượng, như thế thị trường của hai mắt đú được chập vào nhau để so sỏnh. Sau đú thầy thuốc cử động ngún trỏ tay trỏi của mỡnh ở ranh giới của thị trường mỡnh về phớa thỏi dương, sau đú dựng ngún trỏ tay phải với ranh giới của thị trường về phớa mũi. Cuối cựng thầy thuốc cử động hai ngún tay cựng một lỳc ở phớa thỏi dương và phớa mũi, hỏi đối tượng cú thấy hai ngún tay cựng một lỳc khụng. Từ đú xỏc định thị trường của mắt đối tượng đo. Cỏc đối
tượng cú thị trường riờng của từng mắt trựng với thị trường của thầy thuốc được coi là bỡnh thường và được lựa chọn vào nghiờn cứu.
2.2.5.4. Quy trỡnh ghi VEP - Chuẩn bị phũng ghi
Phũng ghi thoỏng mỏt, cường độ ỏnh sỏng từ 1- 5 lux, khụng gần cỏc nguồn phỏt õm, khụng gần mỏy phỏt điện, mỏy phỏt từ trường, nhiệt độ được duy trỡ ở 240C đến 250C.
- Chuẩn bị đối tượng
Giải thớch cho đối tượng rừ về ý nghĩa, mục đớch, thứ tự cỏc bước của phương phỏp để họ yờn tõm hợp tỏc trong khi thực hiện kỹ thuật.
Ghi VEP cho đối tượng ở tư thế ngồi thoải mỏi để hạn chế ảnh hưởng của những hoạt động điện khỏc trong cơ thể như điện cơ, điện nóo, cỏc điện kớch thớch khỏc. Khoảng cỏch từ mắt đến màn hỡnh là 1,7 m, nhỡn màn hỡnh ti vi 29 inch với một gúc nhỡn khụng đổi.
- Kỹ thuật ghi
Tiến hành ghi VEP theo quy trỡnh và tiờu chuẩn kỹ thuật đó được thống nhất tại Hội nghị quốc tế tại Mỹ năm 1992 [67].
+ Điện cực: dựng điện cực dỏn, cú điện trở thấp, làm bằng hợp kim Ag- AgCl cú tỏc dụng loại cỏc điện thế tự động khỏc của cơ thể và đưa đường ghi về đường đẳng điện.
+ Vị trớ: đặt ở da đầu vựng chẩm. + Cỏch xỏc định vị trớ đặt điện cực.
Hỡnh 9: Vị trớ đặt điện cực ghi VEP
Fz
Fz llàà đi điệện cn cựực đc đốối chii chiếếuu..RO, MO, LO RO, MO, LO llààccỏỏc đic điệện cn cựực c
ho hoạạt đt độộng.ng. - -VVịịtrtrớớ đ đặặt đit điệện cn cựựcc Fz MO RO LO (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hỡnh 2.2. Vị trớ mắc điện cực ghi điện thế đỏp ứng thị giỏc
Trong đú Fz là điện cực đối chiếu (reference), đặt trờn đường nối giữa ụ chẩm với gốc mũi và cỏch gốc mũi 12cm. RO, MO, LOlà cỏc điện cực hoạt động (active electrodes) được xỏc định như sau. Lấy ụ chẩm làm mốc theo đường giữa ra phớa trước 5cm ta cú vị trớ thứ nhất là MO, từ MO lấy sang trỏi 5cm trờn đường nằm ngang ta cú vị trớ thứ hai là LO. Từ vị trớ MO lấy sang phải 5cm trờn đường nằm ngang ta cú vị trớ thứ ba là RO.
Với cỏch đặt điện cực như trờn, ta sẽ ghi đồng thời cỏc đạo trỡnh LO- Fz, RO-Fz (hỡnh 2.2).
- Kớch thớch thị giỏc
Chỳng tụi đó nghiờn cứu thử nghiệm trờn 30 đối tượng với ba chế độ kớch thớch khỏc nhau: ỏnh sỏng chớp (đốn flash), bảng màu ụ vuụng đen trắng và bảng cỏc dải màu đen trắng xen kẽ. Tần số kớch thớch là 1 Hz (hay tốc độ thay đổi màu giữa cỏc ụ hay cỏc dải màu là 1lần/giõy).
Kết quả cho thấy với kớch thớch là bảng màu gồm cỏc ụ vuụng đen trắng xen kẽ nhau giống kiểu bàn cờ vua trờn màn hỡnh tivi 29 inch, kớch th- ước của mỗi ụ là 16’, độ tương phản giữa ụ đen và trắng là 80% cho kết quả đường ghi cỏc súng của VEP đẹp, cỏc súng rừ ràng và ổn định nhất. Do đú chỳng tụi chọn loại kớch thớch thị giỏc là bảng màu kiểu bàn cờ vua để sử dụng vào nghiờn cứu (hỡnh 2.3).
Ghi mẫu toàn thể (fullfield pattern) cú nghĩa nguồn kớch thớch là cả màn hỡnh, ở giữa cú một vị trớ cố định để đối tượng đo tập trung nhỡn vào giữa màn hỡnh với gúc nhỡn khụng đổi. Mẫu toàn thể thường dựng để đỏnh giỏ chức năng dẫn truyền thị giỏc trước và sau chộo thị giỏc [41].
Hỡnh 2.3. Bảng màu kớch thớch gồm cỏc ụ vuụng đen trắng
- Cỏc bước tiến hành kỹ thuật
+ Bật cụng tắc nguồn của mỏy. + Đặt chương trỡnh đo VEP. + Cỏch đặt điện cực:
Làm sạch da ở cỏc vựng da đầu được xỏc định là cỏc vị trớ đặt điện cực tham chiếu Fz và cỏc điện cực hoạt động (LO và RO) bằng cồn 700. Lau cỏc vựng da đặt điện cực trờn bằng kem làm sạch da để tăng độ tiếp xỳc giữa điện cực với da.
Bụi gel dẫn điện đầy vào mặt lừm của điện cực đĩa và đặt điện cực vào cỏc vị trớ đó xỏc định Fz, LO, RO; giữ chặt cỏc điện cực bằng băng dớnh.
+ Điện cực nối đất đặt ở cổ tay trỏi.
+ Kiểm tra hệ thống tớn hiệu đốn bỏo mắc điện cực cú màu xanh là đạt yờu cầu và xỏc định điện trở trờn mỏy, khi nào mức trở khỏng nhỏ hơn 5kΩ là đạt chuẩn (hỡnh 2.4).
+ Bật màn hỡnh tivi và đặt chế độ bảng màu gồm cỏc ụ vuụng màu đen trắng xen kẽ nhau giống kiểu bàn cờ vua, tần số thay đổi ụ màu là 1Hz.
+ Đối tượng ngồi tư thế thoải mỏi, dựng tấm băng bằng vải mềm màu đen che một mắt, mắt cũn lại yờu cầu đối tượng nhỡn thẳng vào một điểm cố định ở chớnh giữa của màn hỡnh tivi.
+ Đặt màn hỡnh ghi và kiểm tra hai kờnh ghi. + Mỏy đặt ở chế độ tớnh trung bỡnh.
+ Đặt dải lọc tần số thấp là 1Hz, tần số cao là 100Hz (điều này cú nghĩa là cỏc súng cú tần số lớn hơn 100Hz và nhỏ hơn 1Hz sẽ bị loại bỏ).
Hỡnh 2.4. Minh họa tư thế ngồi và khoảng cỏch từ đối tượng tới màn hỡnhkớch thớch trong kỹ thuật ghi điện thế đỏp ứng thị giỏc kớch thớch trong kỹ thuật ghi điện thế đỏp ứng thị giỏc
+ Kớch thớch từng mắt (chớnh là sự thay đổi màu giữa cỏc ụ vuụng nhờ mỏy tớnh) với 200 kớch thớch cú đỏp ứng và mỏy tự tớnh trung bỡnh. Tiến hành ghi VEP hai lần cho từng mắt, kết quả sẽ tớnh ở lần ghi cú TGTT của súng ngắn nhất, đỉnh súng phải rừ và điện thế của súng phải lớn hơn ớt nhất là 0,5àV. Quy trỡnh thực hiện tương tự trong cựng một điều kiện với mắt cũn lại.
+ Ghi tờn đối tượng, tuổi, giới, số thứ tự. + Ghi lại đường ghi và kết quả.
- Nhận dạng cỏc súng và đỏnh giỏ kết quả
Bản ghi VEP gồm cỏc súng điện của nóo ghi được khi cú kớch thớch ỏnh sỏng. Thường cú ba súng là N75, P100 và N145. Cỏc giỏ trị của VEP (quan trọng nhất là P100) phản ỏnh tớnh toàn vẹn của đường dẫn truyền thị giỏc từ vừng mạc cho tới vỏ nóo vựng chẩm.
Súng P100, là súng dương lớn nhất xuất hiện ở quóng 100 ms kể từ lỳc kớch thớch. Trước súng P100 là N75 và sau P100 sẽ là N145. Đỏnh dấu cỏc súng trờn đường ghi được, mỏy tớnh sẽ tớnh kết quả.
- Thời gian tiềm tàng (Latency) tớnh từ lỳc kớch thớch đến khi xuất hiện đỉnh của từng súng, đơn vị tớnh bằng ms. Đú chớnh là thời gian cần thiết để kớch thớch ỏnh sỏng từ nguồn kớch thớch đi tới cỏc trung khu thị giỏc tạo nờn điện thế tại cỏc trung khu đú và lan truyền tới cỏc vị trớ đặt điện cực.
Cỏch xỏc định: dựng con trỏ để đưa cỏc điểm ghi cú đỏnh dấu vào đỳng vị trớ của từng súng, mỏy tớnh sẽ cho ta cỏc thời gian tiềm tàng thể hiện trờn màn hỡnh từ súng N75, đến P100 rồi đến súng N145. Trờn hỡnh 2.5, ta xỏc định được TGTT của súng N75 là khoảng L1, TGTT của súng P100 là khoảng L2, TGTT của súng N145 là khoảng L3.