II. NỘI DUNG
4.2.3. Nguyên nhân gây bệnh
Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới do nhiều tác nhân như vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm, virus. Phụ nữ nhiễm khuẩn có thể không có biểu hiện lâm sàng hoặc chỉ có triệu chứng nghèo nàn, vì vậy việc khám phát hiện sớm để điều trị và ngăn chặn sự lây truyền bệnh còn gặp nhiều khó khăn.
Lựa chọn phương pháp xét nghiệm phù hợp với nguồn lực của nghiên cứu, được áp dụng rộng rãi tại cộng đồng trong điều kiện hiện nay: phương pháp soi tươi, nhuộm soi dịch âm đạo, cổ tử cung và bệnh phẩm nơi tổn thương, kết hợp với quan sát khí hư. Kết quả với 229 bệnh phẩm bị mắc bệnh gồm các nguyên nhân:
* Do vi khuẩn
Nguyên nhân do vi khuẩn chiếm tỷ lệ khá cao 64,6% (Hình 3.8) đặc biệt viêm âm đạo do vi khuẩn vì âm đạo là môi trường rất dễ viêm nhiễm.
Bình thường dịch âm đạo chứa 108 đến 1012 vi khuẩn/ml bao gồm trực khuẩn
doderlin, các cầu khuẩn, các trực khuẩn không gây bệnh, trong đó có trực khuẩn doderlin chiếm 50 - 88%. Ở phụ nữ bình thường hệ sinh vật có trong âm đạo ở trạng thái cân bằng động. Mất sự cân bằng này có thể dẫn tới tình trạng viêm nhiễm âm đạo, âm đạo có độ pH < 4,5 là môi trường không thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh phát triển [19], [68]. Để có được môi trường âm đạo cân bằng cần phải nhờ đến sự có mặt bình thường của vi khuẩn doderlin
có sẵn trong âm đạo, khi môi trường âm đạo bị mất cân bằng, là khi lượng vi khuẩn doderlin sụt giảm và các vi khuẩn gây bệnh chiếm ưu thế hơn sẽ xảy ra viêm nhiễm âm đạo.
Kết quả nghiên cứu tương tự kết quả của Nguyễn Thị Minh Tú - Trần Thị Hạnh 61,57% tại tỉnh Thanh Hóa [59], thấp hơn kết quả của Nguyễn Thị Huệ - Lê Thị Tình 83% nghiên cứu trên 600 bệnh nhân từ 15-49 tuổi đến khám tại phòng khám viện BVBMTSS [33]. Kết quả trong nghiên này cao hơn so với kết quả của Trần Minh Hùng - Hoàng Tiến Anh - Vũ Song Hà 44% [34] của Lê Thị Oanh - Lê Hồng Hinh 41,7% [53]; của Đào Thị Thu Hiền 59,82% tại một số xã miền núi Tỉnh Quảng Trị [27]. Sự khác biệt này có thể do nghiên cứu của chúng tôi triển khai tại cộng đồng, đối tượng được chọn theo mẫu ngẫu nhiên. Mặt khác đa số đối tượng trong nghiên cứu là làm ruộng, tỷ lệ các đối tượng phải tiếp xúc với phân bón, hóa chất thuốc trừ sâu còn cao so với các nghiên cứu khác.
* Do nấm candida albicans
Nguyên nhân VNĐSDD do nấm chiếm 21,4% (Hình 3.8) tương tự kết quả của Dương Thị Cương và cộng sự 22,3% xét nghiệm 363 bệnh phẩm dịch âm đạo [21]. Phan Thị Kim Anh [3], [2] nghiên cứu tại viện BVBMTSS năm 1997 với 4.982 xét nghiệm có 22,3% tỷ lệ nhiễm bệnh, Trương Quý Dương
tại Hoà Bình với 409 tiêu bản xét nghiệm tỷ lệ nhiễm 25,67% [26]; Đào Thị Thu Hiền tại Quảng Trị năm 2004 với 326 tiêu bản xét nghiệm tỷ lệ nhiễm do
candida albicans 23,31% [27], nhưng thấp hơn nhiều so với kết quả nghiên cứu của Phan Thị Kim Anh 52,45% xét nghiệm 305 bệnh phẩm dịch âm đạo [2] của Nguyễn Thị Huệ - Lê Thị Tình 48,5%, nghiên cứu tại viện BVBMTSS ở những thời điểm khác nhau [33]. Nấm Candida albicans là loại nấm men có trong âm đạo, sống ký sinh bình thường với một số vi sinh vật khác trong điều kiện bình thường, khi gặp điều kiện chúng mới phát triển mạnh và gây bệnh [35]. Việc nhuộm soi tìm thấy nấm trong bệnh phẩm cũng chưa đủ kết luận là có bệnh hay không mà phải kết hợp với lâm sàng xem tình trạng âm đạo và khí hư để kết luận bệnh.
* DoTrichomonas vaginalis
Tỷ lệ nhiễm Trichomonas vaginalis ở Việt Nam theo Vương Tiến Hòa là 0% [29]; theo Phan Thị Kim Anh 5,66% [2]. Trong nghiên cứu này tỷ lệ gây bệnh do Trichomonas vaginalis 2,2% (Hình 3.8). Kết quả này tương tự của Trần Phương Mai 2,23% [46]; của Lê Thị Oanh - Lê Hồng Minh 1,73% [53] và thấp hơn của Dương Thị Cương 3,3% [20]; của Nguyễn Thị Huệ - Lê Thị Tình 4% [33]. Tỷ lệ này cao hơn nhiều so với kết quả của Nguyễn Thị Minh Tú - Trần Thị Hạnh 0,21% nghiên cứu tại tỉnh Thanh Hóa [59], [38].
Trichomonas vaginalis thường tìm thấy nhiều ở những môi trường sống tập thể, có tắm chung ao hồ, đồ vệ sinh dùng chung, còn môi trường gia đình tỷ lệ thấp hơn.
* Nguyên nhân kết hợp
Nguyên nhân thường kết hợp giữa vi khuẩn và nấm, Trichomonas vaginalis 11,8% (Hình 3.8). Kết quả này thấp hơn kết quả nghiên cứu của
Trần Hùng Minh - Hoàng Tiến Anh - Vũ Song Hà 27,5% [47], của Nguyễn Thị Tú -Trần Thị Hạnh 35,0% tại Thanh Hóa [59].
Do điều kiện nghiên cứu tại cộng đồng và nguồn lực có hạn chúng tôi không tiến hành được việc phân lập vi khuẩn cũng như xét nghiệm để tìm các tác nhân gây bệnh khác, như: Chlamydia, HIV… do đó nghiên cứu không chỉ rõ được từng loại vi khuẩn gây bệnh, đây là khía cạnh hạn chế của đề tài đồng thời cũng là một khó khăn trong công tác điều trị tại cộng đồng. Cần có những nghiên cứu tiếp theo trong lĩnh vực này.
Từ kết quả của nghiên cứu về nguyên nhân gây bệnh VNĐSDD, chúng tôi thấy nguyên nhân gây bệnh là rất phức tạp, biểu hiện lâm sàng và hình thái tổn thương VNĐSDD rất đa dạng, dẫn tới việc điều trị thường kéo dài, không dứt điểm, làm cho tỷ lệ bệnh mãn tính cao hơn các thể lâm sàng khác.
4.2.4. Một số yếu tố liên quan đến bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới
Khi nghiên cứu về các yếu tố liên quan, kết quả cho thấy các yếu tố về tuổi, số lần sinh con, tiền sử nạo hút thai, tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục và việc sử dụng các biện pháp tránh thai khác nhau có liên quan tới tỷ lệ VNĐSDD. Trong nghiên cứu cũng tìm thấy những liên quan của bệnh với các yếu tố môi trường sống như nguồn nước sinh hoạt, công trình vệ sinh; đặc biệt là các thói quen cũng như kiến thức thực hành vệ sinh cá nhân của ĐTNC.
* Lứa tuổi liên quan tới bệnh
Bảng 3.11 cho thấy nhóm tuổi 30-39 tỷ lệ mắc bệnh VNĐSDD cao nhất trong các nhóm tuổi (75,0%). Nhóm tuổi 20-29 tỷ lệ mắc bệnh cao thứ 2 (47,1%). Tỷ lệ VNĐSDD ở các nhóm tuổi có sự khác biệt với p < 0,001. So sánh tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm tuổi 20 - 39 với các nhóm tuổi khác thấy tỷ lệ mắc bệnh ở nhóm tuổi 20-39 (có 185/291 trường hợp; chiếm tỷ lệ 63,6%) cao
gấp 2,58 lần so với các nhóm tuổi khác. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001; CI95% = 1,60 - 4,15.
Tỷ lệ VNĐSDD cao nhất ở nhóm tuổi 20-39 vì trong nghiên cứu có tới 291/400 (chiếm 72,8%) số đối tượng nằm trong nhóm tuổi này (bảng 3.1). Mặt khác nhóm tuổi 20-39 là nhóm trong độ tuổi sinh sản, là nhóm có tần suất quan hệ tình dục cao hơn các lứa tuổi khác, tỷ lệ phải can thiệp vào buồng tử cung cũng nhiều hơn nhóm khác (nạo hút thai, đặt dụng cụ tử cung, điều trị vô sinh...) và cũng là lứa tuổi lao động chính, thường xuyên tiếp xúc với với các yếu tố độc hại, ô nhiễm của môi trường lao động. Đó là những yếu tố thuận lợi cho vi khuẩn gây bệnh và phát triển, chất độc xâm nhập và phá hủy. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự với kết quả nghiên cứu của Hoàng Thế Nội [50], nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng, mô hình bệnh phụ khoa, tình trạng nhiễm khuẩn sinh dục ở phụ nữ tỉnh Hưng Yên, nhóm tuổi từ 30 - 39 chiếm tỉ lệ cao nhất (64,15%). Kết quả của nghiên cứu này cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Phạm Bá Nha [52], Đinh Thị Hồng [32] và Lê Thanh Sơn [56].
* Số lần sinh con có liên quan tới bệnh
Sinh con càng nhiều không những làm tăng tỷ lệ mắc VNĐSDD mà khi có thai cũng làm tăng nguy cơ mắc một số các bệnh khác cao hơn so với phụ nữ không mang thai. Khi có thai, khi đẻ, sức đề kháng của người mẹ giảm, môi trường âm đạo thay đổi là điều kiện để vi sinh vật phát triển gây bệnh. Số con càng nhiều thường đi kèm với đói nghèo, kinh tế giảm sút, chị em phải lao động nhiều, không có điều kiện chăm sóc bản thân ngay cả khi mắc bệnh. Ngay trong mỗi cuộc đẻ thì nguy cơ VNĐSDD cũng tăng lên nhất là không đảm bảo vô khuẩn trong thủ thuật sản khoa và chăm sóc vệ sinh sau đẻ không tốt [17]. Điều này phù hợp với kết quả nghiên cứu là tỷ lệ
VNĐSDD ở nhóm đã từng sinh 2 lần trở lên (có 206/343 trường hợp; chiếm tỷ lệ 60,1%) cao hơn 2,22 lần so với nhóm sinh ≤ 1 lần (có 23/57 trường hợp, chiếm tỷ lệ 40,4%). OR = 2,22; CI 95% = 1,21 - 4,09; p < 0,01.
Nghiên cứu của UNFPA năm 1995 [87] khi so sánh nhóm phụ nữ chưa sinh con với nhóm phụ nữ đã từng sinh 1 lần trở lên thì tỷ lệ viêm âm đạo do vi khuẩn và viêm cổ tử cung ở nhóm đã sinh 1 lần trở lên cao hơn. Trong số các phụ nữ đã từng sinh con thì những phụ nữ đã sinh từ 3 lần trở lên bị bệnh nhiều hơn những phụ nữ đã sinh 1 - 2 lần hoặc chưa có con (16% so với 4%). Ở nghiên cứu này, số đối tượng đã sinh ≥ 3 lần có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất, 61,8% (89/144 trường hợp) tương tự với kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Khanh [40], số bệnh nhân đã sinh ≥ 3 lần có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất (44,7%).
Số lần sinh đẻ của phụ nữ phụ thuộc vào nhiều yếu tố như trình độ học
vấn, hiểu biết của cá nhân, các quan niệm xã hội (trọng nam khinh nữ), phong
tục tập quán, mức sống cũng như chính sách pháp luật của Đảng, Nhà
nước….Vấn đề này muốn giải quyết được cần có sự phối hợp đầu tư của chương
trình dân số, sự tham gia tích cực của các cấp, ngành, các tổ chức, đoàn thể xã
hội. Có như vậy mới hạ thấp được tỷ lệ phụ nữ đẻ sớm, đẻ nhiều, đẻ dày, tạo
điều kiện cho chị em chăm sóc sức khỏe cho bản thân được tốt hơn.
* Tiền sử nạo hút thai liên quan với bệnh
Những năm gần đây, tỷ lệ nạo hút thai liên quan tới nhiều yếu tố xã hội khác nhau như vỡ kế hoạch, phá thai vì sinh con theo ý muốn… Tỷ lệ này cũng phản ánh kết quả hoạt động của chương trình dân số của địa phương tốt hay chưa tốt, có được quan tâm hay không? Số lần nạo hút thai có ảnh hưởng rất lớn tới sức khỏe phụ nữ, nạo phá thai có thể gây ra biến chứng rất nguy hiểm như vô sinh, nhiễm khuẩn, thậm chí có thể gây ra tử vong.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ VNĐSDD của 3 nhóm không nạo hút thai, nạo hút thai 1 lần và nạo hút thai ≥ 2 lần có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 (bảng 3.15). So sánh tỷ lệ VNĐSDD ở nhóm có nạo hút thai với nhóm không nạo hút thai thì nhóm có nạo hút thai (180/263 trường hợp, chiếm 68,4%) bị VNĐSDD cao gấp 3,89 lần so với nhóm không nạo hút thai (49/137 trường hợp, chiếm 35,8%). OR = 3,89; CI 95% = 2,46 - 6,17; p < 0,001. So sánh tỷ lệ VNĐSDD ở nhóm nạo hút thai ≥ 2 lần với nhóm nạo hút thai ≤ 1 lần thì nhóm nạo hút thai ≥ 2 lần (108/150 trường hợp, chiếm tỷ lệ 72,0%) bị VNĐSDD cao gấp 2,74 lần so với nhóm nạo hút thai ≤ 1 lần (121/250 trường hợp, chiếm tỷ lệ 48,4%). OR = 2,74; CI 95% = 1,74 - 4,34; p < 0,001.
Tỷ lệ VNĐSDD ở nhóm nạo hút thai trong nghiên cứu của chúng tôi (68,4%) cao hơn kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Tú - Trần Thị Hạnh nghiên cứu trên 14% phụ nữ 15 - 49 tuổi có chồng của tỉnh Thanh Hóa, tỷ lệ này là 40,23% [59].
Nạo hút thai càng nhiều thì nguy cơ nhiễm khuẩn đường sinh dục càng lớn nếu không đảm bảo tốt công tác vô khuẩn. Như vậy để tỷ lệ nạo hút thai và tỷ lệ viêm nhiễm do nạo hút thai giảm đi cần làm tốt công tác tư vấn, tuyên truyền các biện pháp kế hoạch hóa gia đình, giáo dục sức khỏe cho người dân. Bên cạnh đó các cán bộ y tế cần thường xuyên thực hiện tốt hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.
* Liên quan giữa tiền sử đã mắc VNĐSDD với bệnh VNĐSDD của ĐTNC
Với bệnh VNĐSDD, những người đã có tiền sử mắc bệnh thường có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn vì đây là bệnh hay tái phát, bệnh hay chuyển thành mãn tính do chị em thường e ngại khi đi khám bệnh, ngoài ra khi được chỉ định điều trị bệnh nhân lại thực hiện không đủ liều, không đúng phác đồ và không điều trị đồng thời cho người chồng. Điều này phù hợp với kết quả
nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.16) tỷ lệ VNĐSDD của nhóm có tiền sử chưa mắc VNĐSDD, mắc 1 lần và mắc ≥ 2 lần có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
So sánh tỷ lệ VNĐSDD ở nhóm có tiền sử mắc VNĐSDD ≥ 1 lần với nhóm có tiền sử chưa mắc bệnh thì nhóm có tiền sử mắc VNĐSDD ≥ 1 lần (161/248 trường hợp, chiếm tỷ lệ 64,9%) bị VNĐSDD cao gấp 2,29 lần so với nhóm có tiền sử chưa mắc bệnh (68/152 trường hợp, chiếm 44,7%). OR = 2,29; CI 95% = 1,48 – 3,53; p < 0,001. Tuy nhiên, nhóm có tiền sử mắc VNĐSDD ≥ 2 lần (69/107 trường hợp, chiếm tỷ lệ 64,5%) bị VNĐSDD cao hơn không có ý nghĩa thống kê so với nhóm có tiền sử mắc VNĐSDD ≤ 1 lần (160/293, chiếm 54,6%). OR = 1,51; CI 95% = 0,93 – 2,45; p > 0,05
* Liên quan của bệnh VNĐSDD với đặt dụng cụ tử cung, sử dụng bao cao su
Dụng cụ tử cung được đặt vào trong buồng tử cung để ngăn cản quá trình làm tổ của trứng, biện pháp này được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam từ những thập niên 60. Theo niên giám thống kê y tế (1999) của Bộ y tế [49], tỷ lệ đặt dụng cụ tử cung là 78,9%, cao nhất trong các biện pháp tránh thai. Dụng cụ tử cung góp phần đáng kể làm giảm tỷ lệ sinh, giảm sự gia tăng dân số. Nhưng nếu không tuân thủ tốt công tác vô khuẩn trong thủ thuật đặt, tháo dụng cụ tử cung và vệ sinh cá nhân, vệ sinh kinh nguyệt không đúng thì nó sẽ là một yếu tố thuận lợi gây VNĐSDD, nhất là khi thực hiện các chiến dịch do các đối tượng đến khám đông, chế độ vô khuẩn ở các cơ sở trạm y tế có thể chưa đủ điều kiện làm cho nguy cơ viêm nhiễm có thể tăng cao.
Bao cao su là sự lựa chọn ưu việt nhất trong các biện pháp tránh thai vì ngoài tác dụng tránh thai thì đây là biện pháp duy nhất có thể phòng tránh các bệnh lây nhiễm qua đường tình dục.
Kết quả bảng 3.17 cho thấy tỷ lệ VNĐSDD của 4 nhóm không dùng biện pháp tránh thai, dùng biện pháp tránh thai dụng cụ tử cung, dùng biện pháp tránh thai bao cao su và tránh thai bằng các biện pháp khác (thuốc tránh thai, tránh thai tự nhiên…) có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Tỷ lệ VNĐSDD của nhóm dùng dụng cụ tử cung (113/172 trường hợp, chiếm 65,7%) cao gấp 1,85 lần so với nhóm không dùng dụng cụ tử cung (116/228 trường hợp, chiếm 50,9%). OR = 1,85; CI95% = 1,20 - 2,84; p < 0,01. Tỷ lệ VNĐSDD ở nhóm không dùng bao cao su (224/370 trường hợp, chiếm 60,5%) cao gấp 7,67 lần so với nhóm dùng bao cao su (5/30 trường hợp, chiếm 16,7%). OR=7,67; CI 95%= 2,71 - 23,4; p < 0,001.
Tỷ lệ VNĐSDD ở nhóm đặt dụng cụ tử cung trong nghiên cứu này cao hơn kết quả nghiên cứu của Vương Tiến Hòa và cộng sự, phụ nữ mắc bệnh VNĐSDD ở Vĩnh Phúc: 42,5%; Kim Bảng Hà Nam: xã Hoàng Tây 44,8%; xã Nhật Tân 45% [30]. Điều này cho thấy các quy trình kỹ thuật chuyên môn khi làm thủ thuật của cán bộ y tế chưa đồng bộ, công tác tuyên truyền vệ sinh cá nhân, vệ sinh kinh nguyệt đặc biệt là việc thực hành vệ sinh cá nhân còn yếu.
* Kiến thức của đối tượng nghiên cứu về bệnh VNĐSDD
Khi phỏng vấn các ĐTNC theo bộ câu hỏi về việc nhận biết các dấu hiệu và triệu chứng liên quan đến bệnh, thường các đối tượng trả lời được một
