Hình thái tổn thương dạng co rút, sẹo có xu hướng gặp nhiều ở vị trí khí

Phế quản gốc Khí quản + phế quản gốc

Không phải U sùi 8 3 2 13

> 0,05

U sùi 9 11 3 23

Tổng 17 14 5 36

Không phải co rút, sẹo 12 12 4 28

> 0,05

Co rút, sẹo 5 2 1 8

Tổng 17 14 5 36

Nhận xét:

- Tại phế quản gốc: tổn thương chủ yếu là dạng u sùi (11/14BN). Tổn thương dạng không phải u sùi có xu hướng gặp nhiều ở khí quản (8/13BN), thương dạng không phải u sùi có xu hướng gặp nhiều ở khí quản (8/13BN), tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

- Hình thái tổn thương dạng co rút, sẹo có xu hướng gặp nhiều ở vị trí khí quản (5/8BN), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). quản (5/8BN), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

3.2.21. Mối liên quan giữa vị trí với mức độ HKPQ

Mức độ Vị trí hẹp

Khí quản ^{Phế quản} _{gốc phế quản gốc}^{Khí quản +}

Độ I – III 10 4 3 17

> 0,05

Độ IV - V 7 10 2 19

Tổng 17 14 5 36

Nhận xét:

Hẹp mức độ IV-V có xu hướng gặp nhiều ở vị trí phế quản gốc hơn (10/19BN), hẹp độ I-III có xu hướng gặp ở vị trí khí quản nhiều hơn (10/17BN), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).

3.2.22. Mối liên quan giữa vị trí với chiều dài đoạn hẹp

Bảng 3.19. Mối liên quan giữa vị trí với chiều dài đoạn hẹp (n=36).

Chiều dài đoạn hẹp Vị trí hẹp Chung p Khí quản ^{Phế quản} gốc Khí quản + phế quản gốc ≤3cm 15 8 3 26 >3cm 2 1 2 5 Không đánh giá được ^{0 5 0 5} Tổng 17 14 5 36 Nhận xét:

Chiều dài đoạn hẹp ≤ 3 cm thường gặp nhiều ở khí quản hơn so với các vị trí khác, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p< 0,05).

3.2.23. Mối liên quan giữa hình thái tổn thương NSPQ với chiều dài đoạn hẹpBảng 3.20 Mối liên quan giữa hình thái tổn thương NSPQ với chiều dài Bảng 3.20 Mối liên quan giữa hình thái tổn thương NSPQ với chiều dài

đoạn hẹp (n=36)

Hình thái tổn thương NSPQ

Chiều dài đoạn hẹp

Chung ≤ 3cm > 3cm ^{Không đánh} _{giá được}

Không phải U sùi 11 2 0 13

U sùi 15 3 5 23

Tổng 26 5 5 36

p > 0,05

Không phải co rút, sẹo 19 4 5 28

Co rút, sẹo 7 1 0 8

p > 0,05

Nhận xét:

- Những trường hợp không đánh giá được chiều dài đoạn hẹp thì xu hướng gặp hình thái tổn thương dạng u sùi là lớn hơn, sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

- Với chiều dài đoạn hẹp > 3cm thì thường gặp hình thái tổn thương không phải dạng co rút sẹo, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05).

3.3. Điều trị hẹp khí phế quản

3.3.1. Liên quan giữa nguyên nhân với vấn đề điều trị

Bảng 3.21 Liên quan giữa nguyên nhân với vấn đề điều trị (n=36).

Nguyên nhân Điều trị

Không Có Lành tính 1 13 14 Ác tính 6 16 22 Tổng 7 29 36 p > 0,05 Nhận xét:

Trong số BN không điều trị thì gặp nhiều do nguyên nhân ác tính hơn, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p> 0,05).

Biểu đồ 3.9 Phương pháp điều trị HKPQ (n=29)

Nhận xét:

Điều trị ngoại khoa và Nội soi điện đông là 2 phương pháp được áp dụng chủ yếu để điều trị HKPQ

3.3.3. Liên quan giữa nguyên nhân với phương pháp điều trị

Bảng 3.22 Liên quan giữa nguyên nhân với phương pháp điều trị (n=29)

Phương pháp điều trị Nguyên nhân Tổng p

Lành tính Ác tính

Nội soi điện đông 6 7 13

>0,05 Không nội soi

điện đông ^{7 9 16}

Tổng 13 19 29

Ngoại khoa 10 4 14

<0,05

Không ngoại khoa 3 12 15

Tổng 13 16 29 Xạ trị ngoài 0 7 7 <0,05 Không xạ trị ngoài 13 9 22 Tổng 13 16 29 Nhận xét:

- Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm nguyên nhân ác tính và lành tính với phương pháp điều trị nội soi điện đông (p>0,05).

- Phương pháp điều trị ngoại khoa có xu hướng áp dụng cho nhóm nguyên nhân lành tính cao hơn so với nhóm nguyên nhân ác tính, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

- Xạ trị ngoài chỉ áp dụng cho nhóm nguyên nhân ác tính , sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

3.3.4. Liên quan giữa vị trí HKPQ với phương pháp điều trị

Bảng 3.23 Liên quan giữa vị trí HKPQ với phương pháp điều trị (n=29)

Phương pháp điều trị Vị trí hẹp Chung p Khí quản Phế quản gốc Khí quản + phế quản gốc

Không ngoại khoa 4 9 2 15 _{< 0,05}

Ngoại khoa 11 2 1 14

Tổng 15 11 3 29

Không nội soi

điện đông ^{9 6 1 16 > 0,05}

Nội soi điện đông 6 5 2 13

Tổng 15 11 3 29

Nhận xét:

-Phương pháp điều trị ngoại khoa được áp dụng chủ yếu cho những tổn thương tại khí quản, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

-Không có sự khác biệt về phương pháp điều trị nội soi điện đông giữa các vị trí tổn thương.

3.3.5. Liên quan giữa chiều dài đoạn hẹp với phương pháp điều trị

Bảng 3.24 Liên quan giữa chiều dài đoạn hẹp với phương pháp điều trị (n=29)

Phương pháp điều trị

Chiều dài đoạn hẹp

Chung p

≤ 3cm > 3cm ^{Không đánh} giá được

Không ngoại khoa 9 3 3 15 < 0,05

Ngoại khoa 14 0 0 14

Tổng 23 3 3 29

Không nội soi

điện đông ^{12 2 2 16 > 0,05}

Nội soi điện đông 11 1 1 13

Tổng 23 3 3 29

Nhận xét:

-Điều trị ngoại khoa được áp dụng chỉ cho trường hợp đoạn hẹp ≤ 3cm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

-Không có sự khác biệt về phương pháp điều trị nội soi điện đông giữa các chiều dài đoạn hẹp khác nhau.

Biểu đồ 3.10. Mức độ HKPQ trước và sau điều trị (n=29).

Nhận xét:

- Trước điều trị: 12/29 BN hẹp mức độ I-III. 17/29 BN hẹp mức độ IV-V.

- Sau điều trị: 17/29 BN ở mức độ 0 (không hẹp). 5/29 BN hẹp mức độ I-III.

3.3.7. Kết quả điều trị chiều dài đoạn hẹp

Biểu đồ 3.11. Chiều dài đoạn hẹp trước và sau điều trị (n=29).

Nhận xét:

- Trước điều trị: 23/29 BN có chiều dài đoạn hẹp ≤3cm. 3/29 BN có chiều dài đoạn hẹp >3cm.

3/29 BN không đánh giá được chiều dài đoạn hẹp.

- Sau điều trị: 17/29BN không còn đoạn hẹp.

5/29BN có chiều dài đoạn hẹp ≤ 3cm.

3.3.8. Kết quả điều trị chiều dài đoạn hẹp và mức độ hẹp

Bảng 3.25. Chiều dài và mức độ hẹp khí phế quản trước điều trị (n=29)

Mức độ hẹp Chiều dài đoạn hẹp

≤ 3cm > 3cm ^{Không đánh}

giá được

Độ I - III 9 3 0 12

Độ IV - V 14 0 3 17

Tổng 23 3 3 29

Bảng 3.26. Chiều dài và mức độ hẹp khí phế quản sau điều trị (n=29)

Mức độ hẹp Chiều dài đoạn hẹp

Không hẹp ≤ 3cm ^{Không đánh} giá được Độ 0 17 0 0 17 Độ I-III 0 5 0 5 Không đánh giá được 0 0 7 7 Tổng 17 5 7 29

Nhận xét: 29/36 BN được điều trị với kết quả:

Trước điều trị:

- 23 BN Chiều dài đoạn hẹp ≤ 3cm:

+ 9 hẹp độ I-III + 14 hẹp độ IV – V - 3 BN Chiều dài đoạn hẹp > 3cm - hẹp độ I – III

- 3 BN Không đánh giá được chiều dài - hẹp độ IV – V

Sau điều trị:

- 17 BN được loại bỏ HKPQ hoàn toàn.

- 5 BN chiều dài đoạn hẹp ≤ 3cm - hẹp ở mức độ nhẹ I-III - 7 BN chưa đánh giá được kết quả điều trị.

Chương 4

BÀN LUẬN

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 36 bệnh nhân được chẩn đoán HKPQ tại Trung tâm Hô Hấp Bệnh Viện Bạch Mai:

+ 13 hồ sơ bệnh án hồi cứu từ 1/2009 đến 12/2013 theo danh sách điều trị nội soi can thiệp.

+ 23 BN tiến cứu từ tháng 1/2014 -8/2014.

Thông qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy:

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.

Về giới tính: (Biểu đồ 3.1)

Tỉ lệ bệnh HKPQ ở nam gặp 81%, ở nữ 19%. Tỷ lệ Nam / Nữ = 4/1

Có sự khác biệt về tỉ lệ bệnh nhân theo giới là do trong 36 BN thì nguyên nhân HKPQ có: 22 trường hợp nguyên nhân ác tính (U trung thất, U phổi, U khí quản), 1 trường hợp chấn thương KPQ, các bệnh lý này gặp ở nam giới nhiều hơn [7]. Kết quả này cũng tương tự với tác giả Quách Thị Cần [3]: nam: 69%, nữ: 31%; Grillo [11]: nam: 73,17%, nữ: 26,83%

Về tuổi: (Bảng 3.1)

Nhóm tuổi ≥ 60 tuổi gặp 13 BN chiếm tỉ lệ 36 %, nhóm tuổi từ 16 - 59 tuổi gặp 23 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 64%. Độ tuổi trung bình 56,5 ± 14,6. Bệnh nhân trẻ nhất 20 tuổi, cao tuổi nhất là 69 tuổi. Kết quả này khác với tác giả Quách Thị Cần [3].

Sở dĩ chỉ gặp bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên vì nghiên cứu được thực hiện tại các khoa lâm sàng chỉ tiếp nhận bệnh nhân là người lớn (>15 tuổi).

Chúng tôi chia 2 nhóm 16- 59 tuổi và ≥ 60 tuổi. Vì lứa tuổi từ 60 trở lên là thuộc lớp người già (theo tổ chức Y tế thế giới) nên sẽ có nguy cơ mắc các bệnh lý ác tính cao hơn - một trong những nguyên nhân gây HKPQ, diễn biến bệnh ở mức độ nặng hơn, yêu cầu xử trí can thiệp hỗ trợ hô hấp như đặt NKQ, MKQ lớn hơn. Còn nhóm tuổi 16-59 có xu hướng gặp các nguyên nhân không ác tính nhiều hơn.

Về nghề nghiệp:(Biểu đồ 3.2)

58% BN nghề nghiệp làm ruộng, lao động tự do, 36% BN nghề nghiệp cán bộ công chức và 6% BN là Sinh viên, học sinh.

Do bệnh có xu hướng gặp ở nhóm tuổi ≥ 50, nên đối tượng có nghề nghiệp học sinh, sinh viên trong nghiên cứu là thấp nhất

4.2. Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng HKPQ

4.2.1. Nguyên nhân của HKPQ

Theo kết quả nghiên cứu (Bảng 3.2):

- Nhóm nguyên nhân ác tính chiếm đa số 61%: Hay gặp nhất là U phổi (14/22 BN).

- Nhóm nguyên nhân lành tính gặp ít hơn 39 %: sau đặt nội khí quản kéo dài (5/14 BN), viêm lao (4/14BN), sau mở khí quản (3/14BN)

- Kết quả này khác với nghiên cứu của tác giả Quách Thị Cần : sau đặt NKQ kéo dài (48,2%), mở khí quản (22,6%), Vũ Hữu Vĩnh: sau đặt NKQ kéo dài (57,6%).

- Sự khác biệt trên là do việc chọn địa điểm và đối tượng nghiên cứu khác nhau:

+ Tác giả Quách Thị Cần nghiên cứu về sẹo hẹp thanh khí quản tại khoa Tai mũi họng nên sẽ gặp chủ yếu các bệnh lý có nguyên nhân gây tổn

thương thanh khí quản như: sau đặt NKQ kéo dài, sau MKQ, chấn thương khí phế quản [3,5].

+ Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành tại Trung tâm hô hấp - Bệnh viện Bạch Mai - Bệnh viện đa khoa tuyến cuối của miền bắc, nơi thường tiếp nhận những bệnh nhân đặc biệt, khó chẩn đoán, khó chữa, bệnh lý thường tổn thương tại phổi hơn là tại vùng thanh khí quản như: Ung thư phổi, u trung thất….

- Mặc dù tổn thương do lao đặc trưng bởi xơ sẹo, co kéo là bệnh sinh của HKPQ, nhưng chúng tôi lại ít gặp nguyên nhân này trong nghiên cứu(4BN). Có lẽ vì thường bệnh nhân sau khi được chẩn đoán: Lao tại trung tâm Hô hấp, sẽ được chuyển về tuyến địa phương theo dõi và điều trị theo chương trình DOTS, nên hạn chế việc tiến hành nội soi phế quản để đánh giá, chẩn đoán HKPQ

4.2.2. Thời gian bị bệnh trước vào viện

Theo kết quả nghiên cứu (Bảng 3.3):

Diễn biến bệnh lý trước vào viện thường không cấp tính: Thời gian ≥ 1 tuần chiếm 83%. Thời gian < 1 tuần chiếm 17%

Giải thích vấn đề này có lẽ: một là do tâm lý của người bệnh thường sẽ tự chữa trị ở nhà trước, nếu không đỡ mới nhập viện. Hai là phụ thuộc vào triệu chứng khởi phát: nếu là ho ra máu, khó thở nặng người bệnh sẽ nhập viện sớm, còn với biểu hiện như: ho, sút cân, khò khè…thì ngược lại. Mặt khác việc gây tắc nghẽn đường thở trung tâm không do nguyên nhân dị vật thì thường có diễn biến bệnh lý từ từ tăng dần theo thời gian, người bệnh có sự thích nghi nhất định, đôi khi một số triệu chứng bệnh bị bỏ qua ở trong giai đoạn đầu.

4.2.3. Triệu chứng lâm sàng thường gặp

- Triệu chứng không đặc hiệu của tắc nghẽn đường thở trung tâm gặp nhiều: + Ho 92% (33/36BN)

+ Khó thở 78% (28/36 BN)

- Trong khi đó các triệu chứng gợi ý hẹp khí phế quản lại gặp ít hơn: + Thở rít 47% (17/36 BN)

+ Khò khè 19 % (7/36 BN)

Kết quả này khác với nghiên cứu của Emmet E.McGrath [12]: Khó thở là triệu chứng hay gặp nhất (36/68 BN), thở rít (15/68 BN), ho ra máu (13/68BN).

Có sự khác biệt này là vì nghiên cứu của Emmet E.McGrath trên mẫu là bệnh nhân HKPQ do bệnh lý ác tính. Còn nghiên cứu của chúng tôi dựa trên mẫu thuận tiện, bệnh nhân có thể HKPQ do nguyên nhân không ác tính hoặc ác tính.

4.2.4 Bệnh nặng kèm theo

Theo kết quả nghiên cứu ở Biểu đồ 3.4 và 3.5:

53% bệnh nhân HKPQ có bệnh nặng kèm theo nhiều hơn 47% bệnh nhân không có bệnh nặng kèm theo. Có lẽ do phần lớn bệnh nhân có độ tuổi ≥ 50 tuổi, nên có nguy cơ mắc các bệnh nặng kèm theo lớn hơn.

Nhiễm trùng đường hô hấp dưới là bệnh nặng kèm theo hay gặp nhất (10/36 BN), tiếp theo là Tăng huyết áp (5/36BN). Kết quả này cũng phản ánh khi tình trạng không khí lưu thông trong đường thở bị tắc nghẽn, thì nguy cơ viêm nhiễm đường hô hấp dưới dễ xảy ra, tương tự như nhận định trong nghiên cứu của tác giả Armin Ernst [1].

4.2.5. Chẩn đoán ban đầu

Theo kết quả nghiên cứu (Biểu đồ 3.6):

- Số bệnh nhân được chẩn đoán biến chứng của HKPQ – Viêm phổi (28%) tương đối lớn, có lẽ điều này là do như đã nói ở trên: BN thường đến

viện sau khi có biểu hiện bệnh lý > 1 tuần là chủ yếu. Quá trình tắc nghẽn luồng khí lưu thông sẽ dẫn đến tình trạng viêm nhiễm, sưng nề niêm mạc, xuất tiết trong lòng ống khí phế quản. Đó còn là yếu tố khiến việc chẩn đoán ban đầu đôi khi bị nhầm với các chẩn đoán khác như: COPD (6%), hen phế quản (3%) ...bởi các triệu chứng như thở rít, khò khè. Đây là vấn đề đã được tác giả Armin Ernst [1] đề cập.

- Số BN được phát hiện HKPQ ban đầu nhập viện 28%.

Đây là những trường hợp chẩn đoán thường dựa vào có tiền sử gợi ý như: Chấn thương KPQ(1BN), tiền sử MKQ(3BN), tiền sử đặt nội khí quản kéo dài (5BN), tiền sử lao (1BN).

- Chẩn đoán U phổi 28%, u trung thất 5%. Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện tại Trung tâm hô hấp Bệnh viện Bạch Mai nên như đã nêu: việc gặp những bệnh nhân có bệnh lý ác tính, khó khăn trong điều trị sẽ cao hơn. Mặt khác HKPQ lại là hậu quả của các bệnh lý này nên thường hay bị bỏ qua chẩn đoán.

4.2.6. Đặc điểm về thăm dò các dung tích phổi trên bệnh nhân HKPQ

Theo kết quả nghiên cứu (Bảng 3.4):

- 18 BN không được làm thăm dò các dung tích phổi, do phương pháp này không nên áp dụng cho bệnh nhân đang suy hô hấp, hay có sự tiến triển về tình trạng tắc nghẽn đường thở trung tâm [1].

- 18BN được làm: 5 BN không có RLTK,13 BN có RLTK: 8 BN RLTK tắc nghẽn, 4 BN RLTK hướng đến hạn chế, 1 BN RLTK hướng đến hỗn hợp.

phương pháp này nên chỉ với những hình ảnh đặc trưng mới giúp chúng ta hướng đến chẩn đoán tắc nghẽn đường thở trung tâm.

4.2.7. Triệu chứng trên phim chụp X-quang

Theo kết quả nghiên cứu (Bảng 3.5):

- 69% BN không thấy tổn thương trên phim x-quang, - Tổn thương xẹp phổi thấy ở 10/36BN

- Co kéo khí quản thấy ở 1/36BN,

Qua kết quả này ta có thể thấy rằng: Chụp Xquang ngực không có giá trị lớn trong chẩn đoán xác định HKPQ

Mặt khác trên phim chụp X-quang, ta không đánh giá được tình trạng xâm lấn đường thở, hay hỗ trợ trong việc lập kế hoạch điều trị ngoại khoa, điều mà trong nghiên cứu của tác giả Lehman JD [13] đã nhận định.

4.2.8 Triệu chứng HKPQ trên phim chụp CLVT, soi phế quản.

Theo kết quả nghiên cứu (Bảng 3.6):

− Chụp CLVT trên 36 BN: 14 BN thấy được tổn thương (39%) nhỏ hơn so với 22 trường hợp (61%) không thấy tổn thương.