+ Kỹ thuật nút túi phình động mạch não bằng VXKL (Hình 2.1)
Bước 1: Đặt ống thông dẫn đường 6-7F Envoy (hãng Johnson and Johnson), hoặc Fasguide pre-shape tip của Boston, hoặc Chaperon của Microvention. Chọn tư thế can thiệp bộc lộ cổ túi PĐMN rõ nhất và kiểm soát đáy túi và các núm của túi PĐMN.
Bước 2: Đặt vi ống thông vào túi PĐMN, loại Powler (hãng Johnson and Johnson), Echelon (hãng EV3), Excelsor (hãng Boston) cỡ 1.9 hoặc 2.3F dùng với VXKL cỡ 18, 14 và 10, hoặc loại nhỏ 1.7F dùng với VXKL cỡ 10 dưới trợ giúp dây dẫn Transcend (Boston), Agility (Johnson and Johnson), Sylverspeed (EV3) hoặc Traxcess (Microvention) cỡ 0.014” hoặc 0.012”.
Đặt vị trí đầu vi ống thông ở trong túi với túi PĐMN lớn >3mm hoặc đặt ở cổ túi nếu túi PĐMN nhỏ <3mm.
Thuốc chống đông Heparin được tiêm tức thì 2500UI khi chuẩn bị bắt đầu nút VXKL và duy trì 10-20 UI/kg/giờ, với liều trung bình khoảng 500-1000 UI/giờ, để có thời gian đông máu kéo dài hơn bình thường 2-3 lần. Sau thủ thuật tùy theo kết quả lấp đầy PĐMN có thể cho tiếp Heparin trong 1-2 ngày với liều 700UI/giờ và sau đó cho chống đông trọng lượng phân tử thấp (fraxiparin) dưới da 0.3ml x 02 ống/ ngày từ 2- 8 ngày.
Bước 3: Thả VXKL
Chọn VXKL cỡ 18 hoặc 14 cho các PĐMN kích thước lớn >15mm, loại cỡ 10 cho các PĐMN kích thước <15mm. Tên các VXKL được dùng gồm: GDC và Matrix (hãng Boston), Nexus và Axium (hãng EV3), và Microvention (hãng Microvention).
Vòng xoắn đầu tiên có độ rộng tối đa bằng kích thước PĐMN. Đặt VXKL đầu tiên như khung giá trong túi PĐMN.
Đặt VXKL tiếp theo thường có độ rộng bằng hoặc nhỏ hơn VXKL thứ nhất, nếu gặp khó khăn thì thay bằng cỡ nhỏ hơn. Sau đó tiếp tục đặt các VXKL có kích thước và độ dài nhỏ dần tời khi lấp đầy hoàn toàn túi phình.
Trước khi cắt từng VXKL cần kiểm tra kỹ trên chụp mạch để đánh giá chính xác sự ổn định và bảo đảm không thò vào trong lòng mạch
Bước 4: Rút vi ống thông và chụp kiểm tra.
a b c
Hình 2.1: Các bước nút túi phình động mạch não
a-Luồn vi ống thông vào túi phình động mạch b- Thả VXKL.
c- Lấp đầy túi phình bằng VXKL rồi rút vi ống thông
(Ảnh cung cấp bởi hãng Boston Scientific Coporation 2002)
+ Kỹ thuật đặt bóng bảo vệ với túi phình động mạch có cổ rộng
Bước 1: Đặt 1 ống thông 6-7F vào mạch mang nếu đi cả bóng và vi ống thông thả VXKL trong cùng ống thông. Hoặc đặt 2 ống thông 6F trong mạch mang nếu đi riêng, khi đó ống thông chứa vi ống thông thả VXKL được đặt cao hơn.
Bước 2: Luồn đặt bóng chẹn qua cổ túi PĐMN. Loại bóng được dùng Hyperglide và Hyperforme (hãng EV3) hoặc Sentry (hãng Boston).
Bước 3: Đặt vi ống thông thả VXKL vào túi PĐMN (giống như kỹ thuật trên).
Bước 4: Thả VXKL: Bơm căng bóng mỗi khi tiến hành thả VXKL. Bơm bóng bằng thuốc cản quang không pha hoặc pha với nước muối sinh lý với tỉ lệ 3:1 đảm bảo cản quang rõ,
mỗi lần bơm bóng không quá 4 phút đế tránh thiếu máu não. Kiểm tra sự ổn định của VXKL bằng cách hút xẹp bóng. Các VXKL sẽ đúc khuôn theo bờ của bóng bảo vệ và tạo nên thành giả ở cổ túi PĐMN, gây tắc hoàn toàn PĐMN và dòng chảy trong lòng mạch vẫn bình thường.
Bước 5: Rút vi ống thông. Bơm căng bóng rồi tiến hành rút vi ống thông ra khỏi PĐMN, sau đó rút vi ống thông mang bóng.
+ Kỹ thuật đặt giá đỡ nội mạch sau đó nút PĐMN bằng VXKL.
Với bệnh nhân bị vỡ PĐMN giai đoạn cấp không có chỉ định dùng chống đông trước can thiệp.
Bước 1: Kỹ thuật đặt GĐNM khác nhau tùy loại GĐNM
Với loại GĐNM Neuroform (hãng Boston) : đặt dây dẫn dài 300cm vào mạch mang phía xa PĐMN dưới trợ giúp vi ống thông, rồi luồn GĐNM theo dây dẫn.
Với loại GĐNM Enterprise (hãng Johnson and Johnson): đặt vi ống thông vào mạch mang qua PĐMN, rối luồn GĐNM vào trong vi ống thông
Chọn giá đỡ nội mạch có đường kính lớn hơn kích thước lòng mạch mang khoảng 0,5mm, chiều dài giá đỡ nội mạch lớn hơn độ rộng cổ túi PĐMN khoảng 8mm. Khi thả giá đỡ nội mạch đảm bảo đầu trên và dưới GĐNM phải cách bờ trên và bờ dưới cổ túi PĐMN tối thiểu 4mm.
Bước 2: Luồn vi ống thông vào túi PĐMN bằng cách đi qua lỗ GĐNM khi đã thả GĐNM hoặc đặt ở ngoài GĐNM vào trong PĐMN khi mà chưa thả GĐNM.
Bước 3: Tiến hành thả VXKL giống như trên.
Thuốc dùng sau đặt giá đỡ nội mạch: kết hợp 2 thuốc 75 mg Clopidogrel (Plavix) và 300mg acetyl salicylic acid (ASA) trong 1 tháng, sau đó chỉ dùng acetyl salicylic acid suốt đời.
+ Kỹ thuật nút động mạch mang bằng bóng và/hoặc VXKL
Bước 1: Đặt ống thông dẫn đường 8F vào mạch mang và 5F vào ĐM bên đối diện
Tiến hành thử nghiệm nút thử: bơm bóng tắc hoàn toàn mạch mang. Bơm thuốc cản quang qua ống thông bên đối diện, quan sát thì ĐM bên nút và thì tĩnh mạch. Thử nghiệm nút
cho phép nếu các ĐM bên nút ngấm thuốc bình thường hoặc ở thì tĩnh mạch bên nút chậm không quá 2 giây so với bên bình thường. Có thể dựa vào lâm sàng, đánh giá cảm giác, vận động và các dây thần kinh sọ. Khi thấy bất thường về sự thiếu hụt này lập tức tháo xẹp bóng rồi bơm rửa bằng nước muối sinh lý. Thử nghiệm nút mạch không nên để kéo dài quá 30 phút mặc dù đã dùng đủ Heparin.
Nếu thử nghiệm nút không cho phép thì phải làm cầu nối trước khi nút mạch mang vĩnh viễn.
Bước 2: Nút mạch mang vĩnh viễn: Dùng VXKL hoặc bóng Balt hay Gold valve hoặc bóng Silicon. Vị trí đặt bóng nút có thể ngang qua cổ hoặc dưới chỗ PĐMN. Bóng thứ hai được đặt dưới bóng 1 từ 1-2cm. Vị trí nút phải bảo tồn được ĐM tiểu não sau dưới nếu PĐMN thuộc ĐM đốt sống.
Trong trường hợp còn đọng thuốc PĐMN qua tuần hoàn ngược từ phía trên xuống có thể dùng thêm VXKL để nút.
Nếu tắc một ĐM đốt sống chưa đủ tạo huyết khối trong PĐMN thì có thể xem xét nút ĐM đốt sống bên đối diện sau 3-4 tuần, sau khi đã nút thử trước để kiểm tra sự cấp máu trở lại từ ĐM thông sau.
2.2.3.3. Tai biến và xử trí trong khi nút mạch- Huyết khối gây tắc mạch - Huyết khối gây tắc mạch
+ Phát hiện trên phim chụp mạch với hình ảnh khuyết (trắng) sát thành lồi vào trong lòng mạch mới xuất hiện so với phim trước đó, hoặc nếu huyết khối lớn có thể gây tắc cắt cụt nhánh mạch máu.
+ Điều trị bằng tăng áp lực máu, hoặc tăng cường chống đông hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết. Chỉ định với huyết khối gây tắc mạch lớn và ở các mạch chức năng quan trọng. Chống chỉ định với PĐMN mới vỡ, huyết khối nhỏ tắc mạch không quan trọng, có tuần hoàn bàng hệ tốt, hay chỉ gây hẹp nhưng không có xu hướng gây tắc.
Dùng Heparin và hoặc Reopro bơm siêu chọn lọc qua đường động mạch.
