Các vật liệu can thiệp nội mạch hiện tại
Các vật liệu chính có thể dùng can thiệp nút PĐMN gồm: bóng, VXKL, giá đỡ lòng mạch
- Bóng
+ Dùng bóng có thể tách rời được chỉ định chính làm tắc mạch mang. Hai loại bóng hay được sử dụng gồm bóng Latex có màng không thấm và Silicon có màng bán thấm. Các bóng này tự xẹp sau vài ngày hoặc vài tuần. Bóng Silicon có ưu điểm ít gây phản ứng viêm tại chỗ và xẹp chậm hơn.
+ Bóng cố định sẵn không tách rời được chỉ định làm thử nghiệm nút mạch mang, nong mạch khi có co thắt mạch hoặc sử dụng trong kỹ thuật đặt bóng bảo vệ.
Loại bóng dùng hiện tại như Sentry (Boston), Hyperglide và Hyperform (EV3).
- Vòng xoắn kim loại
Các loại VXKL để nút PĐMN được làm bằng Platin có ưu điểm mềm và chúng có thể được rút ra và thả lại. Có nhiều loại VXKL khác nhau về hình thái và kích cỡ (3D, 3600, phức hợp, 2D, dạng hình tròn nối nhau dạng vòng Olympic…), khác nhau về đường kính lõi và độ mềm (Coils 18, 14, 10, mềm, siêu mềm…), khác nhau về lớp áo bọc bên ngoài (lõi Platin trần, có phủ lớp áo xung quanh…), khác nhau về độ giãn nở (ái nước), khác nhau về hình thức cắt (điện, cơ học…). Do đó quá trình chọn và thả VXKL dễ kiểm soát và an toàn hơn trong việc lấp đầy và nhồi chắc trong túi PĐMN. Các loại VXKL mới gần đây được bao phủ lớp ngoài chất có thể kích thích tạo huyết khối,
phát triển nội mạch và hàn gắn cổ túi PĐMN. - Giá đỡ nội mạch
+ Các giá đỡ nội mạch được làm bằng Initol, thuộc loại thép không rỉ, có kích cỡ mắt lưới rộng khác nhau. Loại giá đỡ mạch não hay được sử dụng như: Neuroforme (Boston), Enterprise (Cordis) và Leo (Balt)…
+ Giá đỡ nội mạch bán bao phủ có thành siêu mềm và mắt lưới dầy như Silk Stent và Pipeline được chỉ định làm tắc PĐMN mà không cần thả VXKL.
- Các vật liệu đặt trong và che phủ cổ túi PĐMN làm gián đoạn dòng chảy trong túi PĐMN (WEB- Woven EndoBridge) gần đây đã và đang được nghiên cứu và được sử dụng để thả vào bên trong gây tắc túi PĐMN.
Cùng với phát triển các vật liệu và các kỹ thuật nút PĐMN, chỉ định điều trị các PĐMN đã được mở rộng. A B C Hình 1.11: Các vật liệu nút mạch. VXKL hình 2 chiều (A) và hình 3 chiều (B). C- Bóng tách rời. D- GĐNM (Stent) D Chỉ định
Đánh giá chỉ định điều trị can thiệp phình động mạch não
Sự kết hợp giữa các nhà điện quang can thiệp, phẫu thuật thần kinh và hồi sức là rất quan trọng khi đánh giá trước điều trị với các PĐMN. Cần cân nhắc kỹ tới kỹ năng, kinh nghiệm của các nhà điện quang can thiệp và phẫu thuật thần kinh, cũng như các lợi ích, rủi ro và khả năng của mỗi giải pháp.
- Khả năng can thiệp dựa trên giải phẫu mạch, vị trí PĐMN, hình dáng và tỉ lệ đường kính giữa túi và cổ túi.
+ Vị trí PĐMN: Các ống thông và VXKL ngày nay có thể áp dụng và tiếp cận cho hầu hết các vị trí của PĐMN.
+ Kích thước và hình thái PĐMN: trong đó tỉ lệ đường kính ngang túi/cổ là yếu tố chính quyết định lựa chọn cách thức can thiệp nội mạch.,
* Khi túi PĐMN có cổ hẹp (tỉ lệ kích thước túi/cổ >1,5) thì việc tạo khuôn và lấp đầy túi phình bởi VXKL khá ổn định.
* Trong khi đó, với túi PĐMN cổ rộng hoặc rất rộng (tỉ lệ kích thước túi/cổ từ 1,2-1,5 hoặc <1,2), thì VXKL đặt trong túi phình kém ổn định hơn, khi đó phải dùng các kỹ thuật đặt bóng bảo vệ chẹn cổ túi PĐMN hoặc đặt GĐNM tạm thời chẹn cổ hoặc đặt GĐNM vĩnh viễn.
* Các PĐMN có kích thước lớn (hay phình khổng lồ kích thước >25mm) chúng có nguy cơ tái thông cao và gây hiệu ứng khối, do vậy ít có chỉ định nút tắc bằng VXKL ở các nước đang phát triển mà được lựa chọn hoặc làm tắc mạch mang vĩnh viễn với điều kiện các vòng nối tuần hoàn cho phép, hoặc bảo tồn mạch mang dùng GĐNM loại bán bao phủ.
* Điều trị PĐMN hình thoi có thể lựa chọn hoặc tắc mạch mang, hoặc điều trị bảo tồn mạch mang bằng cách đặt GĐNM rồi nút bằng VXKL hoặc
làm thay đổi dòng chảy bằng đặt GĐNM bán bao phủ (có mắt lưới dày) loại GĐNM Silk hoặc Pipeline mà không cần nút VXKL vào trong PĐMN.
- Chỉ định điều trị khi có nhiều phình động mạch não
+ Nếu có nhiều PĐMN cùng bên vỡ, có thể thực hiện nút tắc các PĐMN đồng thời trong một lần can thiệp.
+ Nếu có các PĐMN ở khác bên vỡ (thuộc trục mạch khác) có thể thực hiện can thiệp ở thì sau hoặc cùng trong lần can thiệp tùy theo tiên lượng nguy cơ.
Khi có nhiều PĐMN có thể thực hiện can thiệp nội mạch hoặc phối hợp phẫu thuật.
Các yếu tố hạn chế can thiệp nội mạch phình động mạch não
Hạn chế của can thiệp nội mạch cơ bản liên quan đến hình thái mạch ngoằn ngoèo và xơ vữa, hướng cổ túi gập đảo ngược với mạch mang, khó xác định cổ túi với nhánh mạch lân cận hoặc mạch đi ra từ túi, PĐMN nằm vị trí rất xa.
Không can thiệp nội mạch với các bệnh nhân: rối loạn đông máu, dị ứng hoặc phản ứng nghiêm trọng với thuốc cản quang, suy thận khi có chống chỉ định dùng thuốc cản quang.
Các phương pháp điều trị can thiệp nội mạch (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Điều trị nút trực tiếp PĐMN bằng VXKL
- Chỉ định: các túi PĐMN ở mọi vị trí có cổ hẹp hoặc trung bình với tỉ lệ kích thước túi/cổ ≥1,5 hoặc từ 1,2-1,5
- VXKL được đưa vào trong túi PĐMN qua vi ống thông, cho đến khi túi phình tắc hoàn toàn không còn dòng chảy bên trong. VXKL ban đầu như
là khung giá bao phủ thành và cổ túi PĐMN, các vòng xoắn kim loại tiếp theo được chọn nhỏ dần để lấp đầy PĐMN.
Tránh chọn các VXKL có kích thước to quá nhiều so với túi PĐMN vì sẽ khó cuộn trong túi và dễ gây các tai biến như rách túi phình.
Trước khi tiến hành cắt VXKL nên kiểm tra kỹ trên chụp mạch để tránh thò VXKL vào trong lòng mạch gây tai biến tắc mạch.
Điều trị nút PĐMN bằng VXKL có đặt bóng bảo vệ.
- Chỉ định: với các túi PĐMN có cổ rộng với tỉ lệ kích thước túi/cổ < 1,5 hoặc có nhánh mạch đi ra từ cổ túi phình.
- Kỹ thuật đặt bóng chẹn cổ được Jacques Moret và cs mô tả năm 1994, bóng chẹn qua cổ túi PĐMN nhằm mục đích giữ VXKL tạo khung ổn định, qua đó nút tắc PĐMN. Bơm căng bóng mỗi khi tiến hành thả và rút cán đẩy VXKL sau khi cắt. Kiểm tra sự ổn định của vòng xoắn bằng cách hút xẹp bóng. Mỗi lần bơm bóng không quá 4 phút để tránh thiếu máu não. Các VXKL sẽ đúc khuôn theo bờ của bóng bảo vệ và tạo nên thành giả ở cổ túi phình và dòng chảy trong lòng mạch vẫn bình thường
Điều trị nút PĐMN bằng VXKL có đặt giá đỡ nội mạch (Stent) tạm
thời hoặc vĩnh viễn.
- Chỉ định:
+ Với các túi PĐMN cổ rất rộng có tỉ lệ túi/cổ <1,2 hoặc túi PĐMN cổ rộng mà dùng bóng nhưng VXKL không ổn định khi tháo xẹp bóng
+ Với các PĐMN có nguy cơ tái thông cao
đầu tiên bởi Higashida và cs năm 1997. GĐNM có tác dụng bảo tồn và tránh lồi VXKL vào mạch mang. Hiện nay, với các PĐMN vỡ, GĐNM được đặt tạm thời ở giai đoạn cấp và được rút ra ngay sau khi kết thúc can thiệp. Khi đã qua giai đoạn cấp, bệnh nhân được chuẩn bị dùng thuốc chống đông trước thì có chỉ định đặt giá đỡ nội mạch vĩnh viễn vì tránh nguy cơ huyết khối trên thành giá đỡ nội mạch gây tắc mạch.
- Vi ống thông để thả VXKL có thể được đặt trước trong túi PĐMN ở phía ngoài GĐNM hoặc đặt sau ở trong lòng rồi đi qua mắt lưới GĐNM. Qua đó lần lượt các VXKL được thả đến khi PĐMN tắc hoàn toàn. Có thể đặt một hoặc hai GĐNM chồng nhau, hoặc hình chữ X hoặc hình chữ Y.
Điều trị nút PĐMN bằng cách tắc mạch mang
- Chỉ định: Các túi PĐMN khổng lồ hoặc PĐMN hình thoi mà không thể điều trị bảo tồn được trong giai đoạn cấp
- Mạch mang PĐMN bị tắc sẽ không có dòng chảy vào túi, dẫn tới huyết khối và gây tắc PĐMN. Trước khi tiến hành nút mạch mang phải thực nút tắc thử mạch mang để đảm bảo vòng nối cấp máu đủ cho phần sau của mạch mang bị tắc đó. Nút tắc mạch mang vĩnh viễn có thể dùng bóng hoặc VXKL
- Các trường hợp nút tắc thử không cho phép thì cần phải tạo cầu nối trước khi tiến hành nút tắc mạch mang vĩnh viễn.
Điều trị phình động mạch não bằng cách thay đổi hướng dòng chảy
(Pipeline)
- Chỉ định: với các PĐMN chưa vỡ hoặc đã vỡ nhưng qua giai đoạn cấp có dạng hình thoi, phình khổng lồ hoặc với các PĐMN tái thông lớn hoặc
nguy cơ tái thông lớn
- Nguyên lý: GĐNM có mắt lưới dày được đặt vào lòng mạch mang chẹn qua cổ PĐMN sẽ làm hạn chế dòng chảy đi vào trong và chảy ra khỏi PĐMN. Do vậy, hậu quả sẽ làm tăng dòng chảy chậm và cuộn ở trong PĐMN và dẫn tới huyết khối trong túi, mà vẫn bảo tồn được mạch mang và bảo tồn được các nhánh mạch tách ra từ đoạn mạch mang này.
- Vật liệu GĐNM mới này mới được chấp nhận áp dụng từ năm 2007. Kết quả nghiên cứu chỉ ra tiến triển huyết khối gây tắc hoàn toàn PĐMN phụ thuộc thời gian, sau 3 tháng khoảng 56%, và sau 12 tháng khoảng 95%. Tuy nhiên một số tai biến ít gặp có thể gặp như huyết khối (11%), chảy máu do vỡ PĐMN và hẹp lòng mạch mang. Tỉ lệ tàn tật khoảng 4% và tỉ lệ tử vong khoảng 8%.
Tai biến và xử lý trong can thiệp nội mạch
Huyết khối gây tắc mạch
- Huyết khối được phát hiện trên phim chụp mạch với hình ảnh khuyết (trắng) và lồi vào trong lòng mạch mới xuất hiện so với phim trước đó, hoặc nếu huyết khối lớn có thể tắc cắt cụt nhánh mạch máu.
- Điều trị bằng tăng áp lực máu, hoặc dùng thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch hoặc lấy huyết khối hoặc kết hợp các phương pháp. Điều trị được đặt ra khi huyết khối gây tắc mạch lớn và ở các mạch chức năng quan trọng. Các trường hợp PĐMN mới vỡ, huyết khối nhỏ, tắc mạch không quan trọng, có tuần hoàn bàng hệ tốt, hay chỉ gây hẹp nhưng không có xu hướng gây tắc thì không nên dùng thuốc tiêu sợi huyết (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
vỡ vụn huyết khối trước), sau đó bơm thuốc Glycoprotein IIb/IIIa antagonists (abciximab tối đa 10mg hoặc Tirofiban). Thuốc tiêu sợi huyết urokinase (liều 1 triệu đơn vị) hoặc tPA (Thrombolytic Plasminogen Activators, liều tối đa 22mg) được dùng với PĐMN chưa vỡ. Chụp mạch kiểm tra sau khi đã bơm đủ tổng liều.
Rách túi phình động mạch não
Tai biến này có thể xảy ra ngẫu nhiên hay mắc phải trong quá trình luồn vi ống thông và quá trình thả VXKL. Trên chụp mạch thấy thoát thuốc ra khỏi lòng mạch. Trên lâm sàng dấu hiệu gợi ý như tăng huyết áp đột ngột, bệnh nhân tăng kích thích.
Xử trí: cần phải xử trí kịp thời. Tiến hành ngừng truyền Heparin và tiêm tĩnh mạch Protamin để trung hòa lượng Heparin đã truyền. Có thể thực hiện ép động mạch cảnh phía có mạch mang PĐMN hoặc bơm bóng chẹn cổ túi phình 4-5 phút nếu đã có sẵn bóng trong mạch mang. Đồng thời, tiếp tục nút PĐMN càng nhanh càng tốt và sau nút tắc hoàn toàn PĐMN thì tiếp tục cho Heparin. Nếu không hiệu quả thì xét chỉ định nút mạch mang.
Vòng xoắn kim loại bị duỗi, đứt và di chuyển.
Xử trí: đặt ống thông dẫn đường vào động mạch mang càng gần VXKL phải lấy ra càng tốt và qua đó dùng dụng cụ đặc biệt (thòng lọng, hay Snare) để lấy VXKL ra. Nếu VXKL thò ra nhiều có nguy cơ tắc mạch mà không thể lấy ra được thì phải điều trị bằng thuốc chống đông tích cực.
Co thắt mạch
đều, giảm lưu lượng dòng chảy dẫn đến giảm hoặc ngấm thuốc mạch phía sau muộn hơn.
- Xử trí: các bài báo đã chỉ ra lợi ích điều trị can thiệp nội mạch khi có co thắt mạch bao gồm bơm trực tiếp thuốc giãn mạch chọn lọc vào trong lòng động mạch như Nimotop, Papaverin hoặc Lenitran và tạo hình nong lòng động mạch bị co thắt bằng bóng.
Hạn chế của phương pháp bơm thuốc giãn mạch chọn lọc đường động mạch là thuốc chỉ tác dụng trong thời gian ngắn. Tạo hình nong mạch (Angioplasty) được chỉ định chính với các trường hợp co thắt nhánh mạch lớn. Mặc dù cơ chế tạo hình mạch bằng bóng tác dụng trên mạch bị co thắt vẫn chưa được rõ, cũng như hiệu quả kéo dài của nó, nhưng phương pháp này có thể điều trị tránh nhồi máu hay thiếu hụt thần kinh khu trú khoảng 75% các bệnh nhân. Với các trường hợp co thắt mạch nhỏ ở đoạn xa sẽ rất khó để luồn bóng do vậy phải tiến hành bơm thuốc chống co thắt trong lòng động mạch.
Theo dõi sau điều trị
Theo dõi sau điều trị PĐMN dựa đánh giá lâm sàng và tình trạng giải phẫu PĐMN trên các phương pháp chụp mạch. Theo dõi là rất quan trọng trong chiến lược quản lý, hiểu được sự phát triển tương lai của nó và nếu cần có thể điều trị thêm bất kỳ khi nào có thể.
- Có rất nhiều cách phân loại tình trạng lâm sàng sau điều trị, nhưng cách phổ biến được áp dụng nhiều nhất là theo Rankin cải biên (Bảng 1.3).
Bảng 1.3. Phân độ Rankin cải biên
0 Hoàn toàn không có triệu chứng
1 Có vài triệu chứng nhẹ, cuộc sống bình thường
2 Di chứng nhẹ nhưng bệnh nhân vẫn tự chủ được hoạt động 3 Di chứng trung bình, cần có sự trợ giúp nhưng tự đi lại được 4 Không thể tự đi lại được, tự mình không đảm nhận được các
nhu cầu bản thân
5 Liệt giường, đời sống thực vật, trợ giúp vĩnh viễn
6 Tử vong
- Để bộc lộ PĐMN hay mạch mang PĐMN cần sử dụng phương pháp chụp mạch không xâm nhập như chụp mạch CLVT và chụp mạch CHT, và phương pháp xâm nhập như chụp mạch DSA
+ Với các PĐMN sau khi được điều trị bằng phẫu thuật kẹp cổ túi PĐMN thì chống chỉ định chụp CHT, và thường bị ảnh hưởng nhiễu ảnh khi chụp mạch CLVT, do đó phương pháp được lựa chọn là chụp mạch DSA.
+ Với các PĐMN sau khi được điều trị can thiệp nội mạch, vì VXKL không bị nhiễu hay chống chỉ định trên chụp mạch CHT, nên đây là phương pháp thăm khám không xâm nhập được ưu tiên để theo dõi sau nút PĐMN với độ nhạy và đặc hiệu cao. Chụp mạch DSA được thực hiện khi có chỉ định can thiệp bổ xung. Chụp mạch CLVT thường không được sử dụng để theo dõi sau nút PĐMN do nhiễu ảnh kim loại của VXKL.