Các chỉ định gồm:
Điều trị tràn dịch não bằng dẫn lưu não thất
- Dẫn lưu não thất ra ngoài được chỉ định khi tràn dịch não thất cấp gây tăng áp lực nội sọ hoặc có biểu hiện lâm sàng. Nguy cơ của dẫn lưu não thất ra ngoài gồm chảy máu tái phát, nhiễm khuẩn (3-10%) và máu tụ trong não chiếm 1%.
- Dẫn lưu não thất ổ bụng hoặc dẫn lưu não thất-tim được chỉ định khi tràn dịch não thất mạn tính. Thời điểm dẫn lưu có thể thực hiện sau mổ hoặc nút túi PĐMN.
Điều trị máu tụ nội sọ
- Chỉ định mổ lấy bỏ khối máu tụ khi có khối máu tụ trong não hoặc máu tụ dưới màng cứng chèn ép, thường kết hợp với kẹp cổ túi PĐMN.
Nếu khối máu tụ lớn đe dọa tính mạng thì chỉ định phẫu thuật nên thực hiện càng sớm càng tốt. Tuy nhiên cần lưu ý rằng, phẫu thuật thường khó khăn do não phù và tăng tổn thương não, và trong quá trình giải phóng khối máu tụ nhu mô hoặc dưới màng cứng làm giảm áp lực dẫn đến vỡ tái phát tăng.
Có tác giả đề xuất nên thực hiện nút PĐMN bằng VXKL trước khi tiến hành giải phóng khối máu tụ đối với bệnh nhân có tình trạng lâm sàng ổn định.
Điều trị phẫu thuật phình động mạch não
Mục đích là loại bỏ hoàn toàn PĐMN ra khỏi vòng tuần hoàn hoặc tối thiểu làm tăng cường độ vững chắc của thành túi PĐMN
- Chỉ định điều trị dựa vào vị trí, kích thước, số lượng PĐMN, tình trạng lâm sàng bệnh nhân, các trang thiết bị có sẵn, kinh nghiệm phẫu thuật viên và khả năng gây mê hồi sức.
- Có 3 phương pháp chính
+ Kẹp cổ túi PĐMN: đây là phương pháp được lựa chọn trước tiên. Bằng cách đặt 1 hoặc đôi khi nhiều kẹp kim loại để kẹp cổ túi phình.
+ Thắt động mạch mang: chỉ định với các túi PĐMN khổng lồ, túi PĐMN cổ rộng, và phình hình thoi.
+ Bọc túi PĐMN: khi không kẹp được PĐMN. Mục đích để làm tăng cường độ vững chắc của thành túi từ đó hạn chế chảy máu tái phát.
Ưu nhược điểm của phương pháp phẫu thuật
- Ưu điểm
+ Phương pháp điều trị triệt để, tỉ lệ tái thông thấp.
+ Khả năng loại bỏ phần lớn máu trong khoang dưới nhện bằng cách rửa trong quá trình phẫu thuật làm giảm tỷ lệ co thắt mạch và tràn dịch não thất.
+ Loại bỏ được khối máu tụ chèn ép và làm giảm áp lực nội sọ khi có khối máu tụ, tràn dịch não thất.
- Nhược điểm:
có tỉ lệ hồi phục thấp và di chứng cao.
+ Thời điểm phẫu thuật: nếu phẫu thuật sớm trong vòng 4 ngày kể từ khi PĐMN vỡ chảy máu, thường khó khăn do tình trạng lâm sàng nặng, phù não và có co thắt mạch. Nếu phẫu thuật muộn sau hai tuần kể từ khi chảy máu có ưu điểm là bệnh nhân được chuẩn bị đầy đủ hơn, khi mổ não đỡ phù hơn, tạo điều kiện dễ bộc lộ PĐMN và đặt kẹp chuẩn xác hơn. Tuy nhiên trong vòng hai tuần đầu tiên kể từ khi PĐMN vỡ, tỉ lệ chảy máu lại rất cao và bệnh nhân tử vong chủ yếu trong giai đoạn này.
+ Khó thực hiện kẹp được cổ túi với các PĐMN có cổ rộng, PĐMN hình thoi hoặc khổng lồ và PĐMN tại vị trí sâu như hố sau.
Kết quả phương pháp điều trị phẫu thuật
- Trên thế giới: điều trị phẫu thuật PĐMN vỡ đạt kết quả hồi phục tốt trung bình khoảng 77,6% (thay đổi từ 65-92%), xấu là 13,5% (thay đổi từ 2,6- 24,7%), tỉ lệ kẹp được cổ túi PĐMN từ 87,2% đến 96% tùy từng tác giả (trích dẫn từ [5]).
Tỉ lệ tử vong trong 2 tháng theo ISAT khoảng 8,3%, tỉ lệ này tăng đến 10,1% trong 1 năm. Cũng theo nghiên cứu ISAT trên nhóm 450 bệnh nhân được chụp mạch sau phẫu thuật, tỉ lệ tắc hoàn toàn đạt 82%, còn đọng thuốc cổ túi chiếm 12%, và còn đọng thuốc trong túi chiếm 6%.
- Tại Việt Nam: theo Võ Văn Nho và cs (2001), mổ 41 trường hợp, kết quả tốt đạt 93%, và tử vong là 7%. Theo Nguyễn Thế Hào qua mổ 73 bệnh nhân có PĐMN vỡ, kết quả tốt về mặt lâm sàng đạt 84,7%, kết quả trung bình và xấu (tử vong và sống thực vật) chiếm 5,6% và 9,7%. Cũng theo Nguyễn Thế Hào, tỉ lệ kẹp được túi PĐMN chiếm 94,5%, tỉ lệ bọc túi phình chiếm 5,5%, tỉ lệ tồn dư túi chiếm 5,4% và tắc mạch não chiếm 8,1%