4.2.2.1. Tỷ lệ tuân thủ điều trị.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ điều trị chưa ở mức cao chỉ chiếm tỷ lệ 55,41%. Việc tuân thủ điều trị nghiêm ngặc giúp cho bệnh nhân được ổn định và giảm thiểu nguy cơ tái phát đến mức tối đa. Trầm cảm là một trong những bệnh có nguy cơ tái phát cao, theo một cuộc khảo sát từ những bệnh nhân nhập viện lần đầu ổn định ra viện thì
tỷ lệ tái phát sau 2 năm trên 40%, sau khi ra viện lần hai tỷ lệ tái phát trong vòng 5 năm trên 75% [66]. Như vậy có thể thấy, mặc dù sau điều trị nội trú bệnh nhân đã thuyên giảm được các triệu chứng của trầm cảm nhưng tỷ lệ tái phát vẫn còn cao. Theo các tài liệu trong nước cũng như các hướng dẫn điều trị Anh, Mỹ, NICE, WFSBP đều đưa ra khuyến cáo nên tiếp tục sử dụng thuốc sau khi ra viện gồm các giai đoạn là điều trị củng cố và điều trị dự phòng, mục đích của việc điều trị tiếp là để làm mất hẳn các triệu chứng của bệnh còn lại sau khi ra viện và ngăn chặn tái phát và tái diễn, thời gian điều trị củng cố sau khi ra viện là từ 6 – 9 tháng, điều trị dự phòng thì tùy thuộc vào đặc điểm của từng bệnh nhân có thể là sau 1 năm, 2 năm hoặc 5 năm [32], [40], [48], [73].
4.2.2.2. Nguyên nhân dẫn đến việc không tuân thủ điều trị.
Bệnh nhân không tuân thủ chiếm đến 44,59%. Qua khai thác để tìm hiểu lý do ở các bệnh nhân không tuân thủ cho thấy: đa số người nhà bệnh nhân cho rằng khi cơ thể bệnh nhân đã ổn định không còn triệu chứng gì thì không cần phải uống thuốc nữa. Người nhà bệnh nhân đa số nghe người khác mách bảo cách để điều trị, qua đó sử dụng thêm các thuốc bắc, thuốc nam mà không cần hỏi ý kiến bác sỹ, họ thường không tin tưởng vào thuốc do bác sĩ kê dẫn đến gây tốn kém cho việc điều trị và ảnh hưởng xấu đến bệnh nhân. Những bệnh nhân tuân thủ tốt đa số có người nhà được bác sỹ tư vấn, dặn dò kỹ về cách dùng thuốc nên họ hiểu, chăm sóc và theo dõi bệnh nhân dùng thuốc thế nào cho đúng. Chế độ dùng thuốc là yếu tố quan trọng để giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị. Vì vậy cán bộ y tế bệnh viện cần quan tâm đến việc phổ biến kiến thức về tuân thủ dùng thuốc cho người nhà bệnh nhân càng sớm càng tốt. Để họ nắm được tầm quan trọng của tuân thủ dùng thuốc, giúp họ chủ động chăm sóc và thực hiện đúng chỉ dẫn dùng thuốc cho người bệnh điều trị ở nhà. Như vậy họ mới có thể phòng ngừa được sự tái phát trầm cảm của bệnh nhân.
4.2.2.3. Mối liên quan của các yếu tố với mức độ tuân thủ điều trị.
Nghiên cứu của chúng tôi tìm thấy sự liên quan có ý nghĩa thống kê của một số yếu tố là trình độ học vấn của người chăm sóc bệnh nhân, số loại thuốc điều trị và số lần dùng thuốc trong một ngày của bệnh nhân tới mức độ tuân thủ điều trị (p<0,005).
Nhóm dùng một loại thuốc có mức độ tuân thủ cao hơn nhóm điều trị hai loại thuốc và nhóm dùng hai loại thuốc lại có mức độ tuân thủ cao hơn nhóm điều trị từ ba loại thuốc trở lên. Yếu tố này có thể can thiệp được bằng cách: bác sỹ nên lượt bỏ bớt mốt số loại thuốc không thực sự cần thiết cho điều trị như thuốc bổ, các vitamin và sinh tố để tạo điều kiện cho bệnh nhân dễ tuân thủ yêu cầu điều trị hơn.
Nhóm dùng thuốc một lần trong ngày có mức độ tuân thủ cao nhất hơn nhóm dùng hai, ba lần trong một ngày. Điều này cho thấy số lần dùng thuốc cũng như số thuốc trong đơn của bệnh nhân càng nhiều thì họ càng dễ gặp phải rào cản cho việc tuân thủ điều trị, người nhà đôi khi cho rằng thuốc không giúp đỡ hoặc là không cần thiết cho bệnh nhân, sự bất tiện trong việc phải sử dụng nhiều lần cũng như việc nhầm lẫn khi sử dụng nhiều loại thuốc. Đặc biệt là yếu tố công việc của người nhà có tác động đến sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân do công việc đôi khi bận rộn nên quên nhắc nhở bệnh nhân uống thuộc, hoặc nhiều khi họ không có ở nhà để trực tiếp theo dõi bệnh nhân dùng thuốc.
Trình độ học vấn của người nhà cùng với những ý thức, hiểu biết của họ có tác động lớn đến mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân. Những người nhà có trình độ học vấn cao họ có niếm tin về thuốc điều trị một cách tích cực, cho rằng thuốc đang điều trị có hiệu quả, điều trị cần sự kiên trì và hiểu rõ về bệnh trầm cảm rất dễ tái phát, điều này sẽ giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt hơn. Ngược lại, người nhà có trình độ học vấn thấp, khi thấy bệnh nhân sau khi uống thuốc không làm bệnh thuyên giảm, họ cho rằng thuốc không có hiệu quả, tự ý bỏ thuốc hoặc chuyển qua sử dụng thuốc bắc, thuốc nam mà không hỏi ý kiến bác sỹ.
Những yếu tố còn lại như tuổi, giới tính, tác dụng không mong muốn bệnh nhân gặp phải chưa thấy mối liên quan đến mức độ tuân thủ điều trị của bệnh nhân (p>0,05).
Vấn đề can thiệp vào các yếu tố trên để giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt hơn là vai trò của dược sỹ lâm sàng. Khi cấp phát thuốc cần tư vấn cho người nhà, người trực tiếp chăm sóc bệnh nhân các kiến thức về bệnh, đồng thời giúp họ hiểu được uống thuốc đều đặn, đúng lúc sẽ giúp cho sức khỏe của bệnh nhân tốt hơn.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 1. KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu bệnh án của 112 bệnh nhân trầm cảm điều trị nội trú tại bệnh viện tâm thần tỉnh Thừa Thiên Huế từ 01/2014 – 06/2015 và phỏng vấn 74 người nhà khi bệnh nhân đang điều trị ngoại trú, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
3.1. Về tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc chống trầm cảm trên BN nội trú:
- Thuốc CTC sử dụng: amitriptylin (nhóm TCA) sử dụng nhiều nhất chiếm 42,19%, mirtazapin 30,03%, sertralin (nhóm SSRI) 4,69%, Fluoxetin (SSRI) 21,09%. Không có trường hợp nào sử dụng IMAO.
- Phác đồ đầu tiên: CTC + ATK chiếm tỷ lệ cao nhất 33,93%, kế tiếp cũng là phác đồ trên nhưng bổ sung thuốc CKS là CTC + ATK + CKS chiếm 25,00%. Thay đổi phác đồ: có 14 trường hợp phải thay đổi phác đồ chiếm 12,50%.
- Đánh giá lựa chọn thuốc: giai đoạn trầm cảm có 65,38% lựa chọn thuốc theo khuyến cáo APA, trầm cảm tái diễn có 64,71% theo khuyến cáo. Các bệnh nhân chỉ định khác với khuyến cáo đa số lựa chọn thuốc ban đầu là amtriptylin (khuyến cáo SSRI, SNRI, mirtazapin, bupropion).
- Đánh giá liều dùng: Thuốc CTC sertralin 100,00% sử dụng liều theo khuyến cáo của APA, amitriptylin 96,30%, fluoxetin 62,96% và mirtazapin 60,98%. Fluoxetin và mirtazapin đa số sử dụng liều khởi đầu gấp đôi so với khuyến cáo APA.
- Đánh giá tính an toàn: có 18 BN gặp phải tương tác của 2 thuốc CTC chiếm 16,07%, cặp tương tác ở mức độ nặng chiểm tỷ lệ cao trong nhóm tương tác chỉ có amitriptylin và fluoxetin chiếm 5,36%. Sự thay đổi men gan
trước và trong quá trình điều trị khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
- Đánh giá hiệu quả điều trị theo thang Hamilton: RLTC có sự thuyên giảm tốt sau khi được điều trị (p <0.05).
3.2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ ĐT của các bệnh nhân ngoại trú:
- Có 33 bệnh nhân không tuân thủ điều trị chiếm 44,59%. Nguyên nhân dẫn đến không tuân thủ điều trị: thấy bệnh đã ổn định 33,33%, nghe lời người khác 18,18%, gặp TDKMM 15,15%, hay quên 12,12%, gia đình gặp khó khăn ở xa bệnh viện 9,09%.
- Phân tích các yếu tố liên quan tới mức độ tuân thủ điều trị: trình độ học vấn của người nhà, số loại thuốc dùng trong đơn, số lần dùng thuốc trong ngày của bệnh nhân (p<0,05).
2. KIẾN NGHỊ.
- Bệnh viện tâm thần tỉnh Thừa Thiên Huế cần xây dựng phác đồ chuẩn cho từng thể lâm sàng và mức độ trầm cảm phù hợp với đặc điểm của bệnh viện, dựa trên các khuyến cáo hướng dẫn điều trị trong nước và thế giới để có thể lựa chọn sử dụng thuốc một cách hợp lý giúp tăng cường hiệu quả điều trị, giảm thiểu TDKMM cho bệnh nhân.
-Đội ngũ bác sỹ, dược sỹ của bệnh viện cần phát huy thêm vai trò chăm sóc dược đối với bệnh nhân ngoại trú, tăng cường giáo dục tư vấn cho người nhà bệnh nhân trầm cảm về tầm quan trọng của sự tuân thủ điều trị trước khi bệnh nhân xuất viện nhằm đảm bảo sự tuân thủ của bệnh nhân khi điều trị ngoại trú tránh sự tái phát của bệnh trầm cảm.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Phan Thùy Anh (2007), Đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn của thuốc trong điều trị rối loạn trầm cảm tại viện sức khỏa tâm thần – bệnh viện Bạch Mai, Khóa luận tốt nghiệp dược sỹ đại học,
Trường Đại học Dược Hà Nội.
2. Bộ Y Tế (2009), "Dược Thư Quốc Gia Việt Nam", Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội.
3. Bộ môn tâm thần (2001), Bệnh học tâm thần, Trường Đại học Y Hà Nội, phần nội sinh, tr.59-75.
4. Bộ môn tâm thần và tâm lý y học (2005), "Rối loạn cảm xúc", Bệnh học tâm thần, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, tr. 215-252.
5. Bộ môn dược lý (2006), Dược lý học, Trường đại học Dược Hà Nội, tập 1, tr.133-139.
6. Lã Thị Bưởi (1996). “Sử dụng các thuốc điều chỉnh khí sắc Depamide và Lithicarbonat để điều trị và dự phòng các loạn thần cảm xúc”, Luận án phó Tiến sĩ khoa học Y Dược, Trường đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
7. Trần Văn Cường (2011), "Điều tra dịch tễ học lâm sàng một số bệnh tâm
thần thường gặp ở các vùng kinh tế xã hội khác nhau của nước ta hiện nay", Tạp chí Y học thực hành, tr. 1-13.
8. Đại học Y khoa Thái Nguyên (2008), "Giáo trình tâm thần học", Nhà xuất bản Y học, tr. 98-113, tr. 202-205.
9. Nguyễn Thanh Hải (2007), So sánh hiệu quả điều trị và tác dụng không mong muốn của Mirtazapin và Amitriptylin trong điều trị trầm cảm tại bệnh viện tâm thần trung ương 1, Luận văn thạc sỹ dược học khóa 9,
Trường Đại học Dược Hà Nội.
10.Nguyễn Thị Mỹ Hạnh (2008), "Tỷ lệ và các yếu tố liên quan của rối loạn
Minh, số 13, tr. 87-91.
11.Bùi Quang Huy (2008), Trầm cảm, NXB Y học, Hà Nội.
12. Ngô Thị Thu Hà (2009), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống trầm cảm
ở bệnh nhân được chẩn đoán là trầm cảm nội sinh tại Viện sức khỏe tâm thần-Bệnh viên Bạch Mai, Khóa luận tốt nghiệp – Đại học Dược Hà Nôi.
13.Lương Bạch Lan (2009), "Tỷ lệ và yếu tố liên quan đến trầm cảm sau
sinh", Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 13, tr. 1-5.
14. Nguyễn Hương Ly (2014) “Phân tích tình hình sử dụng thuốc chống trầm cảm trên bệnh nhân trầm cảm tại Viện sức khỏe tâm thần – Bệnh viện Bạch Mai”, Luận văn thạc sĩ dược học, Trường đại học Dược Hà Nội, Hà Nội. 15. Trần Viết Nghị (2004), "Nghiên cứu dịch tễ - lâm sàng rối loạn trầm cảm
tới một số quần thể cộng đồng", Hội thảo quốc gia Chăm sóc sức khỏe
tâm thần và phòng chống tự tử, tr. 76-83.
16.Tô Thanh Phương (2006), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm nặng và điều trị bằng Amitriptylin phối hợp với thuốc chống loạn thần, Luận án tiến sỹ y học, Học viện Quân Y, Hà Nội.
17.Nguyễn Thanh Tuấn Phong (2006), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh trầm cảm tại Bệnh viện tâm thần trung ương, Khóa
luận tốt nghiệp dược sỹ đại học, Trường ĐH Dược Hà Nội, Hà Nội.
18. Hồ Ngọc Quỳnh (2010), "Sức khỏe tâm thần của sinh viên y tế công cộng
và sinh viên điều dưỡng tại đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh năm 2009", Y học thực hành phố Hồ Chí Minh, 14, tr. 95-100.
19.Nguyễn Văn Siêm (2010), "Nghiên cứu dịch tễ lâm sàng rối loạn trầm cảm
tại một xã đồng bằng sông Hồng", Tạp chí Y học thực hành, Số 5, tr. 71-74.
20.Nguyễn Văn Siêm, Nguyễn Đăng Dung (2004), “Rối loạn trầm cảm”, Bách
khoa thư bệnh học, tập 1, tr.214-218.
21.Đặng Thị Soa (2014), Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị trầm cảm
Trường Đại học Dược Hà Nội.
22. Tổ chức ý tế thế giới (1992), Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 về các rối
loạn tâm thần và hành vi, Geneve, tr.91-101.
23.Vương Văn Tịnh (2010), "Một số nhận xét về dịch tễ học của trầm cảm", Tạp chí Y học thực hành, Số 9, tr. 17-19.
24.Nguyễn Minh Tuấn (2003), “Sử dụng các thuốc hướng tâm thần trong
tâm thần học”, Viện sức khỏe tâm thần bệnh viện Bạch Mai, tr.98-120.
25.Nguyễn Xuân Thắng (2003), “Thuốc điều trị rối loạn cảm xúc”, Hóa sinh
dược lý phân tử, Nhà xuất bản Khoa Học và Kỹ Thuật, Hà Nội, tr.363-366.
26.Nguyễn Kim Việt (1995), Bước đầu đánh giá việc sử dụng thuốc chống trầm cảm ở khoa nữ, Viện sức khỏe Tâm thần, Luận văn Bác sĩ chuyên
khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội.
27.Nguyễn Kim Việt (2003), “Các thuốc chỉnh khí sắc”, Bài giảng sau đại học: Các rối loạn liên quan tới stress và điều trị học trong tâm thần,
Trường đại học Y Hà Nội, Hà Nội; 141-147.
28.Nguyệt Việt (2002), Tâm thần học, NXB Y học, tr.123-129
29.Trần Đình Xiêm (2004), Sử dụng thuốc trong tâm thần học, Trường đại
học Y Dược, TP Hồ Chí Minh, tr.25-126
TIẾNG ANH
30.American Psychiatric Association (2006), "Text book of mood
disorders", Sun pharmaceutical industries Ltd., 1, 131-144, pp. 623-699.
31.American Psychiatric Association (2004), “Practice guideline for the
treatment of patients with depression disorder”, American Journal of
Psychiatry, 151 (12 Suppl), pp. 13-36.
32. American Psychiatric Association (APA) (2010), “Practice guideline for
the treatment of patients with major depressive disorder”, 3rd ed,
American Psychiatric Publishing.
33.Andrea H., Bultmann U., Amelsvoort van L. G., (2009), "The incidence of
characteristics", Depress Anxiety, 26, (11), pp. 1040-1048.
34.Baxter Karen, Davis Mildred, Driver Samuel, al et (2010), "Stockley's Drug Interactions Pocket Companion 2010".
35. Bengi Yazicioglu., Cengiz Akkaya (2006), “A comparison of the efficacy and tolerability of reboxetine and sertralin versus venlafaxine in major depressive disorder: A randomized, open-labeled clinical trial”, Neuro- Psychopharmacology & Biological Psychiat; 30:1271-1276.
36.Blows W. T. (2000), "Neurotransmitters of the brain: Serotonin,
noradrenaline (norepinephrine), and dopamine", J Neurosci Nurs, 32, (4),
pp. 234-238.
37.Babinkostova Z., Stefanovski B. (2011), "Family history in patients with
schizophrenia and depressive symptoms", Prilozi, 32, (1), pp. 219-228.
38.B.Timothy Walsh et al (2002) “Placebo Response in Studies of Major Depression”, American Medical Association, 287 (14), pp 1840-1847 39.Beaulieu S., Yatham L.N., et al (2006). “Canadian Network for Mood and
Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder”, Canadian Network for Mood and Anxiety
Treatments; 20(1): 6-10.
40.British Association for Psychopharmacology (BAP) (2008), "Evidence- based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2000 British Association for Psychopharmacology guidelines", Journal of Psychopharmacology, 22(4), pp. 343-396.
41. Colona L.; Zann M. (2006), “Diagnostic et Traitements des éstats déspressift”, Médecine sciences, Flammarion, pp.150-159.
42. Chen R., L. Wei, Z. Hu, X. Qin, J. R. Copeland, et al. (2005), "Depression in older people in rural China", Arch Intern Med, 165, (17), pp. 2.019-2.025.
Venlafaxine compared with selective serotonin reuptake inhibitors and other antidepressant: a meta-analysis”, Bristish Journal of Psychiatry; 180: 396-404.
44.Daniel Souery, M. D, Ph.D, Georgle I. Papakostas, M.D., and Madhukar H., Trivedi, M.D., “Treatment Resistant Depression”, J Clin Psychiatry,