BN nội trú.
điều trị.
Đánh giá lựa chọn, phối hợp thuốc ban đầu và thay đổi thuốc trong quá trình điều trị dựa vào khuyến cáo của hội tâm thần Hoa Kỳ (APA) - 2010 [32].
Bảng 2.1. Chọn thuốc theo hội tâm thần Hoa Kỳ (APA) - 2010 [32]
Lựa chọn điều trị lần đầu Chiến lƣợc tiếp theo Thuốc CTC ban đầu Phác đồ đa trị liệu Đánh giá đáp ứng sau 2-4
tuần.
Không đáp ứng:
- Thay đổi thuốc CTC*. - Kết hợp thêm tâm lý trị liệu.
- Sốc điện (ETC).
Đáp ứng một phần: - Tăng liều thuốc CTC - Thay đổi thuốc CTC*. - Kết hợp đa trị liệu - Liệu pháp tâm lý, ETC.
Đáp ứng đầy đủ: - Điều trị tiếp tục với phương pháp trị liệu ban đầu.
Lựa chọn tối ưu ban đầu: - SSRI - SNRI - Mirtazapin - Bupropion Xem xét một vài đặc tính: - Đáp ứng điều trị trước đó. - Bệnh lý mắc kèm. IMAO chỉ sử dụng cho bệnh nhân không đáp ứng với các liệu pháp điều trị khác. Kết hợp thêm một thuốc chống trầm cảm: - Cùng nhóm hoặc khác nhóm. - Nên: Bupropion + SSRI, TCA + SSRI, TCA + venlafaxin, SSRI + SSRI, SSRI + venlafaxin, mirtazapin + venlafaxin. - Không nên: IMAO và SSRI, IMAO và TCA.
Có thể kết hợp thêm thuốc hỗ trợ:
- Thêm lithium, hormon tuyến giáp, ATK thế hệ 2, thuốc chống co giật, thuốc an thần...
* Thay đổi thuốc CTC có thể thay đổi sang một thuốc CTC khác có thể cùng nhóm (SSRI sang SSRI khác) hoặc khác nhóm (SSRI sang TCA).
2.4.1.2. Đánh giá liều dùng của các thuốc trong điều trị.
Đánh giá về liều dùng của thuốc CTC, ATK, BT, thời gian sử dụng của thuốc BT tham khảo dược thư quốc gia Việt Nam 2009 và hội tâm thần Hoa Kỳ 2010 [2], [32]:
Thuốc chống trầm cảm.
Bảng 2.2. Bảng hướng dẫn liều của các thuốc chống trầm cảm [2], [32].
Nhóm Hoạt chất
Liều theo khuyến cáo APA (mg/ngày)
Liều* ban đầu Liều duy trì
TCA Amitriptylin 25-50 100-300
SSRI Sertralin 50 50-200
Fluoxetin 20 20-60
Khác Mirtazapin 15 15-45
* Liều khởi đầu thấp hơn được khuyến cáo cho bệnh nhân cao tuổi (≥65 tuổi).
Thuốc điều trị hỗ trợ.
Bảng 2.3. Bảng hướng dẫn liều của các thuốc ATK, BT và thời gian sử dụng của Diazepam [2], [32].
Nhóm Hoạt chất
Liều theo hƣớng dẫn của dƣợc thƣ QGVN (mg/ngày)
Liều ngƣời lớn Liều ngƣời cao tuổi
An thần kinh (ATK) Olanzapin 5-20 2,5-20 Risperidol 4-6 1-4 Haloperidol 1-100 1-6 Sulpirid 200-800 100-800 Chỉnh khí sắc (CKS) Natri valproat 750-2000
Giảm liều so với người lớn
Bình thần (BT) Diazepam* 2-15 ≤ 2
* Đối với diazepam thời gian sử dụng không quá 15-20 ngày để tránh nghiện thuốc.
2.4.1.3. Đánh giá hiệu quả điều trị theo thang Hamilton.
Test này đánh giá mức độ trầm cảm, nhưng được thực hiện do bác sỹ đánh giá bệnh nhân qua một buổi khám tiếp xúc với bệnh nhân bằng cách đặt các câu hỏi xoay quanh các đề mục trong bộ câu hỏi. Sau buổi tiếp xúc bác sỹ
ghi nhận lại tính điểm trên từng đề mục và điểm tổng thể để xác định tình trạng bệnh lý của bệnh nhân. Thời gian cuộc tiếp xúc tối thiểu là 20 phút.
Test gồm có 21 nội dung câu hỏi được chấm điểm từ 0 đến 4 hoặc từ 0 – 2. (Phụ lục 2)
Bảng 2.4. Đánh giá mức độ trầm cảm theo thang Hamilton.
Điểm số Mức độ trầm cảm
0-7 không có trầm cảm
8-13 trầm cảm nhẹ
14 - 18 trầm cảm vừa
19 trở lên trầm cảm nặng
2.4.1.4. Đánh giá tính an toàn trong điều trị.
- Tương tác thuốc: đánh giá theo phần mềm online tại http://www.medscape. com.
+ Mức độ 1: Giám sát chặt chẽ. + Mức độ 2: Nghiêm trọng.
- Tỷ lệ gặp các ADR, nhận biết theo dấu hiệu lâm sàng. - Tỷ lệ thay đổi men gan trước và sau điều trị.
Enzym gan SGOT và SGPT được coi là chỉ số đặc biệt để theo dõi mức độ ảnh hưởng tới tế bào gan của BN khi dùng thuốc. Nếu mức SGOT và SGPT lớn hơn 3 lần giới hạn trên bình thường, được coi là mức tăng có ý nghĩa lâm sàng [68].
Bảng 2.5. Chỉ số bình thường và bất thường của men gan
Men gan Chỉ số bình thƣờng (U/L) Chỉ số đƣợc coi là tăng có ý nghĩa lâm sàng (U/L)
SGPT <40 >120
SGOT <37 >111