Đối với các RLTC nặng và vừa, thuốc CTC có tác dụng tốt hơn, tuy nhiên hiệu quả khác nhau với các phân nhóm trầm cảm [24], [29].
Trầm cảm có loạn thần: sử dụng thuốc chống trầm cảm đơn thuần chỉ có
hiệu quả ở 25% bệnh nhân, kết hợp với thuốc chống loạn thần thì tỷ lệ này là 80%. Như vậy trầm cảm có loạn thần thì phải phối hợp thuốc.
Trầm cảm sầu uất: Nhóm TCA và IMAO không hồi phục có hiệu quả hơn nhóm SSRI. Venlafaxin có thể là lựa chọn thích hợp nhất ở giai đoạn 2 nếu bệnh nhân không đáp ứng với SSRI.
Trầm cảm không sầu uất: các nhóm thuốc mới là lựa chọn hàng đầu vì
hiệu quả tương tự TCA và IMAO nhưng lại ít tác dụng phụ hơn ngoài ra nhóm SSRI còn cải thiện các tính cách “lo lắng, lo âu, kích thích”.
Bệnh nhân có lo âu và mất ngủ, lựa chọn các thuốc chống trầm cảm có tác dụng an dịu cần được cân nhắc sử dụng ví dụ: amitriptylin, doxepin…và thường được sử dụng ban đêm.
Việc lựa chọn thuốc còn được cân nhắc về tác dụng phụ và tính an toàn của thuốc, các nhóm thuốc mới có độ an toàn cao hơn khi dùng quá liều và khả năng dung nạp tốt nên thường xuyên được lựa chọn.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm 2 đối tượng được nghiên cứu cho 2 mục tiêu:
- Mục tiêu 1: Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán là mắc bệnh rối loạn trầm cảm theo tiêu chuẩn ICD-10 điều trị nội trú tại Bệnh viện tâm thần tỉnh Thừa Thiên Huế từ 01/01/2014 đến 30/06/2015.
- Mục tiêu 2: Tất cả người nhà của bệnh nhân được chẩn đoán là mắc bệnh rối loạn trầm cảm theo tiêu chuẩn ICD-10 được bác sĩ cho phép điều trị ngoại trú từ 01/01/2014 đến 30/06/2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn - Mục tiêu 1: - Mục tiêu 1:
+ Bệnh nhân được chẩn đoán là giai đoạn trầm cảm (F32) và giai đoạn trầm cảm tái diễn (F33).
+ Bệnh nhân điều trị bằng thuốc và được theo dõi một cách đầy đủ. + Thời gian điều trị tối thiểu là 1 tuần.
- Mục tiêu 2:
+ Người nhà có lưu số điện thoại hoặc địa chỉ liên hệ ở bệnh án. + Người nhà trực tiếp theo dõi và chăm sóc bệnh nhân.
+ Người nhà trên 16 tuổi.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Mục tiêu 1:
+ Bênh nhân nghiện rượu và ma túy. + Bệnh nhân tự ý bỏ điều trị.
+ Bệnh nhân được chuyển qua điều trị ở khoa khác. + Bệnh nhân đã tử vong.
- Mục tiêu 2:
+ Người nhà không thể liên lạc được.
+ Người nhà không hợp tác hoặc từ chối phỏng vấn.
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện tâm thần Tỉnh Thừa Thiên Huế.
2.1.4. Thời gian nghiên cứu
Thời gian lấy mẫu: tháng 11/2014 đến tháng 6/2015.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Mục tiêu 1: Nghiên cứu hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án, hồ sơ nghiên cứu của các bệnh nhân và đánh giá việc sử dụng thuốc dựa trên khuyến cáo của hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ (APA) – 2010 [32].
- Mục tiêu 2: Nghiên cứu tiến cứu dựa trên việc phỏng vấn trực tiếp người nhà của từng bệnh nhân và đánh giá sự tuân thủ điều trị: tham khảo từ bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ điều trị MMAS – 4, MMAS – 8 của Morisky [58], từ đó phân tích các yếu tố liên quan bằng phương pháp thống kê (test 2).
2.2.2. Cách tiến hành nghiên cứu
- Quy trình lấy mẫu bệnh án của BN nội trú:
+ Xác định cỡ mẫu: Chúng tôi lấy cỡ mẫu là bệnh án của toàn bộ bệnh nhân đã ra viện trong năm 2014 và tháng 06/2015.
+ Quy trình lấy mẫu:
1. Lọc danh sách bệnh nhân được chẩn đoán là rối loạn trầm cảm với mã bệnh F32 và F33 từ phần mềm quản lý bệnh viện.
2. Rút bệnh án từ giá lưu trữ của phòng kế hoạch tổng hợp.
3. Đọc thông tin trong bệnh án và lấy những bệnh án đủ tiêu chuẩn. Dựa trên những dữ liệu thu thập được trong các bệnh án rối loạn trầm cảm đạt tiêu chuẩn để đánh giá việc dùng thuốc trong thực hành điều trị (phụ lục 1).
- Quy trình lấy mẫu người nhà của BN ngoại trú:
+ Xác định cỡ mẫu: Là toàn bộ người nhà của bệnh nhân đã ra viện trong năm 2014 đến tháng 06/2015 và hiện đang điều trị ngoại trú.
+ Quy trình lấy mẫu:
1. Từ bệnh án của bệnh nhân ghi chép số điện thoại hoặc địa chỉ liên hệ của người nhà.
2. Liên hệ trực tiếp để phỏng vấn người nhà bệnh nhân và lấy những trường hợp đạt tiêu chuẩn.
Dựa trên thông tin thu thập được từ người nhà bệnh nhân qua bộ câu hỏi phỏng vấn để phân tích một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân (phụ lục 3).
2.3. Nội dung nghiên cứu.
2.3.1. Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị trầm cảm ở BN nội trú. nội trú.
2.3.1.1. Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân nội trú.
- Tuổi – Giới.
- Tiền sử bệnh tâm thần của gia đình. - Tiền sử điều trị của bệnh nhân. - Bệnh lý mắc kèm
- Các thể lâm sàng và mức độ trầm cảm theo ICD-10.
2.3.1.2. Đánh giá việc sử dụng thuốc ở BN nội trú theo khuyến cáo.
- Thuốc chống trầm cảm được sử dụng trong điều trị. - Thay đổi thuốc chống trầm cảm trong quá trình điều trị. - Thuốc hỗ trợ điều trị các triệu chứng tâm thần.
- Phác đồ đầu tiên được lựa chọn trong điều trị. - Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị.
- Đánh giá tính hợp lý trong lựa chọn và thay đổi thuốc điều trị. - Đánh giá liều dùng của các thuốc trong mẫu nghiên cứu.
- Đánh giá tính an toàn trong quá trình điều trị. - Đánh giá tính hiệu quả trong điều trị.
2.3.2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến việc tuân thủ điều trị ở BN ngoại trú. trú.
2.3.2.1. Khảo sát đặc điểm của người nhà và đặc điểm dùng thuốc của BN ngoại trú.
- Đặc điểm của người nhà (người trực tiếp chăm sóc BN):
+ Tuổi - giới.
+ Trình độ học vấn.
+ Mối quan hệ với bệnh nhân. - Đặc điểm dùng thuốc của bệnh nhân:
+ Số loại thuốc được kê trong đơn. + Số lần dùng thuốc trong ngày.
+ Tác dụng không mong muốn gặp phải.
2.3.2.2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến tuân thủ điều trị của BN ngoại trú.
- Các yếu tố thuộc về ngƣời nhà:
+ Mối liên hệ giữa nhóm tuổi và mức độ tuân thủ. + Mối liên hệ giữa giới tính và mức độ tuân thủ.
+ Mối liên hệ giữa trình độ học vấn và mức độ tuân thủ.
- Các yếu tố thuộc về đặc điểm dùng thuốc của BN:
+ Mối liên hệ giữa gặp tác dụng không mong muốn và mức độ tuân thủ. + Mối liên hệ giữa số loại thuốc trong đơn và mức độ tuân thủ.
+ Mối liên hệ giữa số lần dùng thuốc trong ngày và mức độ tuân thủ.
2.4. Tiêu chuẩn đánh giá
2.4.1. Đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc điều trị trầm cảm ở BN nội trú. BN nội trú.
điều trị.
Đánh giá lựa chọn, phối hợp thuốc ban đầu và thay đổi thuốc trong quá trình điều trị dựa vào khuyến cáo của hội tâm thần Hoa Kỳ (APA) - 2010 [32].
Bảng 2.1. Chọn thuốc theo hội tâm thần Hoa Kỳ (APA) - 2010 [32]
Lựa chọn điều trị lần đầu Chiến lƣợc tiếp theo Thuốc CTC ban đầu Phác đồ đa trị liệu Đánh giá đáp ứng sau 2-4
tuần.
Không đáp ứng:
- Thay đổi thuốc CTC*. - Kết hợp thêm tâm lý trị liệu.
- Sốc điện (ETC).
Đáp ứng một phần: - Tăng liều thuốc CTC - Thay đổi thuốc CTC*. - Kết hợp đa trị liệu - Liệu pháp tâm lý, ETC.
Đáp ứng đầy đủ: - Điều trị tiếp tục với phương pháp trị liệu ban đầu.
Lựa chọn tối ưu ban đầu: - SSRI - SNRI - Mirtazapin - Bupropion Xem xét một vài đặc tính: - Đáp ứng điều trị trước đó. - Bệnh lý mắc kèm. IMAO chỉ sử dụng cho bệnh nhân không đáp ứng với các liệu pháp điều trị khác. Kết hợp thêm một thuốc chống trầm cảm: - Cùng nhóm hoặc khác nhóm. - Nên: Bupropion + SSRI, TCA + SSRI, TCA + venlafaxin, SSRI + SSRI, SSRI + venlafaxin, mirtazapin + venlafaxin. - Không nên: IMAO và SSRI, IMAO và TCA.
Có thể kết hợp thêm thuốc hỗ trợ:
- Thêm lithium, hormon tuyến giáp, ATK thế hệ 2, thuốc chống co giật, thuốc an thần...
* Thay đổi thuốc CTC có thể thay đổi sang một thuốc CTC khác có thể cùng nhóm (SSRI sang SSRI khác) hoặc khác nhóm (SSRI sang TCA).
2.4.1.2. Đánh giá liều dùng của các thuốc trong điều trị.
Đánh giá về liều dùng của thuốc CTC, ATK, BT, thời gian sử dụng của thuốc BT tham khảo dược thư quốc gia Việt Nam 2009 và hội tâm thần Hoa Kỳ 2010 [2], [32]:
Thuốc chống trầm cảm.
Bảng 2.2. Bảng hướng dẫn liều của các thuốc chống trầm cảm [2], [32].
Nhóm Hoạt chất
Liều theo khuyến cáo APA (mg/ngày)
Liều* ban đầu Liều duy trì
TCA Amitriptylin 25-50 100-300
SSRI Sertralin 50 50-200
Fluoxetin 20 20-60
Khác Mirtazapin 15 15-45
* Liều khởi đầu thấp hơn được khuyến cáo cho bệnh nhân cao tuổi (≥65 tuổi).
Thuốc điều trị hỗ trợ.
Bảng 2.3. Bảng hướng dẫn liều của các thuốc ATK, BT và thời gian sử dụng của Diazepam [2], [32].
Nhóm Hoạt chất
Liều theo hƣớng dẫn của dƣợc thƣ QGVN (mg/ngày)
Liều ngƣời lớn Liều ngƣời cao tuổi
An thần kinh (ATK) Olanzapin 5-20 2,5-20 Risperidol 4-6 1-4 Haloperidol 1-100 1-6 Sulpirid 200-800 100-800 Chỉnh khí sắc (CKS) Natri valproat 750-2000
Giảm liều so với người lớn
Bình thần (BT) Diazepam* 2-15 ≤ 2
* Đối với diazepam thời gian sử dụng không quá 15-20 ngày để tránh nghiện thuốc.
2.4.1.3. Đánh giá hiệu quả điều trị theo thang Hamilton.
Test này đánh giá mức độ trầm cảm, nhưng được thực hiện do bác sỹ đánh giá bệnh nhân qua một buổi khám tiếp xúc với bệnh nhân bằng cách đặt các câu hỏi xoay quanh các đề mục trong bộ câu hỏi. Sau buổi tiếp xúc bác sỹ
ghi nhận lại tính điểm trên từng đề mục và điểm tổng thể để xác định tình trạng bệnh lý của bệnh nhân. Thời gian cuộc tiếp xúc tối thiểu là 20 phút.
Test gồm có 21 nội dung câu hỏi được chấm điểm từ 0 đến 4 hoặc từ 0 – 2. (Phụ lục 2)
Bảng 2.4. Đánh giá mức độ trầm cảm theo thang Hamilton.
Điểm số Mức độ trầm cảm
0-7 không có trầm cảm
8-13 trầm cảm nhẹ
14 - 18 trầm cảm vừa
19 trở lên trầm cảm nặng
2.4.1.4. Đánh giá tính an toàn trong điều trị.
- Tương tác thuốc: đánh giá theo phần mềm online tại http://www.medscape. com.
+ Mức độ 1: Giám sát chặt chẽ. + Mức độ 2: Nghiêm trọng.
- Tỷ lệ gặp các ADR, nhận biết theo dấu hiệu lâm sàng. - Tỷ lệ thay đổi men gan trước và sau điều trị.
Enzym gan SGOT và SGPT được coi là chỉ số đặc biệt để theo dõi mức độ ảnh hưởng tới tế bào gan của BN khi dùng thuốc. Nếu mức SGOT và SGPT lớn hơn 3 lần giới hạn trên bình thường, được coi là mức tăng có ý nghĩa lâm sàng [68].
Bảng 2.5. Chỉ số bình thường và bất thường của men gan
Men gan Chỉ số bình thƣờng (U/L) Chỉ số đƣợc coi là tăng có ý nghĩa lâm sàng (U/L)
SGPT <40 >120
SGOT <37 >111
2.4.2. Đánh giá việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân điều trị ngoại trú.
Đánh giá sự tuân thủ điều trị: tham khảo từ bộ câu hỏi đánh giá tuân thủ điều trị MMAS – 4, MMAS – 8 của Morisky [58], chúng tôi đưa ra tiêu chí qui ước để đánh giá bệnh nhân không tuân thủ điều trị.
Bảng 2.6. Bảng câu hỏi khảo sát sự tuân thủ điều trị
STT Câu hỏi
Trả lời
Điểm (Có = 1; Không = 0)
1 Quên uống thuốc từ 2 ngày trở lên 2 Tự ý ngưng uống thuốc
3 Không tái khám hoặc tái khám sai lịch hẹn 4 Uống không đúng số lượng, liều lượng,
thời điểm theo chỉ định bác sĩ
5
Uống thêm các loại thuốc khác (thuốc bắc, thuốc nam...)
TỔNG ĐIỂM
Đánh giá tổng điểm: 0 điểm: tuân thủ điều trị.
2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu
- Các dữ liệu thu được từ bệnh án của bệnh nhân và người nhà nghiên cứu được nhập vào excel 2010 và xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. Xử lý số liệu bằng thống kê mô tả.
- Kiểm định thống kê: sử dụng các test thống kê sau: test T (so sánh hai giá trị trung bình); test 2 (so sánh các tỷ lệ). Sự khác biệt giữa hai hoặc nhiều tỷ lệ, hai hoặc nhiều giá trị trung bình được coi là có ý nghĩa thống kê khi p<0,05.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị trầm cảm ở BN nội trú.
Triển khai lấy mẫu theo quy trình, chúng tôi thu được 112 bệnh án của bệnh nhân trầm cảm thỏa mãn tiêu chuẩn để tiến hành nghiên cứu. Danh sách chi tiết của từng bệnh nhân được đính kèm ở phụ lục 5.
3.1.1. Khảo sát các đặc điểm của bệnh nhân điều trị nội trú.
3.1.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi.
Bảng 3.1.Phân bố bệnh nhân theo tuổi.
Tuổi Số BN Tỷ lệ % ≤ 18 6 5,36 19 - 40 48 42,86 41 - 64 50 44,64 ≥ 65 8 7,14 Tổng 112 100,00 Tuổi trung bình 40,81 ± 14,84
Nhận xét: Bệnh nhân chủ yếu tập trung vào 2 nhóm tuổi 19-40 và 41-64
trong đó nhóm 41-64 chiếm tỷ lệ cao nhất với 44,64%. Nhóm chiếm tỷ lệ thấp nhất là nhóm ≤ 18 với 5,36%. Bệnh nhân cao tuổi nhất là 71 tuổi, thấp tuổi nhất là 16 tuổi.
3.1.1.2 Tỷ lệ giới tính.
Hình 3.1. Biểu đồ tỷ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu
Nhận xét: Số lượng bệnh nhân nữ chiếm tỷ lệ cao hơn so với số lượng
3.1.1.3 Tiền sử bệnh tâm thần của gia đình.
Bảng 3.2.Tiền sử bệnh tâm thần của gia đình.
Tiền sử bệnh tâm thần
của gia đình Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Không mắc bệnh tâm thần 101 90,18
Có mắc bệnh tâm thần
Mối quan hệ với BN Số BN Tỷ lệ % theo nhóm 9,92 Quan hệ họ hàng 2 18,18 Quan hệ ruột thịt 9 81,82 Tổng 11 100,00 Tổng 112 100,00
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có người thân trong gia đình bị mắc bệnh tâm
thần rất ít chỉ 11 trường hợp chiếm 9,92%. Nhóm bệnh nhân có người thân không mắc bệnh tâm thần chiếm 90,18%. Trong nhóm bệnh nhân có người nhà mắc bệnh tâm thần thì mối quan hệ ruột thịt (bố, mẹ, anh, chị, em, con cái) chiếm chủ yếu 81,82%.
3.1.1.4 Tiền sử điều trị của bệnh nhân.
Bảng 3.3.Tiền sử điều trị của bệnh nhân.
Tiền sử điều trị Số BN Tỷ lệ % Điều trị lần đầu 63 56,25 Đã điều trị Số lần Số BN Tỷ lệ % theo nhóm 37,50 1 lần 15 35,71 ≥ 2 lần 27 64,29 Tổng 42 100,00
Không ghi rõ tiền sử 7 6,25
Nhận xét: Trong 105 bệnh án có ghi nhận tiền sử dùng thuốc thì có đến 63
bệnh nhân được điều trị lần đầu chiếm 56,23%. Bệnh nhân đã từng dùng thuốc điều trị chiếm 37,50%, trong đó số bệnh nhân điều trị từ 2 lần trở lên chiếm 64,29% tổng số bệnh nhân đã điều trị trước lúc nhập viện.
3.1.1.5 Các bệnh mạn tính mắc kèm
Các bệnh lý mắc kèm được ghi nhận tại thời điểm bệnh nhân đang được điều trị rối loạn trầm cảm. Các bệnh lý này có ảnh hưởng tới việc lựa chọn và sử dụng thuốc. Bảng 3.4.Các bệnh mạn tính mắc kèm. Bệnh lý mắc kèm Số BN Tỷ lệ % Không có bệnh mắc kèm 98 87,50 Có bệnh mắc kèm