- Khả năng ăn nhai:
2. Đỏnh giỏ kết quả và một số yếu tố liờn quan đến điều trị bảo tồn góy lồi cầu xương hàm
2.3. Phương phỏp nghiờn cứu
2.3.1. Phương pháp
Nghiờn cứu được tiến hành theo phương phỏp can thiệp lõm sàng khụng đối chứng
2.3.2. Cỡ mẫu: Tớnh theo cụng thức tớnh cỡ mẫu cho việc ước tớnh tỷ lệ phần trăm (%) 2 1 2 2 (1 ) p p n Z d −α − =
- n : Cỡ mẫu nghiờn cứu
- Z21−α2: Hệ số tin cậy. Với α =0,05 ta cú 2 2 1 2 1,96
Z −α =
- p : Tỷ lệ kết quả điều trị tốt của phương phỏp điều trị bảo tồn góy lồi cầu xương hàm dưới.
Chọn p = 0,96 (ước tớnh theo nghiờn cứu của cỏc tỏc giả J.P.H.J.Rutges , E.H.W. Kruizinga, A. Rosenberg, R. Koole - Khoa Phẫu thuật miệng và hàm mặt trường Đại học Utrecht -Netherlands về đỏnh giỏ kết quả chức năng sau điều trị bảo tồn góy lồi cầu xương hàm dưới năm 2005, cho kết quả tốt là 96%).
Hệ số tin cậy ở mức xỏc suất 95% thỡ Z(1 - α/2) =1.9
p : Tỷ lệ cú kết quả chớnh xỏc p = 0.9
d : Khoảng cỏch sai lệch mong muốn (9%) Thay vào cụng thức ta cú n = 42.68
Cỡ mẫu của nhúm nghiờn cứu là: 43
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu
Chỳng tụi trực tiếp thăm khỏm lõm sàng, làm bệnh ỏn, thu thập cỏc thụng tin cần thiết liờn quan đến vấn đề nghiờn cứu dựa trờn biểu mẫu đó lập sẵn. Khi bệnh nhõn cú chỉ định cụ thể chỳng tụi trực tiếp tham gia cố định hàm cho bệnh nhõn, theo dừi sau cố định hàm, chụp ảnh bệnh nhõn trước, trong và sau cố định hàm. Hẹn bệnh nhõn đến thỏo cố định hàm và tỏi khỏm sau 3 thỏng và 6 thỏng, ghi vào biểu mẫu.
Phiếu phỏng vấn bệnh nhõn cỏc thụng tin về yếu tố liờn quan, theo dừi sau điều trị.
Nội dung cỏc thụng tin cần thu thập:
* Các đặc trưng cá nhõn
- Họ và tờn, giới tớnh, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liờn lạc và thời gian bị chấn thương, thời gian nhập viện…
- Tuổi: Chia ra thành 3 nhúm tuổi theo tổ chức Y tế thế giới (WHO):do viện khụng cú đối tượng trẻ em nờn chỳng tụi nghiờn cứu từ tuổi 16
+ Tuổi thanh thiếu niờn (16 - 18 tuổi) + Tuổi trưởng thành (19 - 39 tuổi) + Tuổi trung niờn +già (≥ 40 tuổi)
- Khai thỏc lý do bị góy LCXHD: Chấn thương do tai nạn giao thụng, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động, thể thao, ngó, bạo lực… Chỳ ý khai thỏc cỏc chấn thương va đập trực tiếp vào vựng cằm hoặc xương hàm dưới. Việc xỏc định nguyờn nhõn chấn thương, tư thế ngó, hướng lực và cường độ lực cú thể giỳp cho việc đỏnh giỏ tổn thương. Nguyờn nhõn chấn thương gồm cỏc loại sau:
+ Tai nạn giao thụng (gồm cú xe mỏy, ụ tụ và xe đạp). + Tai nạn lao động.
+ Tai nạn trong sinh hoạt. + Bạo lực.
+ Do bị cỏc bệnh lý dễ gõy góy xương. + Cỏc nguyờn nhõn khỏc.
- Xỏc định vị trớ lực tỏc động: Dựa vào lời khai của bệnh nhõn, vết thương ở da hoặc vết xõy xỏt da mặt tại cỏc vị trớ sau: Vựng cằm, vựng bờn phải, vựng bờn trỏi, vựng khớp phải, vựng khớp trỏi và cỏc vị trớ khỏc.
* Khám lõm sàng
Khỏm toàn thõn
Chấn thương hàm mặt thường phối hợp với chấn thương tại cỏc bộ phận khỏc như: Sọ nóo, chi, bụng, ngực… do đú một bệnh nhõn vào viện cú góy LCXHD chỳng ta khụng chỉ khỏm vựng hàm mặt mà phải khỏm toàn thõn. Cỏc bất thường ở sọ nóo, bụng ngực… là những chấn thương nặng cần được phỏt hiện kịp thời. Do vậy cần khỏm tỷ mỉ và toàn diện trỏnh bỏ sút tổn thương.
- Khỏm hụ hấp: Kiểm tra nhịp thở, cỏch thở..., phỏt hiện tỡnh trạng khú thở.
- Khỏm tuần hoàn: Kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết ỏp.
- Khỏm tri giỏc: Đỏnh giỏ tri giỏc bệnh nhõn theo thang điểm Glasgow.
- Theo dừi, phỏt hiện tỡnh trạng chấn thương sọ nóo và tổn thương cỏc dõy thần kinh sọ nóo…
- Khỏm phỏt hiện cỏc tổn thương phối hợp tại cỏc bộ phận khỏc: Ngực, bụng, chi…
- Khỏm phỏt hiện cỏc bệnh lý toàn thõn gõy góy xương: bệnh lý về mỏu, bệnh lý của xương, cỏc bệnh lý khỏc…
Khỏm chuyờn khoa
Phỏt hiện cỏc dấu hiệu về chức năng
Cỏc dấu hiệu chức năng trong góy LCXHD gồm: đau vựng khớp thỏi dương hàm, hỏ miệng hạn chế, cử động xương hàm dưới khú và đau.
Khỏm ngoài miệng: Phỏt hiện cỏc dấu hiệu tổn thương bờn ngoài:
- Sưng nề bầm tớm vựng mang tai, chảy mỏu ống tai, biến dạng mặt, những tổn thương phần mềm như sõy xỏt, rỏch da vựng cằm, vựng bờn, vựng khớp…
- Dấu hiệu đau chúi tại vựng mang tai, dấu hiệu giảm vận động của lồi cầu bờn góy, dấu hiệu hừm chảo rỗng.
Khỏm trong miệng:
- Mức độ hỏ miệng (bỡnh thường ≥ 3 cm hoặc đưa vừa 3 khoỏt ngún tay của bệnh nhõn).
- Phỏt hiện dấu hiệu lệch đường giữa sang bờn góy khi đường thẳng đứng đi qua khe giữa hai răng cửa giữa hàm dưới lệch về bờn lồi cầu góy so với đường thẳng đi qua khe giữa hai răng cửa giữa hàm trờn.
Cỏc triệu chứng chớnh
+ Bất đối xứng của khuụn mặt như: sưng nề, bầm tớm, tụ mỏu hoặc gồ trước nắp tai.
+ Chảy mỏu tai do rỏch ống tai ngoài.
+ Lệch hàm dưới ra sau hoặc sang bờn tổn thương. + Tổn thương vựng cằm như bầm tớm, rỏch da. + Sờ thấy đau chúi trước nắp tai.
+ Ấn vào vựng cằm gõy đau chúi vựng lồi cầu. + Giảm hoặc mất cử động của lồi cầu bờn góy. - Nếu góy lồi cầu hai bờn:
+ Cằm hơi lựi ra sau
+ Khi ngậm miệng chỉ chạm vựng răng hàm ,cú thể tụt lưỡi
. Ngoài việc khỏm phỏt hiện cỏc dấu hiệu lõm sàng của góy LCXHD thỡ cần thiết phải khỏm toàn diện nhằm phỏt hiện tất cả cỏc dấu hiệu tổn thương phối hợp của cỏc bộ phận khỏc như cỏc dấu hiệu góy XHD ở cỏc vị trị khỏc, góy XHT, XGM-CT…
* Cận lõm sàng
X quang.
Cỏc loại phim được chỉ định chụp khi bệnh nhõn nghi ngờ góy LCXHD
- Phim thường quy: Mặt thẳng, panorama.
Hỡnh 2.1. Phim mặt thẳng – Góy cổ LC trái
Hỡnh 2.2. Phim mặt thẳng-Góy chỏm LC 2bờn
Bệnh nhõn Tụ Đức A, 17 tuổi,MS30.
Hỡnh 2.3. Phim Panorama- gẫy chỏm lồi cầu phai.
Bệnh nhõn: Đặng Hà L, 23 tuổi,MS22
Bệnh nhõn: Phạm Thị Đ, 63 tuổi, MS38
- Khi cỏc phim trờn vẫn cũn nghi ngờ thỡ chỉ định chụp CT ConeBeam để khẳng định và trỏnh bỏ sút tổn thương.
Hỡnh 2.5. Phim CT ConBeam, gẫy chỏm lồi cầu phai.
Bệnh nhõn: Đặng Hà L, 23 tuổi ,MS22 Xột nghiệm
Gồm cú xột nghiệm cơ bản và cỏc xột nghiệm cần thiết khỏc.
* Phõn loại góy LCXHD
- Phõn loại góy LCXHD dựa theo vị trớ giải phẫu của đường góy (phõn loại theo Charles Alling III và Donald B Osbond).
- Phõn loại theo tớnh chất tổn thương theo Lindahl (theo sự di lệch đầu đoạn trờn của đường góy) Đõy là hai phõn loại đơn giản nhưng cú nhiều ý nghĩa trờn lõm sàng và được nhiều tỏc giả sử
* Chỉđịnh của điều trị bao tồn cho góy LCXHD
+ Gãy lồi cầu ở trẻ em dới 12 tuổi.
+ Gãy chỏm lồi cầu,góy lồi cầu trong bao khớp khụng bị vụn nỏt- + Gãy cổ lồi cầu mà độ di lệch dới 300.
+ Các trờng hợp bệnh nhân không đủ điều kiện để phẫu thuật nh: Chấn thơng sọ não, ngời già yếu, bệnh nhân mắc một số bệnh toàn thân khác.
Trong nghiờn cứu can thiệp, biện phỏp điều trị chỳng tụi chọn phụ thuộc vào tỡnh trạng và điều kiện bệnh nhõn, tuy nhiờn kỹ thuật được ưu tiờn là cố định bằng cung Tiguersted,bất động bằng vớt neo chặn, hoặc cố định 2 hàm bằng nỳt chỉ thộp Ivy .Thời gian cố định hai hàm trong thời gian từ 2 tuần, sau đú ban ngày thỏo cố định cho bệnh nhõn , tõp hỏ miệng bằng cõy đố lưỡi ngày 4 lần mỗi lõn 30 phỳt ,ban đờm khi ngủ mắc chun chỉnh tiếp trong thời gian 2 tuần.
Kết hợp gửi bệnh nhõn đi điều trị lý liệu. Trong quỏ trỡnh này thường xuyờn theo dừi sự phục hồi cử động của xương hàm dưới cho tới khi hỏ miệng tối đa, khớp cắn trung tõm đỳng.
Tất cả cỏc bệnh nhõn đến khỏm lại đều được ghi kết quả vào phiếu theo dừi.
* Các bước tiờ́n hành điều trị:
Nắn chỉnh về khớp cắn đỳng trước khi góy [6], [44].
Phương phỏp vụ cảm:
- Gõy tờ
- Gõy mờ, khi cú phối hợp với cỏc góy khỏc vựng mặt,hoặc khớp cắn bị di lệch nhiều
Phương phỏp nắn chỉnh bằng tay:
Đối với những trường hợp góy ớt di lệch và mới cú thể nắn chỉnh bằng tay dưới gõy tờ tại chỗ hoặc gõy tờ vựng.
Băng
- Băng cằm đỉnh: Chỉ dựng khi sơ cứu.
Hỡnh 2.6. Băng đỉnh cằm cố định tạm
Bn Nguyễn như H ,24 tuổi, MS37
Cố định bằng nỳt Ivy
Hỡnh 2.7. Góy chỏm LC phai +XHD vựng cằm
.
Hỡnh 2.8: Cố định bằng nỳt Ivy – Góy LC hai bờn + XHD vựng cằm
BN Trần thiện K, 52tuổi, MS28
- Phương tiện và vật liệu:
+ Chỉ thộp cú đường kớnh 0,3- 0,4mm + Kỡm mở miệng
+ Kộo cắt chỉ thộp
+ Kỡm cặp kim đa năng để xiết dõy - Tiến hành:
Lấy một đoạn dõy dài 15cm gập đụi lại, làm một vũng nhỏ, xoắn một vài vũng, luồn cả hai đầu dõy từ ngoài vào trong qua khoảng răng hàm nhỏ hoặc răng hàm lớn, rồi tỏch hai đầu dõy ra luồn từ trong ra ngoài qua hai kẽ răng bờn cạnh, sau đú luồn đầu dõy ở kẽ xa ra sau hoặc qua vũng trũn nhỏ rồi kẹp hai đầu dõy xiết chặt và xoắn lại, cắt dõy thộp cỏch cổ răng 5-6mm, bẻ gập lại trỏnh làm tổn thương niờm mạc. Khi xoắn dõy thộp phải luụn xoắn theo chiều kim đồng hồ. Buộc cả hai hàm trờn và dưới ở cỏc răng đối diện. Dựng một sợi dõy khỏc luồn qua hai vũng trũn xoắn lại.
Cố định bằng cung Tiguerstedt:
Hỡnh 2.9: Cố định bằng cung Tiguerstedt: Góy LC hai bờn+XHD vựng cằm
BN Lờ văn V ,22 tuổi, MS33
- Phương tiện và vật liệu:
+ Cung kim loại cú múc dày 0,1- 0,5 mm và cú thể dày đến 1mm tuỳ trường hợp cần thiết.
+ Dõy thộp mềm đường kớnh 0,3- 0,4mm + Kỡm uốn cung kim loại
+ Kộo cắt chỉ thộp
+ Kỡm mỏ nhỏ gập khuỷu để luồn dõy thộp. + Dụng cụ xoắn dõy thộp.
- Tiến hành:
Đặt cung nằm giữa cổ răng và mặt nhai. Cung cú dạng nửa hỡnh trũn, chiều dài tuỳ theo yờu cầu. Lưu ý cần uốn ỏng chừng ở ngoài trước khi đặt vào cung răng, cung cú thể uốn theo hỡnh cung răng dễ dàng và khụng bị biến dạng dưới tỏc dụng lực co kộo, khụng gõy độc trong miệng và cơ thể.
. Cố định cung kim loại bằng cỏch dựng chỉ thộp 0,3- 0,4mm cắt thành từng đoạn ngắn để buộc từng răng vào cung kim loại. Sau đú điều chỉnh khớp cắn về khớp cắn đỳng rồi dựng dõy cao su cố định hai hàm vào cung cú múc đó buộc. Cho bệnh nhõn sỳc miệng bằng dung dịch Chlohexidine 2 lần mỗi ngày trong suốt thời gian cố định. Mỗi tuần bệnh nhõn được kiểm tra một lần để kịp thời phỏt hiện và chỉnh lại cố định hàm nếu cú di lệch.
- Cố định 2 hàm bằng cung trong điều kiện hiện nay vẫn cú giỏ trị cao, vỡ nú đơn giản. Cố định hai hàm bằng cung cú ưu điểm là:
Một số trường hợp khớp cắn hở nhiều, chưa cú điều kiện nắn chỉnh được ngay, chỳng tụi sử dụng một miếng đệm 3 - 5 ly để giữa hai răng số 7 trước khi cố định hai hàm ở vựng răng hàm bị chạm sớm. Khi lồi cầu đó về vị trớ giải phẫu bỡnh thường và khớp cắn đỳng thỡ lấy bỏ miếng đệm đú đi và tiếp tục cố định hai hàm.
Vớt neo chặn cố định hàm
Hỡnh 2.10: Bất động hai hàm bằng vớt neo chặn
A- Nhỡn từ bờn phải B- Nhỡn từ bờn trỏi
(Nguồn; Peterson’s Principlet of oral and Maxillofacial Surgery 2nd Ed 2004; 416)
Hỡnh 3.12. Cố định bằng vớt neo chặn:Góy LC phai+XHD vựng cằm
BN Đàm Minh T ,23 tuổi,MS14.
Điều trị duy trỡ: Thời gian cố định hàm tuỳ trường hợp. ở đõy
chỳng tụi cố định hai hàm trong thời gian 2 tuần, sau ban ngày thaú cố định cho bệnh nhõn,đi ngủ mắc chun chỉnh tiếp.
. Trường hợp góy lồi cầu hai bờn ,để cố định liờn hàm 3 đến 4 tuần. Bệnh nhõn tập vận động hàm sớm và việc tập hỏ miệng bằng cõy đố lưỡi gỗ cũng rất hữu ớch với sự hướng dẫn của thầy thuốc.
Hỡnh 2.13. Tập há miệng bằng cõy đố lưỡi gỗ
- Đỏnh giỏ kết quả điều trị bảo tồn cho bệnh nhõn góy LCXHD. Cỏc chỉ số đỏnh giỏ chớnh:
Thời điểm khỏm lại - Đỏnh giỏ kết quả gần: 3 thỏng - Đỏnh giỏ kết quả xa :6thỏng
*Nụ̣i dung đỏnh giỏ:Sau nắn chỉnh, chỳng tụi chỉ đỏnh giỏ tỡnh trạng
khớp giỏn tiếp qua việc đỏnh giỏ chức năng theo cỏc tiờu chớ dưới đõy.
Bang 2.1. Đánh giá kờ́t qua điều trị về chức năng theo tiờu chớ dưới đõy: Kờ́t
qua
Tiờu chớ đánh giá Khớp cắn Chức năng
nhai Đau Há miệng
Lệch hàm khi há tối đa
Tốt 100% răng chạm khớp Ăn nhai tốt vật cứng Khụng đau khi hỏ miệng tối đa Hỏ miệng bỡnh thường > 4cm Khụng lệch Khỏ ≤50% răng khụng chạm khớp Ăn nhai được vật mềm Đau ớt, chịu được khi hỏ tối đa Hỏ miệng từ 3- 4cm Lệch nhỏ hơn bề ngang một thõn răng Kộm >50% răng khụng chạm khớp Ăn nhai khú cả vật mềm Đau nhiều, khụng chịu được khi hỏ tối đa Hỏ miệng dưới 3cm Lệch lớn hơn bề ngang một thõn răng 2.4. Phương phỏp xử lý sụ́ liệu
Cỏc số liệu thu được sẽ được xử lý bằng chương trỡnh SPSS 16.0.
2.5. Biện phỏp khụ́ng chế sai sụ́
- Dựng mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu để thu thập thụng tin từ bệnh nhõn. - Tất cả cỏc số liệu đều được chớnh bản thõn thu thập.
- Cỏc thụng tin lõm sàng chẩn đoỏn, phõn loại và điều trị được thống nhất.
- Làm sạch số liệu trước khi tiến hành xử lý.
- Khi nhập số liệu đựơc làm cẩn thận cú rà soỏt, đối chiếu để trỏnh sai sút.
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiờn cứu
- Đề tài nghiờn cứu được sự đồng ý của Ban Giỏm Hiệu Trường Đại học y Hà Nội, Viện đào tạo Răng - Hàm - Mặt Trường Đại học y Hà Nội, Viện trưởng và Trưởng khoa Chấn thương hàm mặt Viện Răng - Hàm - Trung ương Hà Nội.
- Cỏc thụng tin thu thập từ bệnh nhõn được giữ bớ mật tuyệt đối và chỉ dựng với mục đớch nghiờn cứu.
- Nghiờn cứu chỉ nhằm vào việc nõng cao hiệu quả điều trị, tỡm ra giải phỏp tốt nhất phục vụ bệnh nhõn tuyến cơ sở.
- Đõy là cụng trỡnh nghiờn cứu khụng trựng lặp với cụng trỡnh nghiờn cứu khỏc.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 3.1. Mụ tả đặc điểm lõm sàng, XQ
3.1.1. Đặc điểm chung.
* Phõn bố chấn thương theo độ tuổi của bệnh nhõn
Bang 3.1. Phõn bố góy lồi cầu xương hàm dưới theo nhúm tuổi
Đụ̣ tuổi Sụ́ bệnh nhõn Tỷ lệ % 16 - 18 9 20,9 19 - 39 31 72,1 ≥ 40 3 7,0 Tổng 43 100 Nhận xột:
- Lứa tuổi hay gặp nhất trong gãy lồi cầu xơng hàm dới là 19 - 39 tuổi chiếm tỷ lệ 72,1%;
* Phõn bố chấn thương theo giới tớnh của bệnh nhõn
Biểu đồ 3.1. Phõn bố chấn thương theo giới tớnh của bệnh nhõn Nhận xét:
- Bệnh nhân gãy lồi cầu xơng hàm dới chủ yếu gặp ở nam giới chiếm tỉ lệ 86,00%
- Tỉ lệ nữ: nam là 1: 6,14
* Phõn bố chấn thương theo nghề nghiệp của bệnh nhõn Bang 3.2. Phõn bố góy LCXHD theo nghề nghiệp