- Khả năng ăn nhai:
2. Đỏnh giỏ kết quả và một số yếu tố liờn quan đến điều trị bảo tồn góy lồi cầu xương hàm
4.11. Kết quả điều trị
Với bệnh nhân điều trị bảo tồn gãy lồi cầu xơng hàm dới, chúng tôi đánh giá kết quả điều trị sau 3 tháng và 6 tháng.
- Sau 3 tháng có 43 bệnh nhân khám lại chiếm tỉ lệ 100%. - Sau 6 tháng có 31 bệnh nhân khám lại chiếm tỉ lệ 72,1%.
- Cũn mụt số liờn lạc qua điện thoại và thấy rằng bệnh nhõn hài lũng với kết quả điều trị.
Các bệnh nhân đến khám lại sau 3 tháng và 6 tháng chúng tôi đều đánh giá khớp TDH giỏn tiếp qua đỏnh giỏ kết quả điều trị theo 5 tiêu chí là:
+ Khớp cắn.
+ Khả năng ăn nhai.+ Mức độ đau. + Mức độ đau. + Độ há miệng.
+ Độ lệch hàm khi há tối đa.
- Thời gian cố định hai hàm và cách luyện tập, một số tác giả để thời gian cố định hai hàm từ 2 - 4 tuần. Theo chúng tôi là quá lâu, làm tăng nguy cơ dính khớp, xơ hoá bao khớp và dây chằng. Vì vậy chúng tôi chỉ cố định 14 ngày phù hợp với quan điểm của Kelley (1974) cố định khoảng 10 ngày.
- Về phơng pháp luyện tập: để đạt hai mục tiêu: Khớp cắn đúng và há miệng tốt. Cần phải vừa vận động vừa cố định. Theo các bác sĩ Bệnh viện Chấn thơng Kifissia, Athens, Hylạp cứ cho bệnh nhân tập há, ăn nhai 1 đến 1,5 giờ lại cố định hàm lại. Theo chúng tôi, đây là phơng pháp tập luyện tốt nhng không dễ thực hiện vì vậy chúng tôi lựa chọn: Ban ngày bệnh nhân tập há, ăn nhai, ban đêm cố định hàm.
- Tiêu chí đánh giá: Thời gian đánh giá sau khi bệnh nhân ra viện là 3- 6 tháng, phù hợp với hầu hết các tác giả. Về tiêu chí đánh giá kết quả sau điều trị tuỳ thuộc vào mục tiêu của nghiên cứu. Ví dụ tác giả BOS
(1999) cho rằng việc điều trị gãy lồi cầu coi là thành công khi bệnh nhân đáp ứng đợc 3 tiêu chí sau:
1 - Khớp cắn trở về trạng thái trớc chấn thơng; 2- Độ mở hàm tối đa 40mm;
3 - Đờng gãy không đau hoặc không tệ hơn trớc chấn thơng. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là đánh giá kết quả chức năng sau điều trị bảo tồn. Vì vậy, chúng tôi lựa chọn 5 tiêu chí trên. Trong 5 tiêu chí có những tiêu chí khó lợng giá chính xác nh thế nào là sai khớp cắn nhẹ, sai khớp cắn nặng. Do đó chúng tôi phải lấy số % răng chạm để đánh giá.
*Về khớp cắn: Là tiêu chí đánh giá quan trọng bậc nhất, nó đảm bảo chức năng nhai và phát âm của bệnh nhân
Sau 3 tháng, tỉ lệ bệnh nhân có 100% số răng chạm khớp chiếm 93%, không có bệnh nhân nào >50% răng không chạm khớp và 3 bệnh nhân có ≤50% răng không chạm khớp chiếm 7%.
* Khả năng ăn nhai:
- Sau 3 tháng số bệnh nhân ăn đợc thức ăn cứng chiếm tỉ lệ 4,7%, ăn thức ăn mềm chiếm 95,3%, không có bệnh nhân nào không nhai đợc.
* Mức độ đau khi vận động hàm (há tối đa)
- Sau 3 tháng, số bệnh nhân không đau khi vận động hàm chiếm tỉ lệ 16,3%, đau ít chịu đợc khi há tối đa chiếm tỉ lệ 74,4%, có 4 bệnh nhân đau nhiều, không chịu đợc khi há tối đa chiếm tỉ lệ 9,3%
* Độ há miệng
Theo Hoàng Tử Hùng, độ há miệng tối đa của ngời trởng thành Việt Nam là 41mm.
- Sau 3 tháng số bệnh nhân há miệng dới 3cm chiếm tỉ lệ 11,6%, há miệng từ 3 - 4cm chiếm tỉ lệ 76,7%, há miệng trên 4cm chiếm tỉ lệ 11,6%.
* Độ lệch hàm khi há tối đa:
- Sau 3 tháng số bệnh nhân không lệch hàm khi há tối đa chiếm tỉ lệ 86%, số bệnh nhân lệch nhỏ hơn một thân răng chiếm tỉ lệ 14%, không có bệnh nhân nào lệch lớn hơn một thân răng.
Khi lồi cầu gãy làm chiều dài cành cao bên gãy giảm so với bên đối diện, khi há to, cơ hạ hàm kéo hàm dới lệch sang bên gãy ảnh hởng đến thẩm mỹ. Đây là nhợc điểm lớn nhất của phơng pháp điều trị bảo tồn gãy lồi cầu xơng hàm dới.
So sánh với các tác giả khác chúng tôi thấy:
- Nghiên cứu của Lâm Ngọc ấn, Bùi Hữu Lâm, Lâm Hoài Phơng (1994) trong 43 trờng hợp gãy lồi cầu xơng hàm dới đợc điều trị bảo tồn thì kết quả tốt 40 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 93,02%, trung bình 3 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 6,98%, kết quả kém không có bệnh nhân nào [3].
- Phạm Hoàng Tuấn (1997) nhận xét về sự há miệng sau cố định hai hàm: Ngay sau khi tháo cố định hai hàm thì chỉ có 5 bệnh nhân há 1 - 2cm, một bệnh nhân há 3,5cm, còn lại 12 bệnh nhân há < 1cm, 9 bệnh nhân há 1 - 2cm. Tác giả đã tiến hành cho bệnh nhân tập há miệng dới hai hình thức: Tự há và banh cỡng. Sau khi banh cỡng cho bệnh nhân, tiến hành mở miệng có ốc xoáy mở to dần sau 6 tháng thì có 15 bệnh nhân há 3,5cm trở lên, 9 bệnh nhân há 2,5 - 3cm, còn lại 1 bệnh nhân há < 1cm, 2 bệnh nhân há 1-2cm. Kết hợp banh cỡng, cho bệnh nhân tập điều trị lý liệu pháp và xoa nắn vùng khớp thái dơng hàm. Điều này phù hợp với cách tập của chúng tôi [24].
- Nghiên cứu của Nguyễn Thế Dũng (1996) trong số 167 bệnh nhân gãy xơng hàm dới có 12 trờng hợp gãy lồi cầu, tất cả đều đợc điều trị bảo tồn và đạt kết quả tốt, chỉ có 1 trờng hợp đạt kém do đoạn xơng gãy di lệch nhiều [7].
- P.Marker, A.Nielsen, H. Lehmann Bastian (2007) [41] điều trị 348 bệnh nhân, kết quả sau một năm thấy:
+ Phàn nàn về sự khó chịu và đau khi vận động hàm, khả năng ăn nhai:
) có 45 bệnh nhân phàn nàn về sự khó chịu và đau khi vận động hàm chiếm tỉ lệ 13%.
) 303 bệnh nhân không có khó chịu, không đau khi vận động hàm chiếm tỉ lệ 87%.
+ Há miệng:
) Há miệng hạn chế: 35 ca chiếm tỉ lệ 10%.
+ Khớp cắn:
) Khớp cắn bình thờng: 340 ca chiếm tỉ lệ 98%.
) Khớp cắn bất thờng: 8 ca chiếm tỉ lệ 2%. + Độ lệch hàm khi há tối đa:
.) Có lệch: 34 ca chiếm tỉ lệ 10%.
) Không lệch 314 ca chiếm tỉ lệ 90%.
- J.P.H.J. Rutges, E.H.W.Kruizirga, A.Rosenberg, R.Koole (2005) [34] có 28 bệnh nhân khám lại/ 60 bệnh nhân, với kết quả là:
+ Đau khi chuyển động hàm dới:
) Không đau có 25 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 89%.
) Đau có 3 bệnh nhân chiếm tỉ lệ 10,71%. + Độ mở miệng tối đa:
) Trên 40mm: 19 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 68%.
) Từ 30 - 39cm: 9 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 32%.
) Nhỏ hơn 30mm: không có bệnh nhân nào.
+ Khớp cắn: Khớp cắn quay về tình trạng trớc chấn thơng 23 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 82%.
- Yusuf Oezmen, Robert A.Mischkowski, Joerg Lenzen, Roman Fischbach nghiên cứu 133 bệnh nhân gãy lồi cầu xơng hàm dới tại khoa phẫu thuật miệng và hàm mặt trờng Đại học Cologn - Đức, từ năm 1992 đến 1995 [46], trong đó: 103 bệnh nhân điều trị bảo tồn chiếm 77,44%; 30 bệnh nhân điều trị phẫu thuật chiếm 22,56%. Ban đầu các bệnh nhân đợc cố định cứng hai hàm trong 2 tuần, sau đó sử dụng băng đàn hồi trong 2 tuần. Các bệnh nhân đợc theo dõi trong thời gian từ 6 - 24 tháng với kết quả nh sau:
+ Mức độ đau:
) Đau khi há miệng: 3 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 2,91%.
) Không đau: 100 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 97,09%. + Khớp cắn:
) Khớp cắn bình thờng: 101 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 98,06%.
Tất cả các bệnh nhân khác đều hài lòng với kết quả điều trị đạt đợc. - Silvennoinen [26] và cộng sự cho thấy những bệnh nhân có lệch hàm khi há tối đa là những ngời mà mỏm lồi cầu của họ bị bật ra khỏi hố, hoặc những bệnh nhân gãy mà mất một bộ phận lớn độ cao của nhánh.
- P.Marker, A.Nielsen, H. Lehmann Bastian (2007) [41], khả năng mở miệng đợc đánh giá là lớn hơn hoặc bằng 40mm là bình thờng. Dới 40mm là giảm độ há miệng. Lệch đợc xác định khi có nghiêng sang một bên xơng hàm dới là 5mm hoặc khi mở miệng tối đa.
Cách điều trị đóng gây ra lệch hàm khi há miệng do mất chiều cao nhánh và lệch khớp cắn (Takenoshita et al 1989, Zhang and Obeid, 1991, Baker et al, 1999; Ellis et al, 2000) [36].
Qua nghiên cứu so sánh với các tác giả, chúng tôi nhận thấy về khớp cắn, khả năng ăn nhai, mức độ đau khi vận động hàm, độ há miệng ở tất cả các bệnh nhân là rất tốt. Nhợc điểm lớn nhất là lệch hàm khi há miệng tối đa, điều này ảnh hởng không nhỏ đến thẩm mỹ, song vẫn có thể cải thiện đợc bằng cách hớng dẫn bệnh nhân kiên trì tập luyện chỉnh lệch trớc gơng.
4.12. Cỏc yếu tụ́ liờn quan:
*Tuổi: Theo kờt qua nghiờn cứu độ tuổi 16-19 và 20-39 tỉ lệ tốt là
tương đương ở cac tiờu chớ đỏnh giỏ chức năng. Tỉ lệ tốt ở nhúm đối tượng ≥40 cú kộm hơn
-Theo Ellis (1998) Trẻ em và người trẻ, sau điều trị bảo tồn cú một sự nối khớp mới của thỏi dương XHD đươc thiết lập do sự tỏi tạo mẫu và sự trồi ra của cỏc răng trước và thụt vào của cỏc răng sau.
-Theo Dalhstrom (1989) đó thấy một số đối tượng nhúm già nhất cú rối loạn chức năng nhiều hơn gấp 2 lần.
-So sỏnh vơi nghiờn cứu,chỳng tụi thấy phự hợp vơi kết luõn của chỳng tụi. Điều này cú thể lý giải tuổi<40 cơ thể đang trong giai đoan phỏt triển, sự tỏi tạo lớn do đú sau chấn thương khả năng hồi phục cao.
*Phương phỏp vụ cảm:
-Trong nghiờn cứu tất cả cỏc bệnh nhõn cú góy phối hợp ,cú di lệch nhiều , đều được gõy mờ để kết hợp xương vựng khỏc vựng LC( 34 bệnh nhõn góy XHD đươc kết hợp xương).Gõy mờ 37/43 bệnh nhõn chiếm tỷ lệ: 86,04%
-Trong thời kỳ y học ngày càng phỏt triển , việc gõy mờ tốt tạo thuận lơi cho điều chỉnh khớp cắn do khụng cũn sự co kộo của cỏc cơ , nờn kể cả những trường hợp góy LC cú di lệnh nhiều,cắn hở ,khi đó chỉnh khớp cắn đỳng, LC phần lớn bảo tồn.
- Ở cỏc bệnh nhõn cú góy LC mà khớp cắn sai lệch ớt, cú thể nắn chỉnh về khơp cắn đỳng chỉ cần gõy tờ. Do đú tỉ lệ tốt giữa gõy tờ và gõy mờ là tương đương.
- Theo tụi được biết chưa cú tỏc giả nào đề cõp đến vấn đề này.
*Kỹ thuật cụ́ định:
-Trong tổng số 43 bệnh nhõn đươc điều trị bảo tồn chỳng tụi dựng
cung Tiguerstedt để cố định hai hàm cho 32 bn , đú là những bn sai lệch khớp cắn nhiều cần chỉnh khớp bằng chun theo cỏc hướng khỏc nhau.Ở cỏc bn mà đó chỉnh đỳng khớp cắn chỉ cần bỏn cố định chỳng tụi buục cỏc nỳt Blach-Ivy hay sử dụng MI để tiện VSRM.
- Nguyễn Thế Dũng (1996) Trong cố định gãy xơng hàm dới thì số bệnh nhân áp dụng biện pháp cố định bằng băng cằm - đầu chiếm tỉ lệ 5,98%, còn lại là cố định bằng nút Ivy, cung Tiguerstedt, máng hở mặt nhai chiếm tỉ lệ 75,44%.
- Phùng Đức Oanh (2005), nghiên cứu chấn thơng gãy cành lên xơng hàm dới tại khoa Răng Hàm Mặt - Bệnh viện Việt Nam - Cu Ba với 130
bệnh nhân, trong đó 16 trờng hợp đợc điều trị bảo tồn chiếm tỉ lệ 12%. Tác giả sử dụng cung Tiguerstedt buộc hai hàm và lực đàn hồi (chun) cố định hai hàm trong thời gian 6 tuần.
- J.P.H.J. Rutges, E.H.W.Kruizirga, A.Rosenberg, R.Koole (2005):
Điều trị bảo tồn LC cho 60 bn, cố định hàm bằng dây kim loại nếu có sai khớp cắn nhiều, nếu sai khớp cắn ít cố định hàm bằng chun đàn hồi, nếu không sai khớp cắn thì áp dụng chế độ kiêng nhẹ nhàng: 42 bệnh nhân chiếm 70% cố định 2 hàm; 18 bệnh nhân chiếm 30% áp dụng chế độ kiêng nhẹ nhàng. Thời gian cố định trung bình là 27 ngày, dao động từ 14 - 42 ngày [34].
- Ellis (1998): Các trờng hợp gãy lồi cầu hai bên gây ra lệch khớp cắn, các bệnh nhân này đợc buộc cố định hai hàm bằng cung Tiguerstedt sau đó hớng dẫn bệnh nhân cách cố định bằng các móc chun. Vật lí liệu pháp là một phơng pháp điều trị. Hàng tuần ngời ta kiểm tra sự há miệng và lệch miệng. Các cố định trong hàm cũng đợc kiểm tra hàng tuần, sau đó tháo cố định và hớng dẫn bệnh nhân há ngậm miệng khoảng 1-1,5h trớc khi đặt lại cố định hàm lần nữa [36].
-Điều này phự hơp với nghiờn cứu của chỳng tụi:lựa chọn cỏch cố định tựy tỡnh trạng bn, do đú khụng cú sự khỏc biệt về tỉ lệ điều trị tốt giữa cỏc cỏch cố định
. -Trong thời gian từ 8/2012 đến 3/2013 qua theo dừi tại khoa chấn thương Hàm Mặt-Viện RHM trung ương Hà nội ,chỳng tụi thấy cú 38 bệnh nhõn đươc điều trị bảo tồn trờn tổng số 85 bệnh nhõn, tỉ lệ 44,7%, mụt tỉ lệ khụng nhỏ,do đú phương phỏp điều trị bảo tồn vẫn thật sự giỏ trị khi cú chỉ định đỳng, là lựa chọn gần như duy nhất trong góy chỏm lồi cầu ,góyLC trong bao khớp,góy chẻ dọc LC.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 43 bệnh nhân gãy lồi cầu xơng hàm dới đợc điều trị bảo tồn tại khoa Chấn thơng hàm mặt Viện Răng- Hàm- Mặt Trung ương Hà nội, chúng tôi có một số kết luận nh sau:
1. Đặc điểm lâm sàng, Xquang và điều trị gãy lồi cầu xơng hàm dới
- Tỉ lệ bệnh nhân nam gặp nhiều hơn bệnh nhân nữ trong chấn thơng gãy lồi cầu xơng hàm dới (nam chiếm 86%, nữ: 14%).
- Nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 19-39 tuổi (72,1%), ít gặp nhất là nhóm tuổi trên 40 tuổi (7%).
- Nguyên nhân thờng gặp nhất là tai nạn giao thông, chiếm tỉ lệ 76,8%, trong đó tai nạn xe máy là chủ yếu.
- Biểu hiện lâm sàng của gãy lồi cầu xơng hàm dới nổi bật là tổn th- ơng vùng cằm, hạn chế há miệng, đau chói trớc tai (có ở gần nh 100% các bệnh nhân), các dấu hiệu khác nh sng nề, bầm tím vùng mang tai (76,7%)
- Gãy lồi cầu xơng hàm dới phối hợp với gãy vùng cằm chiếm tỉ lệ cao nhất 72,1%.
- Lực tác động trong gãy lồi cầu xơng hàm dới, đa phần là lực tác động vùng cằm chiếm tỉ lệ 93%.
- Gãy lồi cầu xơng hàm dới một bên ít gặp hơn (44,2%) gãy lồi cầu hai bên (55,8%).
- Gãy chỏm lồi cầu chiếm tỉ lệ cao (57,4%)
- Trên phim Panorama, mặt thẳng, CT ConBeam cú thể thấy: 58,8%là góy khụng di lệch và đi lệch ớt .
- Điều trị bảo tồn bằng cố định hai hàm bằng cung Tiguerstedt chiếm tỉ lệ cao nhất 74,4%, bằng vít neo chặn 11,6% và bằng Ivy chiếm tỉ lệ 14,0%.
2. Kết quả, và đề xuất chỉ định điều trị bảo tồn gãy lồi cầu XHD
2.1.Kết quả điều trị
2.1.1.Kết quả điều trị sau 3 tháng(43Bn)
- Khớp cắn: Tốt: 88,4%, khá 18,6%.
- Độ há miệng: Tốt: 18,6%, khá: 72,1%, kém: 16,3%. - Khả năng ăn nhai: Tốt: 7,0%, khá: 93%
- Độ lệch hàm khi há tối đa: Tốt: 81,4%, khá: 18,6%
2.1.2.Kết quả điều trị sau 6 tháng(31Bn)
- Khớp cắn: Tốt: 90,3%, khá 9,7%. - Độ há miệng: Tốt: 83,8%, khá:16,1%, - Khả năng ăn nhai: Tốt: 87,1%, khỏ 12,9%
- Mức độ đau khi vận động hàm: Tốt : 93,5%, khá: 6,5%. - Độ lệch hàm khi há tối đa: Tốt: 83,9%, khá: 16,1%
2.1.3.Cỏc yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bảo tụn góy LCXHD
*Tuổi:Tuổi 16-39 cú kết quả tốt cao 84%-100%, tỉ lệ tốt nhúm≥40 cú kộm