trên phương diện lâm sàng ranh giới giữa hai trạng thái này thường không rõ ràng. Trên lâm sàng, có nhiều khả năng cả hai trạng thái ngủ đông và choáng váng lặp đi lặp lại đều xảy ra và góp phần gây rối loạn chức năng thất trái. Hơn nữa, cả hai quá trình có thể cùng xuất hiện trên trên cùng một bệnh nhân, thậm chí trên cùng một vùng cơ tim. Ví dụ vùng ngủ đông khi nghỉ có thể xuất hiện TMCB do tăng nhu cầu nhiều hoặc giảm cung (co thắt mạch vành, huyết khối) dẫn đến xuất hiện trạng thái choáng váng sau TMCB chồng lên trạng thái ngủ đông. Vì thế phân biệt giữa cơ tim còn sống (viable) và cơ tim không còn sống (nonviable) tỏ ra thích hợp cho các bệnh nhân đang được xem xét điều trị bằng tái thông ĐMV cơ học và các phương tiện hình ảnh đánh giá sống còn cơ tim cũng thường chỉ trả lời vùng cơ tim rối loạn co bóp khi nghỉ có khả năng còn sống hay không còn sống.
1.2.1. Tiêu chuẩn vàng của các kỹ thuật xác định tính sống còn cơ tim:
Sự hồi phục chức năng co bóp vùng khi nghỉ sau tái tưới máu được xem là tiêu chuẩn vàng cho cơ tim còn sống. Như vậy, tiêu chuẩn vàng cho kết quả đánh giá sống còn của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh bao gồm hai thành phần: thứ nhất là bệnh nhân cần được điều trị tái thông ĐMV thành công, thứ hai là cần theo dõi chức năng co bóp vùng sau điều trị tái thông ĐMV so sánh với trước tái thông [19], [60]. Các kỹ thuật được chấp nhận dùng để khảo sát chức năng co bóp vùng khi nghỉ của thất trái (mang tính định tính) gồm siêu âm tim 2D, chụp cắt lớp phát photon đơn có đánh dấu chu chuyển tim bằng điện tâm đồ (ECG gated SPECT) và chụp cộng hưởng từ tim trong đó siêu âm tim 2D được các nghiên cứu sử dụng nhiều nhất vì đơn giản, sẵn có, đáng tin cậy và không phơi nhiễm với chất phóng xạ [60]. Khảo sát chức năng co bóp vùng khi nghỉ sẽ được thực hiện trước và sau điều trị tái thông ĐMV cơ học, chức năng co bóp vùng sau tái thông được so sánh với trước tái thông để xác định vùng cơ
tim rối loạn co bóp khi nghỉ có hồi phục chức năng co bóp hay không [60]. Trên thực tế, sự hồi phục chức năng vùng cũng như chức năng thất trái phụ thuộc vào nhiều yếu tố, như chất lượng của điều trị tái thông ĐMV cơ học và tái tưới máu có trọn vẹn hay không, tình trạng TMCB quanh điều trị tái thông ĐMV, tái hẹp trong stent hoặc cầu nối... Thời gian hồi phục cũng rất thay đổi, tùy thuộc vào độ nặng của các biến đổi về mô học, các tế bào cơ tim bị thay đổi cấu trúc càng nhiều thì càng lâu hồi phục. Nghiên cứu của Bax và cộng sự đã khảo sát chức năng ở thời điểm sớm (3 tháng) và muộn (14 tháng) sau tái tưới máu [13]. Ơû thời điểm 3 tháng, 61% các vùng cơ tim choáng váng so với 31% các vùng cơ tim ngủ đông hồi phục chức năng co bóp. Ơû thời điểm 14 tháng, chỉ có thêm 9% các vùng cơ tim choáng váng so với thêm 61% các vùng cơ tim ngủ đông hồi phục chức năng co bóp. Các nghiên cứu khảo sát sống còn chọn thời điểm sớm sau tái tưới máu có thể đánh giá thấp tần suất và mức độ hồi phục chức năng.
Hơn nữa, cơ tim còn sống vẫn có thể không hồi phục chức năng co bóp khi nghỉ. Mô cơ tim khảo sát trước tái tưới máu còn sống, tái tưới máu hoàn toàn, khảo sát hồi phục chức năng ở thời điểm đủ muộn sau tái thông nhưng cơ tim vẫn không hồi phục chức năng co bóp. Đó là trường hợp của NMCT dưới nội mạc. Khoảng 70% sự dầy lên trong thì tâm thu của thành thất trái khi nghỉ nhờ đóng góp của lớp cơ dưới nội mạc. Sự hiện diện của mô cơ tim còn sống ở lớp ngoài của thành thất có thể làm cho thành thất dầy lên dưới tác dụng của các chất gây co sợi cơ như dobutamine hoặc catecholamine khi vận động, khảo sát tưới máu cũng thấy cải thiện thực sự nhưng chức năng co bóp khi nghỉ không hồi phục. Lợi ích thu được có thể là mô cơ tim còn sống được tưới máu đủ ở lớp dưới thượng mạc làm tăng khả năng chức năng do tăng co bóp khi gắng sức, chống lại quá trình tái cấu trúc do ngăn cản vùng nhồi máu dãn rộng, duy trì
hình dạng và kích thước thất trái, loại bỏ nguy cơ bị loạn nhịp [17], [21], [44]. Tuy nhiên, tái tưới máu cho cơ tim vì những lý do khác ngoài việc phục hồi chức năng vùng phải chờ có thêm bằng chứng.
1.2.2. Các kỹ thuật hình ảnh đánh giá sống còn cơ tim:
Mặc dù trên SAT khi nghỉ, có thể phán đoán các vùng cơ tim RLVĐ còn sống hay không còn sống dựa vào bề dầy thành và cấu trúc siêu âm của các vùng này, cụ thể là vùng cơ tim bị hoại tử thường có thành mỏng và có cấu trúc tăng sáng. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của Cwajg và cs [27] cho thấy bề dầy thành > 0.6 cm có độ nhạy tốt (94%) nhưng độ chuyên biệt rất thấp 48% cho hồi phục chức năng sau tái thông ĐMV.
Các kỹ thuật hình ảnh dưới đây có độ chính xác cao hơn trong đánh giá sống còn cơ tim. Nguyên lý của các kỹ thuật này là chứng minh sự bảo tồn các chức năng của các tế bào còn sống ở các vùng cơ tim có rối loạn chức năng co bóp khi nghỉ, bao gồm:
1. Sự toàn vẹn của màng tế bào: khảo sát bằng chụp cắt lớp phát photon đơn với chất đồng vị phóng xạ thallium-201 (Thallium-201 single photon emission computed tomography Thallium-201 SPECT).
2. Chức năng của ty thể còn nguyên vẹn: khảo sát bằng chụp cắt lớp phát photon đơn với chất đồng vị phóng xạ technitium-99m (Tc-99m sestamibi và tetrofosmin SPECT).
3. Bảo tồn chức năng chuyển hóa: khảo sát bằng chụp cắt lớp phát positron với F-18 deoxyglucose (Positron Emission Tomography with F-18 deoxyglucose FDG PET).
4. Bảo tồn dự trữ co bóp: khảo sát bằng siêu âm tim dobutamine (SATD dobutamine echocardiography).
5. Không có sự hiện diện của mô sẹo: khảo sát bằng chụp cộng hưởng từ tim (Cardiac Magnetic Resonance imaging CMR) với chất tương phản từ gadolinium.
1.2.2.1. Chụp cắt lớp phát photon đơn (SPECT) [66], [75]:
Hai chất đồng vị phóng xạ được dùng làm chất đánh dấu trong kỹ thuật chụp cắt lớp phát photon đơn là Thalium-201 và Technitium 99m.
Thalium-201 là một ion dương có hóa trị một với đặc tính sinh học tương tự như ion kali. Tế bào cơ tim còn sống có màng tế bào nguyên vẹn, do đó chức năng bơm ion của màng cũng nguyên vẹn và có khả năng bơm thallium vào trong tế bào cơ tim ngược với khuynh độ điện hóa (electrochemical). Mặc dù lúc đầu sự phân phối của thallium giảm so với những vùng bình thường do tưới máu ở các vùng này giảm, thallium tiếp tục tập trung ở vùng cơ tim còn sống do chúng tiếp tục theo máu tới mô cơ tim trong những giờ sau và cuối cùng xóa đi khiếm khuyết tưới máu ban đầu, tạo nên hiện tượng tái phân phối (redistribution). Nhờ có hiện tượng tái phân bố, khiếm khuyết thallium khi nghỉ ở vùng cơ tim giảm tưới máu nhưng còn sống đảo ngược ở pha tái phân bố 3 4 giờ hoặc muộn 18- 24 giờ sau. Nếu là mô sẹo, khiếm khuyết lúc nghỉ không thay đổi theo thời gian, được gọi là khiếm khuyết không đảo ngược được (irreversible) hoặc khiếm khuyết cố định (fixed) (Hình 1.5).
Kết quả phân tích gộp của Schinkel và cs trên 40 nghiên cứu (1119 bệnh nhân) được công bố về thallium-201 có trung bình độ nhậy (ĐN), độ chuyên biệt (ĐCB), giá trị tiên đoán dương (GTTĐD) và giá trị tiên đoán âm (GTTĐÂ) trong tiên đoán cải thiện chức năng vùng của các vùng cơ tim giảm tưới máu khi nghỉ lần lượt là 87%, 54%, 67% và 79% [60].
Technitium-99m (Tc-99m) bao gồm sestamibi và tetrofosmin là những hợp chất cation tan trong mỡ. Các chất này được hấp thu qua màng tế bào cơ tim bằng cách khuếch tán thụ động, trái với cách hấp thu chủ động của thallium- 201. Lúc đầu người ta cho rằng Tc-99m sestamibi không có vai trò trong đánh giá sống còn cơ tim do cách hấp thu thụ động của nó vào tế bào cơ tim và gần như không có tái phân bố. Tuy nhiên, muốn chất này được hấp thu và giữ lại trong tế bào cơ tim, đòi hỏi độ chênh điện hóa qua màng sarcolema và màng ty thể phải còn nguyên vẹn. Do đó Tc-99m cũng có thể sử dụng trong đánh giá sống còn cơ tim.
Hình 1.5. Hình ảnh cơ tim còn sống trên Thallium-201 SPECT: pha nghỉ và tái phân bố (rest-redistribution) cho thấy những vùng tái phân bố giảm hấp thu thallium lúc đầu, đặc biệt ở thành trước, vách và thành dưới (mũi tên) bị giảm tưới máu khi nghỉ
Tổng kết của Schinkel và cs trên 25 nghiên cứu (721 bệnh nhân) sử dụng Tc- 99m SPECT trong đó có đến 20 nghiên cứu dùng Tc-99m sestamibi và chỉ có 5 nghiên cứu dùng Tc-99m tetrofosmin. Trung bình ĐN, ĐCB, GTTĐD, GTTĐÂ của các nghiên cứu này trong tiên đoán cải thiện chức năng vùng của các vùng cơ tim giảm tưới máu khi nghỉ lần lượt là 83%, 65%, 74% và 76% [60].
Pha nghỉ, 30 phút sau tiêm Thalium-201
1.2.2.2. Chụp cắt lớp phát positron (Positron Emission Tomography - PET) [66],[75]:
Chụp cắt lớp phát positron là kỹ thuật hình ảnh được sử dụng đầu tiên trong đánh giá sống còn cơ tim. Ưu điểm của kỹ thuật này là có thể đánh giá tưới máu và chuyển hóa đồng thời. Chụp cắt lớp phát positron sử dụng các chất đồng vị phát positron với những đặc tính hóa lý tương tự những nguyên tố tự nhiên như carbon, oxygen, nitrogen và fluorine (oxygen-15, carbon-11, nitrogen-13, và fluorine-18), cho phép khảo sát những quá trình sinh lý có liên quan ở trạng thái bình thường và có bệnh. Các chất đánh dấu phóng xạ của chụp cắt lớp phát positron dùng cho khảo sát tim được chia làm 2 nhóm: một nhóm cho đánh giá tưới máu gồm rubidium-82 và [13N] amonia, một nhóm cho đánh giá chuyển hóa gồm [18F]fluoro-2-deoxyglucose (FDG). Đây là 3 hợp chất được FDA chấp thuận.
FDG là một đồng phân của glucose. Sau khi được tiêm vào máu, nó nhanh chóng được trao đổi qua màng tế bào, sau đó được phosphoryl hóa bởi hexokinase thành FDG-6-phosphate và không tiếp tục chuyển hóa hay sử dụng trong quá trình tổng hợp glycogen. Do tốc độ khử phosphoryl của FDG chậm, nó bị giữ lại trong cơ tim, cho phép chụp cắt lớp phát positron khảo sát sự sử dụng glucose vùng. Một trong những đặc tính của tế bào cơ tim còn sống là bảo tồn chức năng chuyển hóa trong tế bào để tạo ra phosphat cao năng lượng, ATP, cho các hoạt động của tế bào. ATP là nguồn nhiên liệu cung cấp năng lượng cho các protein co bóp của tế bào cơ tim. ATP được tổng hợp chủ yếu từ hai đường chuyển hóa là glucose và acid béo tự do. Trong điều kiện bình thường có đủ oxy, 60 80% năng lượng được tạo thành từ quá trình oxy hóa axít béo. Khi cung cấp oxy không đủ, chuyển hóa ở tế bào cơ tim chuyển sang hướng sử dụng glucose để tạo năng lượng. Vì vậy, sự hấp thu đồng phân của
glucose (FDG) bởi tế bào cơ tim ở vùng cơ tim rối loạn chức năng cho thấy còn duy trì hoạt động chuyển hóa, nghĩa là còn sống. Kết quả là chụp cắt lớp phát positron có thể phân biệt được cơ tim bình thường hay choáng váng, ngủ đông, và hoại tử:
- Vùng ngủ đông: có sự bất tương hợp giữa tăng hấp thu FDG và giảm lưu lượng máu (PET bất tương hợp = PET mismatch).
- Vùng hoại tử: giảm chuyển hóa phù hợp với giảm lưu lượng (PET tương hợp = PET match).
- Vùng choáng váng: rối loạn chức năng trong khi tưới máu bình thường.
Hình 1.6. Đánh giá sống còn bằng PET. từ mỏm (trái) đến đáy tim (phải): Giảm lưu lượng máu khi nghỉ ở các thành trước bên, bên và dưới.
bất tương hợp đông ở những vùng này (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tổng kết trên 24 nghiên cứu (756 bệnh nhân) cho thấy chụp cắt lớp phát positron có trung bình ĐN, ĐCB, GTTĐD, GTTĐÂ lần lượt là 92%, 63%, 74% và 87% trong tiên đoán cải thiện chức năng vùng của các vùng cơ tim rối loạn
chức năng [60]. Ưu thế nổi trội của PET so với SPECT là độ phân giải không gian cao hơn hẳn và không bị hiện tượng giảm mật độ giả (Hình 1.6).
1.2.2.3. SIÊU ÂM TIM DOBUTAMINE (SATD) [23], [24], [47]:
Vùng cơ tim rối loạn chức năng nhưng còn sống (nghĩa là còn dự trữ co bóp contractile reserve) có thể cải thiện co bóp dưới tác dụng của một số tác nhân kích thích giao cảm như isoproterenol, dopamine và dobutamine trong đó dobutamine là tác nhân được sử dụng nhiều nhất.
SATD phát hiện cơ tim còn sống thông qua đánh giá dự trữ co bóp. Đáp ứng tăng co bóp với dobutamine của một phân vùng thất trái thường đòi hỏi ít nhất 50% tế bào cơ tim của phân vùng đó còn sống và nó liên quan tỉ lệ nghịch với mức độ xơ hóa của mô kẽ trên sinh thiết cơ tim [50] . Các phương pháp khảo sát tưới máu cơ tim bằng phóng xạ hạt nhân cần số lượng tế bào còn sống ít hơn. Kết luận này được rút ra từ nghiên cứu của Baumgartner và cs trên các bệnh nhân bị bệnh cơ tim TMCB chuẩn bị ghép tim được đánh giá sống còn cơ tim bằng cả 3 kỹ thuật: SATD, chụp cắt lớp phát photon đơn (SPECT) Thalium- 201 và chụp cắt lớp phát positron (PET) có đối chứng với giải phẫu bệnh, cho thấy các kỹ thuật này có độ nhạy tương đương ở những phân vùng có tế bào cơ tim còn sống trên 75% nhưng SATD có độ nhạy thấp hơn nhiều ở những phân vùng có tế bào còn sống từ 25 đến 50% (Bảng 1.2) [10]. Tuy nhiên, nếu tế bào cơ tim còn sống của một vùng < 50%, vùng đó ít có khả năng hồi phục chức năng co bóp sau điều trị tái thông ĐMV cơ học.
Có hai phương thức tiêm truyền dobutamine trong đánh giá sống còn cơ tim: - Phương thức dobutamine liều thấp (low-dose dobutamine): phương thức
dự trữ co bóp, không làm tăng huyết áp và nhịp tim, vì vậy không làm giảm khả năng phát hiện dự trữ co bóp vùng do ảnh hưởng của huyết áp tăng và thường không gây TMCB nên an toàn hơn phương thức dobutamine liều cao. Trong phương thức này, liều tối đa của dobutamine chỉ là 10µg/kg/ph, dobutamine được truyền tĩnh mạch khởi đầu với liều 5 µg/kg/ph, sau đó tăng lên 10 µg/kg/ph, mỗi giai đoạn kéo dài 5 phút.
Bảng 1.2. So sánh khả năng phát hiện vùng cơ tim còn sống của SATD, PET và SPECT dựa trên khảo sát mô học [10]
Tỉ lệ tế bào còn sống (%) / 1 vùng cơ tim
Tỉ lệ vùng cơ tim còn sống phát hiện được (%)
SATD PET Thal SPECT
> 75% 78 89 87
50 75% 71 50 87
25 50% 15 60 82
< 25% 19 33 38
- Phương thức dobutamine liều cao hay phương thức chuẩn (High-dose dobutamine): dùng liều dobutamine liều khởi đầu là 5µg/kg/ph, tăng dần lên 10, 20, 30 và 40µg/kg/ph; mỗi giai đoạn kéo dài 3 phút, có thể thêm atropine 0.25 mg tiêm mạch 1 lần, tối đa 4 lần (tổng cộng 2 mg), mỗi lần cách nhau 1 phút nếu chưa đạt tần số tim đích (85% của (220 tuổi bệnh nhân)) ở cuối liều dobutamine 40µg/kg/ph [52]. Lợi điểm của phương thức này là có thể thấy được đáp ứng kiểu hai pha (biphasic response): cải thiện co bóp ở liều thấp và xấu lại ở liều cao > 10 µg/kg/ph (chứng tỏ còn TMCB do tăng nhu cầu) của vùng cơ tim rối loạn vận động khi nghỉ cũng như phát hiện TMCB tồn lưu. Theo kết quả nghiên cứu của một số tác giả, đáp ứng hai pha đáng tin cậy nhất trong tiên đoán hồi phục chức năng của vùng cơ tim còn sống sau tái thông
ĐMV [5], [26]. Tuy nhiên, sử dụng phương thức này trong đánh giá sống còn cơ tim có thể làm tăng tai biến và tác dụng phụ của kỹ thuật so với