CẢI THIỆN CHỨC NĂNG TOÀN BỘ THẤT TRÁI SAU CTMVQD 6 THÁNG:
54 bệnh nhân được theo dõi ở thời điểm 6 tháng sau CTMVQD (2 bệnh nhân mất theo dõi ở thời điểm 6 tháng sau CTMVQD) có PSTMTT tăng từ 42 ± 9% trước CTMVQD lên 50 ± 11 % sau CTMVQD.
3.3.1. Tìm mối tương quan của một số yếu tố với sự cải thiện PSTMTT sau CTMVQD:
Như đã đề cập trong phần định nghĩa các biến số 2.3.1, biến
PSTMTT sau CTMVQD số CTMVQD
với biến số CTMVQD
Các yếu tố được kiểm định tương quan với mức cải thiện PSTMTT gồm: - Tuổi bệnh nhân: có thể tương quan nghịch với sự cải thiện PSTMTT.
- Một số yếu tố nguy cơ (tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu): có thể tương quan nghịch với sự cải thiện PSTMTT.
- Có tuần hoàn bàng hệ hay không: có tuần hoàn bàng hệ có thể tương quan thuận với sự cải thiện PSTMTT.
- Số vùng cơ tim RLVĐ khi nghỉ đáp ứng theo kiểu còn sống xác định bằng SATD: theo kết quả các nghiên cứu trước đây số vùng cơ tim RLVĐ khi nghỉ đáp ứng theo kiểu còn sống tương quan thuận với sự cải thiện PSTMTT [69].
- Số vùng cơ tim RLVĐ khi nghỉ đáp ứng theo kiểu không còn sống xác định bằng SATD: có thể tương quan nghịch với sự cải thiện PSTMTT.
- Mức giảm chỉ số điểm vận động thành (WMSI) dưới dobutamine liều thấp của các vùng RLVĐ có ĐMV được can thiệp tái thông: là hiệu số chỉ số vận động thành của giai đoạn trước truyền dobutamine với giai đoạn dobutamine 10µg/kg/phút. Mức giảm WMSI càng nhiều chứng tỏ nhiều vùng cơ tim còn dự trữ co bóp hay còn sống, do đó có thể tương quan thuận với sự cải thiện PSTMTT.
- Chỉ số đường kính thất trái cuối tâm thu trước CTMVQD (đo lường mức độ tái cấu trúc thất trái): có thể tương quan nghịch với sự cải thiện PSTMTT. - Chỉ số thể tích thất trái cuối tâm trương trước CTMVQD (đo lường mức độ
Bảng 3.15. Mối quan hệ giữa một số yếu tố với sự cải thiện PSTMTT sau CTMVQD 6 tháng
Yếu tố khảo sát tương quan với mức cải thiện PSTMTT
R P
Tuổi bệnh nhân 0,11 0,21
Tăng huyết áp 0,21 0,06
Đái tháo đường 0,11 0,21
Rối loạn lipid máu 0,01 0,31
Hút thuốc lá 0,12 0,19
Có tuần hoàn bàng hệ 0,03 0,40
Điều trị nội khoa sau CTMVQD: - Aspirine
- Clopidogrel
- Ưùc chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể agiotensine II - Ức chế beta - Statin 0,16 0,20 0,01 0,002 0,13 0,12 0,07 0,46 0,49 0,16
Số vùng cơ tim còn sống / SATD 0,55 0,000
Số vùng cơ tim không còn sống / SATD -0,22 0,051
Chỉ số thể tích thất trái cuối tâm thu trước CTMVQD
-0,19 0,10
Chỉ số thể tích thất trái cuối tâm trương trước CTMVQD
-0,31 0,02
Mối quan hệ của từng yếu tố với sự cải thiện PSTMTT sau CTMVQD thể hiện trong bảng 3.14.
Như vậy, chỉ có 2 yếu tố có mối tương quan có ý nghĩa với mức cải thiện PSTMTT sau CTMVQD 6 tháng, đó là:
- Số vùng RLVĐ khi nghỉ đáp ứng kiểu còn sống trên SATD có tương quan thuận mức độ mạnh với mức cải thiện PSTMTT sau CTMVQD (r = 0.55, p < 0.0005) biểu đồ 3.8.
- Chỉ số thể tích thất trái cuối tâm trương trước CTMVQD có tương quan nghịch mức độ trung bình với mức cải thiện PSTMTT sau CTMVQD
(r = -- 0.31, p < 0.05).
Số vùng cơ tim đáp ứng kiểu không còn sống trên SATD có tương quan nghịch mức độ yếu với mức cải thiện PSTMTT sau CTMVQD với p xấp xỉ mức có ý nghĩa (r = - 0.22, p = 0.051).
Đưa cả 3 yếu tố này vào hồi quy đa biến để xem xét yếu tố nào là yếu tố tiên đoán độc lập và tương tác của các yếu tố này với nhau lên mức độ cải thiện PSTMTT sau CTMVQD. Kết quả cho thấy chỉ có 2 yếu tố: số vùng cơ tim còn sống là yếu tố tiên đoán độc lập và mạnh nhất cho sự cải thiện PSTMTT sau CTMVQD, chỉ số thể tích thất trái cuối tâm trương cũng là yếu tố tiên đoán độc lập nhưng mức độ yếu hơn (Bảng 3.15).
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa số vùng cơ tim còn sống với mức cải thiện PSTMTT sau CTMVQD 6 tháng
Bảng 3.16. Kết quả phân tích hồi quy đa biến các yếu tố tiên đoán cải thiện PSTMTT sau CTMVQD Hệ số không chuẩn hóa B (Unstandardized Coefficients) Hệ số chuẩn hóa beta (Standardized Coefficients) t p Hằng số b0 8,16 3,4 0,001 Số vùng cơ tim còn sống 1,73 0,69 4,9 0,000 Chỉ số thể tích thất trái cuối
tâm trương trước CTMVQD -0,11 -0,40 -3,15 0,003
Số vùng cơ tim không còn
Từ kết quả này, lập được phương trình dự đoán mức tăng PSTMTT sau CTMVQD 6 tháng dựa trên số vùng cơ tim còn sống xác định trên SATD và chỉ số thể tích thất trái cuối tâm trương trước CTMVQD xác định trên siêu âm tim 2D như sau:
Y = bo + b1 X1 + b2 X2 = 8,2 + 1,7 X1 0,1 X2
(r = 0,66; p < 0,0005)
bo = điểm chặn của phương trình (điểm cắt của đường thẳng hồi quy với trục tung)
b1, b2 = hệ số của các biến số X1 và X2
Y(%) = mức tăng PSTMTT sau CTMVQD 6 tháng
X1 = số vùng cơ tim còn sống xác định trên SATD
X2 = chỉ số thể tích thất trái cuối tâm trương trước CTMVQD xác định trên SAT 2D
3.3.2. Xác định số lượng vùng cơ tim còn sống tối thiểu để PSTMTT có thể cải thiện có ý nghĩa ( 9%) sau CTMVQD:
Trong số 54 bệnh nhân, 20 bệnh nhân có PSTMTT cải thiện có ý nghĩa và 34 bệnh nhân còn lại có PSTMTT không cải thiện hoặc cải thiện không có ý nghĩa sau CTMVQD.
Sử dụng đường cong ROC (Receiver Operating Charactaristic curve) tìm điểm cắt (cut off) số lượng vùng cơ tim còn sống tối thiểu cần thiết để PSTMTT cải thiện có ý nghĩa sau CTMVQD, nghĩa là tìm ngưỡng có tổng độ nhậy và độ chuyên biệt cao nhất. Kết quả phân tích đường cong ROC cho thấy:
Diện tích dưới đường cong ROC là 0,71 hay 71% với p = 0,01 (bảng 3.16). Có nghĩa là số vùng cơ tim đáp ứng kiểu còn sống trên SATD có
khả năng tiên đoán cải thiện PSTMTT sau CTMVQD ở mức độ khá tốt. Điểm cắt n 3 có tổng ĐN và ĐCB cao nhất (bảng 3.17, biểu đồ 3.9), như vậy có từ 3 vùng cơ tim còn sống trở lên trên SATD có khả năng tiên đoán cải thiện PSTMTT đáng kể sau CTMVQD.
Bảng 3.17. Diện tích dưới đường cong ROC Diện tích dưới
đường cong ROC
p Khoảng tin cậy 95%
Giới hạn dưới Giới hạn trên
0,71 0,01 0,57 0,86
Biểu đồ 3.8. Đường cong ROC
Như vậy, số vùng cơ tim RLVĐ khi nghỉ đáp ứng kiểu còn sống trên SATD 3 vùng có khả năng tiên đoán cải thiện chức năng toàn bộ thất trái sau can thiệp
tái thông ĐMV với ĐN = 60% (12/20), ĐCB = 73% (25/34), GTTĐD = 57% (12/21) và GTTĐÂ = 75% (25/33) và ĐCX = 69% (Bảng 3.18 và Biểu đồ 3.10).
Bảng 3.18. Các tọa độ của đường cong ROC Số vùng RLVĐ còn sống (n) ĐN (%) 1 ĐCB (%) ĐCB (%) Tổng (ĐN + ĐCB) (%) n 1 85 (17/20) 56 44 (15/34) 129 n 2 75 (13/20) 44 56 (19/34) 131 n 3 60 (12/20) 29 71 (25/34) 133 n 4 50 (10/20) 18 82 (28/34) 132 n 5 30 (6/20) 9 91 (31/34) 121 n 6 15 (3/20) 6 94 (32/34) 109 n 7 15 (3/20) 6 94 (32/34) 109 n 8 10 (2/20) 3 97 (33/34) 107 n 9 10 (2/20) 0 100 (34/34) 110
Bảng 3.19. Phân bố bệnh nhân cải thiện PSTMTT sau CTMVQD 6 tháng ở điểm cắt n 3 vùng cơ tim còn sống
PSTMTT tăng 9% PSTMTT tăng 9% Tổng số bệnh nhân n 3 12 9 21 n < 3 8 25 33 Tổng số bệnh nhân 20 34 54
Biểu đồ 3.9. Khả năng của SATD tiên đoán hồi phục chức năng toàn bộ thất trái sau CTMVQD 6 tháng
3.3.3. So sánh sự thay đổi các thông số của thất trái sau CTMVQD giữa hai phân nhóm có số vùng còn sống 3 và < 3 vùng:
3.3.3.1. Đặc điểm của 2 phân nhóm bệnh nhân:
Kết quả so sánh các đặc điểm của 2 phân nhóm trong bảng 3.19 cho thấy không có khác biệt về các đặc điểm so sánh giữa 2 phân nhóm ngoại trừ tuổi trung bình của phân nhóm A lớn hơn phân nhóm B khoảng 2 tuổi.
3.3.4. So sánh sự thay đổi các thông số của thất trái sau CTMVQD giữa 2 phân nhóm A và B:
So sánh sự thay đổi các thông số thất trái giữa 2 phân nhóm (Bảng 3.20) nhận thấy mức tăng PSTMTT và mức giảm chỉ số điểm vận động thành (CSĐVĐT) sau CTMVQD ở phân nhóm có số vùng cơ tim còn sống 3 vùng lớn hơn phân nhóm có số vùng cơ tim còn sống 3 vùng.
Bảng 3.20. So sánh một số đặc điểm giữa 2 phân nhóm có 3 (phân nhóm A) và < 3 vùng cơ tim còn sống (phân nhóm B)
Phân nhóm A (n = 20) Phân nhóm B (n = 34) P Tuổi 61 ± 8 59 ± 12 0,03 Phái (nam / nữ) 68% 84% 0,14
Đái tháo đường 23% 13% 0,27
Tăng huyết áp 36% 50% 0,32
Hút thuốc lá 36% 50% 0,32
Rối loạn lipid máu 86% 75% 0,62
Bệnh mấy nhánh ĐMV 1,5 (1 3) 2 (1 3) 0,78
Tuân thủ điều trị nội khoa 6 tháng:
- Aspirine - Clopidogrel - Statin
- ƯCMC hoặc ƯCTTAII - Ức chế beta 95% 82% 96% 91% 96% 94% 81% 88% 94% 88% 0,64 0,62 0,31 0,54 0,21
Bảng 3.21. So sánh sự thay đổi các thông số của thất trái sau CTMVQD 6 tháng giữa hai phân nhóm có số vùng cơ tim còn sống 3 và < 3 vùng
Phân nhóm A (n = 20) Phân nhóm B (n = 34) P CSTTtt-TTr trước CTMVQD (mL/m2) 57 ± 28 61 ± 19 0,57 CSTTtt-TTr sau CTMVQD 6 tháng (mL/m2) 45 ± 21 53 ± 17 0,18 Mức giảm CSTT-TTr sau CTMVQD 6 tháng (mL/m2) 12 ± 15 7 ± 12 0,19 CSTT-TT trước CTMVQD (mL/m2) 35 ± 23 36 ± 14 0,81 CSTT-TT sau CTMVQD 6 tháng (mL/m2) 21 ± 13 28 ± 13 0,07 Mức giảm CSTT-TT sau CTMVQD 6 tháng (mL/m2) 14 7 0,09 PSTMTT trước CTMVQD (%) 41 ± 10 43 ± 8 0,41 PSTMTT sau CTMVQD 6 tháng 53± 13 48 ± 8 0,11 Mức tăng PSTMTT sau CTMVQD 6 tháng 11 ± 7 5 ± 5 0,001 CSĐVĐT trước CTMVQD 1,9 ± 0,4 1,8 ± 0,4 0,44 CSĐVĐT sau CTMVQD 6 tháng 1,4 ± 0,4 1,7 ± 0,4 0,02 Mức giảm CSĐVĐT sau CTMVQD 6 tháng 0,5 0,09 0,000
CSTT-Tr = chỉ số thể tích thất trái cuối tâm trương, CSTT-TT = chỉ số thể tích thất trái cuối tâm thu, CSĐVĐT = chỉ số điểm vận động thành (WMSI).
3.4. CÁC BIẾN CỐ TRONG THỜI GIAN THEO DÕI 6 THÁNG SAU CTMVQD:
Các biến cố xảy ra trong thời gian theo dõi 6 tháng sau CTMVQD trên 56 ca (2 ca mất theo dõi) gồm:
. 1 bệnh nhân (2%) đột tử tại nhà 5 tháng sau CTMVQD.
. 3 bệnh nhân (3%) tái nhập viện gồm: 1 bệnh nhân tái nhập viện sau CTMVQD 5 tháng vì suy tim NYHA III / BCTTMCB, 2 bệnh nhân tái nhập viện sau CTMVQD 3 tháng vì đau ngực.
Trong 4 biến cố trên, 1 bệnh nhân đột tử thuộc phân nhóm có số vùng cơ tim còn sống 3 vùng, 3 biến cố còn lại đều ở phân nhóm bệnh nhân có số vùng cơ tim còn sống còn sống < 3 vùng. So sánh các biến cố xảy ra trong thời gian 6 tháng sau CTMVQD giữa 2 phân nhóm A và B không thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê.
3.5. THEO DÕI MỨC ĐỘ HỞ VAN HAI LÁ:
Có 2 bệnh nhân hở van hai lá mức độ trung bình trước CTMVQD: 1 ca có PSTMTT không thay đổi sau CTMVQD, 1 ca có PSTMTT tăng thêm 21% sau CTMVQD. Cả 2 trường hợp này theo dõi sau 6 tháng độ hở van không thay đổi.
CHƯƠNG IV BÀN LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 56 bệnh nhân NMCT cấp đến muộn quá thời gian thích hợp cho điều trị tái thông ĐMV sớm (gồm 46 bệnh nhân NMCT cấp ST chênh lên và 10 bệnh nhân NMCT cấp ST không chênh lên), có 2 vùng rối loạn chức năng co bóp khi nghỉ và chức năng tâm thu toàn bộ thất trái giảm dưới 55% (trung bình PSTMTT = 42% ± 9%) với các ĐMV liên quan nhồi máu còn hẹp tồn lưu 70%. Kết quả nghiên cứu cho thấy SATD liều thấp có khả năng tiên đoán khá tốt cho sự hồi phục chức năng vùng và toàn bộ thất trái sau CTMVQD muộn (sau NMCT cấp 7 21 ngày) thông qua xác định tính sống còn của các vùng cơ tim rối loạn chức năng co bóp khi nghỉ.
Trên các bệnh nhân này, phát hiện các vùng cơ tim còn sống được cung cấp máu bởi các ĐMV hẹp tới hạn rất cần thiết cho việc chọn lựa các bệnh nhân có thể có được nhiều lợi ích với điều trị tái thông ĐMV cơ học, đó là hồi phục chức năng co bóp của các vùng RLVĐ và cải thiện PSTMTT.
4.1. Tiêu chuẩn vàng của các kỹ thuật đánh giá sống còn cơ tim và phương pháp đánh giá chức năng co bóp vùng và toàn bộ thất trái:
Mặc dù có những mặt hạn chế như đã đề cập trong phần 1.2.1, sự hồi phục chức năng co bóp vùng khi nghỉ sau tái tưới máu được chấp nhận là tiêu chuẩn vàng cho cơ tim còn sống. Như vậy, tiêu chuẩn vàng cho kết quả đánh giá sống còn của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh (trong đó có SATD) bao gồm hai thành phần: thứ nhất là bệnh nhân cần được điều trị tái thông ĐMV thành công, thứ hai là cần theo dõi chức năng co bóp vùng sau điều trị tái thông ĐMV so sánh với trước tái thông [19], [60]. Các kỹ thuật được chấp nhận dùng để khảo sát chức năng co bóp vùng của thất trái (mang tính định tính) gồm siêu âm
tim 2D, chụp cắt lớp phát photon đơn có đánh dấu chu chuyển tim bằng điện tâm đồ (ECG gated SPECT) và chụp cộng hưởng từ tim trong đó siêu âm tim 2D được các nghiên cứu sử dụng nhiều nhất vì đơn giản, sẵn có, đáng tin cậy và không phơi nhiễm với chất phóng xạ [60]. Chúng tôi cũng chọn siêu âm tim 2D để đánh giá chức năng co bóp vùng của thất trái vì những lý do này, đồng thời chúng tôi cũng đã có nhiều năm kinh nghiệm trong đánh giá vận động vùng của thất trái bằng siêu âm tim 2D. Khảo sát chức năng co bóp vùng sẽ được thực hiện trước điều trị tái thông ĐMV cơ học ghi nhận các vùng bị rối loạn chức năng co bóp cũng như mức độ rối loạn co bóp của các vùng này, sau tái thông đánh giá lại chức năng co bóp vùng của các vùng này và bắt cặp so sánh với nhau để xác định vùng cơ tim rối loạn co bóp lúc nghỉ có hồi phục hay không hồi phục sau điều trị tái thông ĐMV.
PSTMTT khi nghỉ cũng được theo dõi sau điều trị tái thông ĐMV, so sánh với trước tái thông để đánh giá sự cải thiện chức năng tâm thu toàn bộ thất trái sau tái thông ĐMV, từ đó tìm mối liên hệ giữa sự cải thiện PSTMTT với lượng cơ tim còn sống. Các kỹ thuật không xâm nhập được chọn để đánh giá PSTMTT trong các nghiên cứu về đánh giá sống còn cơ tim bao gồm chụp thất đồ sử dụng phóng xạ hạt nhân (Radionuclid Ventriculography), siêu âm tim 2D (phương pháp Simpson), chụp cắt lớp phát photon đơn có đánh dấu chu chuyển tim bằng điện tâm đồ (ECG gated SPECT) và chụp cộng hưởng từ tim. Chụp thất đồ sử dụng phóng xạ hạt nhân và chụp cộng hưởng từ tim là hai kỹ thuật có tính lặp lại cao nhất, tương quan tốt nhất với chụp thất đồ dùng chất cản quang bằng phương pháp xâm nhập qua thông tim và có độ biến thiên giữa 2 lần đo của cùng một người và của 2 người khác nhau (intraobserver và interobserver variability) thấp nhất (< 5%), PSTMTT được xem là cải thiện đáng kể sau điều trị tái thông ĐMV nếu tăng 5% khi đo bằng một trong hai kỹ thuật này [28],
[60]. Siêu âm tim 2D có tính lặp lại thấp hơn và độ biến thiên giữa 2 lần đo cao hơn tùy trung tâm (thay đổi trong khoảng 6% - 10%). Chính vì vậy các nghiên cứu sử dụng siêu âm tim 2D đo PSTMTT có độ mạnh thống kê về thông số này thấp hơn, do đó đòi hỏi cỡ mẫu lớn hơn so với sử dụng 2 kỹ thuật kia. Các nghiên cứu sử dụng siêu âm 2D đo PSTMTT có mức cải thiện PSTMTT được xem là đáng kể thay đổi trong khoảng 6 10% (các nghiên cứu thường xác định độ biến thiên giữa 2 lần đo trên 20 bệnh nhân) [51], [56], [60]. Mặc dù