2.2.1. Loại hình nghiên cứu:
Nghiên cứu dọc (follow up hay longitudinal study).
2.2.2. Tính cỡ mẫu: cho mục tiêu nghiên cứu số 2
Nghiên cứu dẫn đường ( cỡ mẫu phụ lục 2 tính trung
bình PSTMTT và đo PSTMTT trên siêu âm tim 2D
bằng phương pháp Simpson 4 buồng trên 20 bệnh nhân bị BĐMV có từ 2 vùng RLVĐ trở lên khi nghỉ tại Khoa Tim mạch Bệnh viện Nhân dân 115. Từ đó xác định mức tăng PSTMTT được xem là đáng kể sau CTMVQD khi đo PSTMTT bằng siêu âm 2D trong nghiên cứu của chúng tôi, đồng thời xác định trung bình PSTMTT cho tính cỡ mẫu của nghiên cứu.Mức tăng PSTMTT có ý nghĩa được xác định bằng phương pháp Bland Altman : đo sự thay đổi giữa 2 lần đo PSTMTT bởi cùng 1 bác sĩ (intraobserver variability) và giữa 2 bác sĩ khác
nhau (interobserver variability) ở 2 thời điểm khác nhau trên cùng một bệnh nhân, tăng PSTMTT sau CTMVQD so với trước CTMVQD được xem là có ý nghĩa nếu lớn hơn giá trị (trung bình + 2 độ lệch chuẩn) của hiệu số 2 lần đo PSTMTT nói trên. Kết quả đo lường trên 20 bệnh nhân như sau: trung bình PSTMTT là 47% ± 20%; biến thiên giữa 2 lần đo PSTMTT bởi 1 bác sĩ là 3.1% ± 2.4% và biến thiên giữa 2 lần đo PSTMTT bởi 2 bác sĩ là 4.4% ± 1.7%, từ đó xác định được m tăng PSTMTT t 9% là có ý nghĩa sau CT .
Tính cỡ mẫu bằng phần mềm S size 2.0 của T công thức:
n = V2(z1- + z1- )2 / (µ0 - µa)2
Với: : ngưỡng có ý nghĩa thống kê, chọn
ß: sai lầm loại II, ß = 10 % độ mạnh của test, 1-
V: độ lệch chuẩn ước đoán của PSTMTT của dân số nghiên cứu = 20%
µ0 : trung bình ước đoán của PSTMTT của dân số nghiên cứu = 47%
µa: ước đoán PSTMTT sau can thiệp (µa = µ0 + 9%= 47% + 9%=56%). 9% là mức tăng tối thiểu có ý nghĩa của PSTMTT sau CTMVQD được rút ra từ khảo sát biến thiên đo PSTMTT bằng phương pháp Simpson 4 buồng trên siêu âm tim 2D trong nghiên cứu dẫn đường nói trên.
Từ đó tính ra cỡ mẫu của nghiên cứu là 43 bệnh nhân. 2.2.3. Phương pháp lấy mẫu: Lấy mẫu liên tục
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu:
- Bệnh án thu thập số liệu: thu thập toàn bộ các dữ liệu về lâm sàng và cận lâm sàng (theo mẫu bệnh án nghiên cứu ở phần phụ lục 5).
- Siêu âm tim lúc nghỉ và siêu âm tim dobutamine được thực hiện bằng máy siêu âm doppler màu Phillip Envisor C HD có bộ phận xử lý bằng kỹ thuật điện toán chuyên dùng cho siêu âm tim gắng sức, có phần mềm giúp sắp xếp các hình ảnh siêu âm trước truyền dobutamine trong khi truyền dobutamine liều thấp 5Pg/kg/ph và 10 Pg/kg/ph nằm cạnh nhau trên 1 màn hình chia 4 phần, tạo thuận lợi cho việc so sánh hình ảnh ở các giai đoạn khác nhau. Sử dụng đầu dò siêu âm tim có tần số tự động thay đổi 2 4 MHz, có áp dụng tính năng thu nh n hòa âm mô (THI: Tissue Harmonic Imaging) giúp thấy rõ hơn ranh giới của lớp nội mạc với buồng thất trái, thuận lợi cho đánh giá rối loạn vận động vùng và đo PSTMTT trên siêu âm 2D. Các hình ảnh và phim khảo sát PSTMTT, vận động thành thất trái khi nghỉ và dưới dobutamine của các bệnh nhân được lưu giữ trên ảnh chụp và đĩa VCD.
- Chụp ĐMV và can thiệp ĐMV được thực hiện trên máy chụp kỹ thuật số xóa nền DSA (Digital Subtraction Angiography) Axiom Artis VA42 của hãng Siemens tại Bệnh viện Nhân dân 115. Phim chụp ĐMV và can thiệp ĐMV qua da của các bệnh nhân được lưu giữ trên đĩa VCD.
2.2.5. Đạo đức trong nghiên cứu:
Siêu âm tim và SATD đều là những thăm dò không xâm lấn nằm trong quy trình chẩn đoán trước CTMVQD. Vì trong SATD có tiêm truyền dobutamine với một tỉ lệ nhỏ của các tai biến và tác dụng phụ, do vậy trước khi thực hiện làm SATD các bệnh nhân đều được giải thích mục đích làm cũng như khả năng xảy ra các tai biến và tác dụng phụ của kỹ thuật và chỉ thực hiện cho các bệnh nhân ký cam kết đồng ý làm SATD. Các bệnh nhân cũng được giải thích mục đích và các tai biến của kỹ
thuật và ký cam kết đồng ý trước khi tiến hành chụp mạch vành và CTMVQD.
2.2.6. Kỹ thuật thu thập số liệu: 2.2.6.1. Người thu thập:
- Siêu âm tim khi nghỉ và SATD: được thực hiện bởi tác giả đề tài và 2 bác sĩ có kinh nghiệm làm SATD trên 5 năm. Siêu âm tim khi nghỉ làm trước và sau can thiệp ĐMV trên cùng một bệnh nhân được thực hiện bởi cùng một bác sĩ. Hình ảnh SATD được đánh giá bởi 2 bác sĩ cùng lúc (trong đó có tác giả đề tài) và lấy ý kiến đồng thuận. Trong trường hợp không đồng thuận, sẽ theo ý kiến của bác sĩ có nhiều kinh nghiệm hơn. - Chụp ĐMV, can thiệp ĐMV và đánh giá kết quả được thực hiện bởi các
bác sĩ thuộc khoa Tim mạch can thiệp của Bệnh viện.
- Thu thập và xử lý số liệu: thu thập số liệu được thực hiện bởi tác giả đề tài, xử lý số liệu có sự hỗ trợ của bác sĩ có kinh nghiệm trong phân tích và xử lý số liệu thống kê.
2.2.6.2. Các bước tiến hành:
Các bước chính trong quy trình nghiên cứu được thực hiện theo sơ đồ 2.1:
Siêu âm tim khi nghỉ lần 1: sàng lọc bệnh nhân dựa trên kết quả siêu âm tim khi nghỉ làm ở thời điểm nhập viện, sau đó thực hiện làm siêu âm tim khi nghỉ lần 1 theo mẫu thu thập số liệu nghiên cứu ngay trước khi làm SATD, xác định các vùng bị RLVĐ và mức độ RLVĐ, đo PSTMTT trước CTMVQD.
CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 0 3 th 6 th CTMVQD SATD SA 2D L2 SA 2D L3 SA 2D L1 CMV -Vùng RLVĐ -PSTMTT trước CTMVQD ĐMV hẹp ( vùng RLVĐ Sống còn / vùng RLVĐ? -Hồi phục vùng RLVĐ? -PSTMTT sau CTMVQD Can thiệp thành công -(0 18) ng CHỌN BỆNH
Sơ đồ 2.1. Quy trình nghiên cứu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Chụp mạch vành: Lượng giá mức độ hẹp ĐMV bằng phần mềm QCA. Bắt cặp ĐMV bị hẹp 70% hoặc tắc chi phối vùng cơ tim bị RLVĐ tương ứng ghi nhận trên siêu âm tim khi nghỉ.
Siêu âm tim dobutamine: đánh giá sống còn của các vùng RLVĐ khi nghỉ có ĐMV chi phối hẹp 70%, được thực hiện trong vòng 18 ngày trước CTMVQD.
CTMVQD: chỉ lấy các bệnh nhân được can thiệp thành công (mục 2.2.5.6). Từ kết quả CTMVQD suy ra vùng cơ tim bị RLVĐ khi nghỉ có ĐMV chi phối tương ứng được can thiệp tái thông.
Siêu âm tim khi nghỉ lần 2 và 3: ở thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau CTMVQD, xác định các vùng bị RLVĐ và mức độ RLVĐ, đo PSTMTT ở các thời điểm này. So sánh kết quả ở các thời điểm này với kết quả siêu âm tim khi nghỉ lần 1 trước CTMVQD, từ đó xác định được các vùng RLVĐ khi nghỉ có cải thiện vận động vùng hay không, mức độ cải
thiện vận động vùng, mức độ cải thiện PSTMTT ở các thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau CTMVQD.
2.2.6.3. Quy trình siêu âm tim: 2 thông số chính cần khảo sát là vận động vùng của các thành thất trái và PSTMTT.
- Đo PSTMTT: theo phương pháp Simpson bốn buồng trên siêu âm 2D bằng các đĩa diện tích (disk-area method) (hình 2.1, hình 2.2), có sử d ng tính n ng thu nh n hòa âm Tissue Harmonic Imaging giúp thấy rõ hơn ranh giới của lớp nội mạc:
tm
đĩa .
Diastolic Volume), t Systolic Volume) l
Cng th c tnh th
Từ t và t thu,
PSTMTT được tính .
Các giá trị bình thường và bất thường c
tr , t thu và PSTMTT theo tiêu chuẩn của
Hiệp hội Siêu âm tim Mỹ và Châu Âu năm 2005 th bảng 2.1.
1
V = ƒ (S. r2. h) n
Các trị số t trương, thể tích thất trái cuối tâm thu đều được điều chỉnh theo diện tích cơ thể (Body Surface Area BSA), gọi là chỉ số t i tm trương (CSTTtt-TTr) và chỉ số t
thu (CSTTtt-TT).
- Đánh giá vận động vùng của các thành thất trái:
theo khuyến cáo của Hiệp Hội Tim Mạch Mỹ [21] với tên các vùng như sau (hình 2.3):
1: đáy thành trước 7: giữa thành trước 13: mỏm thành trước 2: đáy trước vách 8: giữa trước vách 14: mỏm vách
3: đáy dưới vách 9: giữa dưới vách 15: mỏm thành dưới 4: đáy thành dưới 10: giữa thành dưới 16: mỏm thành bên 5: đáy dưới bên 11: giữa dưới bên 17: mỏm thực 6: đáy trước bên 12: giữa trước bên
. (ngu n:
Bảng 2.1. Giới hạn bình thường và các mức độ bất thường của một số thông số thất tráitheo khuyến cáo của Hiệp hội siêu âm tim Mỹ và Hiệp hội Siêu âm tim châu Âu [40]
CSTT-TTr = chỉ số thể tích thất trái cuối tâm trương, CSTT-TT = chỉ số thể tích thất trái cuối tâm thu
Hình 2.2. Tính PSTMTT theo phương pháp Simpson bốn buồng Các thông số thất trái Giới hạn bình thường Tăng hoặc giảm nhẹ Tăng hoặc giảm trung bình Tăng hoặc giảm nặng CSTT-TTr(mL/m2) 35-75 76-86 87-96 97 CSTT-TT (mL/m2) 12-30 31-36 37-42 43 PSTMTT(%) 55 45-54 30-44 < 30
Hình 2.3. Phân chia 17 vùng của các thành thất trái
được đánh giá bằng quan sát (định tính) và cho điểm (bán định lượng = semi-quantitative) như sau [31]: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bình thường (normal) = 1 điểm Giảm động (hypokinetic) = 2 điểm
Mặt cắt 4 buồng Mặt cắt 4 buồng Mặt cắt 2 buồng mỏm mỏm trước trước bện dưới bên dưới dưới vách trước vách trước trước bện dưới bên dưới dưới vách trước vách trước bên dưới vách Mặt cắt theo trục ngang
Giảm động nặng (severely hypokinetic) = 3 điểm Vô động (akinetic) = 4 điểm
Loạn động (dyskinetic) = 5 điểm
Một phân vùng được xếp vào loại giảm động nếu trong thì tâm thu bề dầy thành tăng ít hơn và vận động hướng tâm giảm thấy rõ so với vùng bình thường kế cận. Xếp loại giảm động nặng nếu trong thì tâm thu bề dầy thành tăng rất ít và vận động hướng tâm rất hạn chế. Xếp loại vô động nếu bề dầy thành mỏng và thì tâm thu không tăng bề dầy thành. Loạn động nếu bề dầy thành mỏng, không dầy lên và vận động hướng ra ngoài trong thì tâm thu. Từ cách cho điểm vùng này, tính ra điểm vận động thành (WMS: Wall Motion Score) bằng tổng số điểm 17 vùng cộng lại và chỉ số điểm vận động thành (CSĐVĐT: Wall Motion Score Index) bằng điểm vận động thành chia cho 17.
Chức năng của 1 vùng được xem là cải thiện sau CTMVQD nếu điểm vận động thành của vùng đó cải thiện 1 điểm, không tính trường hợp loạn động thành vô động.
được thể hiện trong hình 2.4. Xem xét phân bố ĐMV nuôi dưỡng của các vùng cơ tim phải căn cứ trên kết quả chụp ĐMV xem ĐMV nào ưu thế. ĐMV xuống trước trái nuôi phần giữa và mỏm vách liên thất, toàn bộ thành trước vách và thành trước. Nếu ĐMV phải chiếm ưu thế, nó sẽ nuôi phần đáy dưới vách, thành dưới và thành dưới bên, ĐMV mũ sẽ cung cấp máu cho thành trước bên. Nếu hệ ĐMV cân bằng, ĐMV mũ sẽ nuôi thành trước bên và dưới bên, ĐMV phải chỉ nuôi thành dưới và đáy vách liên thất. Khi ĐMV trái ưu thế, ĐMV mũ sẽ nuôi thành trước bên, dưới bên và cả thành dưới.
Hình 2.4. Phân bố điển hình các ĐMV nuôi dưỡng 17 vùng thất trái. RCA: ĐMV phải, LAD: ĐMV xuống trước trái, CX: ĐMV mũ trái
2.2.6.4. Quy trình SATD:
- Nhịn ăn ít nhất 4 giờ trước khi làm.
- Chọn phương thức dobutamine liều thấp (low-dose dobutamine) cho đánh giá sống còn cơ tim: dobutamine được truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện với liều khởi đầu 5 Pg/kg/ph, sau đó tăng lên 10Pg/kg/ph. Mỗi giai đoạn kéo dài 5 phút [59].
- Vận động vùng được chia làm 5 mức như mô tả ở trên. Đánh giá RLVĐ vùng trực tiếp tại chỗ trên các mặt cắt cạnh ức trọc dọc, cạnh ức trục ngang, bốn buồng và 2 buồng ở mỏm trên siêu âm 2D. Sau khi kết thúc, đánh giá lại hình ảnh lưu trữ bởi kỹ thuật số: hình ảnh mỗi mặt cắt ở 3 giai đoạn được sắp sếp trên cùng một màn hình: trước truyền dobutamine, cuối giai đoạn dobutamine liều 5Pg/kg/phút (phút thứ 5) và cuối giai đoạn dobutamine liều 10Pg/kg/phút (phút thứ 10). Hình ảnh SATD được lưu trữ trên đĩa VCD.
- Khảo sát sống còn cho những vùng cơ tim có RLVĐ khi nghỉ từ mức 2
1/ 4 buồng 2/ 2 buồng 3/ 3 buồng
điểm. Các kiểu đáp ứng của vùng RLVĐ khi nghỉ với dobutamine liều thấp được phân định thành 3 kiểu như sau:
1. Cải thiện co bóp từ 1 mức trở lên (theo 5 mức vận động vùng nói trên) dưới dobutamine liều thấp: cơ tim còn sống.
2. Vận động thành xấu đi trong quá trình truyền dobutamine so với lúc nghỉ: cơ tim còn sống nhưng bị TMCB, gọi là cơ tim tổn thương (jeopardized myocardium).
3. Không thay đổi: không cải thiện cũng không xấu đi trong quá trình làm là kiểu đáp ứng của vùng cơ tim không còn sống hay nói cách khác là đã bị hoại tử (sẹo).
- Theo dõi bệnh nhân trong khi làm SATD:
. Nhịp tim: được theo dõi liên tục trên monitor điện tâm đồ.
. Huyết áp và điện tim 12 chuyển đạo: được đo trước truyền dobutamine, cuối mỗi giai đoạn liều dobutamine 5 và 10Pg/kg/phút và mỗi 2 phút trong vòng 4 phút sau ngưng truyền dobutamine.
- Ngưng nghiệm pháp giữa chừng nếu :
. Rối loạn vận động vùng mới xuất hiện 2 vùng. . ST chênh xuống t 2 mm.
. Đau ngực.
. HA tâm thu giảm > 20 mmHg so với ban đầu. . HA tăng > 220/120 mmHg.
. Loạn nhịp thất hoặc trên thất quan trọng: nhịp nhanh thất, rung nhĩ, nhịp nhanh kịch phát trên thất.
2.2.6.5. Các thông số cần khảo sát trên chụp mạch vành:
- ĐMV ưu thế [65]: ĐMV phải ưu thế khi ĐMV phải chia ra nhánh xuống sau (left posterior descending branch = PDA) và ít nhất 1 nhánh sau bên
(posterior left ventricular branch = PLV). ĐMV trái ưu thế khi nhánh ĐMV mũ cho ra cả 2 nhánh trên. Hệ ĐMV cân bằng khi ĐMV phải cho nhánh xuống sau và ĐMV mũ cho các nhánh sau bên. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- ĐMV bị hẹp, cần đánh giá: Vị trí hẹp.
Mức độ hẹp: tính mức độ hẹp lòng ĐMV theo phương pháp QCA: mức độ hẹp của đoạn ĐMV khảo sát là tỷ lệ giữa đường kính lòng ĐMV chỗ hẹp nhất với trung bình cộng của đường kính lòng ĐMV đoạn tham khảo ở ngay phía trên và dưới chỗ hẹp. Được xem là hẹp đáng kể khi hẹp 70% đường kính lòng.
Dòng chảy theo phân độ TIMI (TIMI flow grade) [56]: 4 độ 0, 1, 2, 3 (phụ lục 4, phần 8).
Tuần hoàn bàng hệ theo phân độ của Rentrop (Rentrop collateral grade) [56]: 4 độ từ 0 đến 3 (phụ lục 4, phần 8).
Xác định ĐMV liên quan nhồi máu trong NMCT cấp ST không chênh lên dựa trên [81]:
. So sánh vị trí TMCB trên ECG hoặc rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim: có thay đổi gợi ý trên ECG (chuyển đạo ST chênh xuống), vùng rối loạn vận động thuộc chi phối của nhánh ĐMV nào.
. Chụp mạch vành: trong trường hợp bệnh nhiều nhánh xác định sang thương thủ phạm dựa vào các đặc điểm: bờ không đều, sang thương lệch tâm, loét, có huyết khối, mức độ hẹp.
2.2.6.6. Các thông số cần khảo sát trên can thiệp mạch vành qua da:
Kết quả của can thiệp được dùng để đối chứng xem ĐMV nào đã được can thiệp tốt và từ đó suy ra những vùng cơ tim tương ứng được tái tưới máu sau can
thiệp. Chỉ lấy các bệnh nhân can thiệp tái thông mạch vành thành công. Tiêu chuẩn can thiệp tái thông thành công [69]:
- Về mặt giải phẫu ĐMV: là tốt nếu về mặt giải phẫu hẹp tồn lưu sau can thiệp dưới 20%, dòng chảy TIMI 3.
- Về mặt kỹ thuật: Không xảy ra các biến chứng tử vong, NMCT hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành cấp cứu trong thời gian nằm viện. Men tim được làm lại ngay sau thủ thuật, 6 giờ và 24 giờ sau thủ thuật hoặc khi có biểu hiện bất thường trên lâm sàng như đau ngực, khó thở, tụt huyết áp không giải thích được. CK MB và troponin I tăng dưới 5 lần so với giới hạn trên của mức bình thường sau can thiệp không tăng quá 25% giá trị của lần thử trước can thiệp ở bệnh nhân men tim