Kết quả của các phân tích tổng hợp (meta analysis) và phân tích gộp (pool analysis) đều cho thấy bệnh nhân bị BĐMV có rối loạn chức năng tâm thu thất trái (bao gồm cả các bệnh nhân sau NMCT lẫn BĐMV mạn) với lượng cơ tim còn sống đáng kể (khoảng 13 25% khối cơ thất trái) có thể cải thiện PSTMTT
cũng như cải thiện tỉ lệ sống còn sau điều trị tái thông ĐMV cơ học so với điều trị nội khoa [6], [60]. Allman và cs phân tích trên 24 nghiên cứu (3088 bệnh nhân) cho thấy ở những bệnh nhân suy chức năng tâm thu có cơ tim còn sống, tỷ lệ tử vong hàng năm trung bình ở nhóm điều trị tái thông ĐMV cơ học và nhóm điều trị nội khoa lần lượt là 3,2% so với 16%; p<0,0001. Trên các bệnh nhân không có lượng cơ tim còn sống đáng kể, tỷ lệ tử vong hàng năm giữa hai nhóm tương đương nhau (7,7% và 6,2%; p > 0.05) [6]. Kết quả này cũng đồng nhất với phân tích của Schinkel và cs (bảng 1.5) bao gồm 11 nghiên cứu đánh giá sống còn bằng SATD (1753 bệnh nhân), 9 nghiên cứu đánh giá bằng Thallium-201 SPECT (975 bệnh nhân) và 10 nghiên cứu đánh giá bằng PET (1046 bệnh nhân). Các kỹ thuật khác nhau đều xác định tiên lượng sống còn tốt nhất ở các bệnh nhân có cơ tim còn sống và được điều trị bằng tái thông ĐMV (tỉ lệ tử vong hàng năm < 5%) trong khi các nhóm khác đều có tỉ lệ tử vong > 5%. Nói chung, tỉ lệ tử vong cao nhất thấy ở nhóm có cơ tim còn sống được điều trị nội khoa [60].
Bảng 1.4.So sánh chi phí, liều xạ và nguy cơ ung thư do xạ của các kỹ thuật SATD, SPECT và PET[15]
Kỹ thuật Chi phí* Liều xạ** Nguy cơ ung
thư/1 lần làm
Độ chính xác
SATD 1 0 0 ++
CMR 5,5 (6) 0 0 ++
Sestamibi SPECT 3,5 (4) 500 1 trong 1000 bn ++ Thallium SPECT 3,5 (4) >1000 > 1/500 bn ++
FDG PET 14 (36) 500 1/1000 bn ++
Bảng 1.5. So sánh tỷ lệ tử vong hàng năm giữa các bệnh nhân có và không có cơ tim còn sống đáng kể được điều trị tái thông ĐMV cơ học hoặc điều trị nội khoa [60] Kỹ thuật Số lượng nghiên cứu Số bệnh nhân Có cơ tim còn sống/ tái thông ĐMV (%) Có cơ tim còn sống/ điều trị nội (%) Không có cơ tim còn sống/ tái thông ĐMV (%) Không có cơ tim còn sống/ điều trị nội (%) SATD 11 1753 3 12 7 12 Tl-201 SPECT 8 893 4 7 14 7 Tc-99m SPECT 1 56 3 9 FDG PET 10 1046 4 17 6 8
Như vậy, xác định cơ tim còn sống bằng các kỹ thuật hình ảnh không xâm nhập cho các bệnh nhân bị BĐMV có rối loạn chức năng thất trái giúp xác định các bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao hơn khi có một lượng cơ tim còn sống đáng kể và nguy cơ này có thể giảm với điều trị tái thông ĐMV thành công. Rối loạn chức năng thất trái càng nặng, khả năng giảm tỉ lệ tử vong càng lớn. Đánh giá sống còn cơ tim cung cấp các thông tin giúp cho các bác sĩ tim mạch cân nhắc giữa ích lợi và nguy cơ của điều trị tái thông ĐMV trong từng trường hợp cụ thể để đi đến quyết định lâm sàng có điều trị tái thông ĐMV cơ học hay không [6]. Riêng đối với các bệnh nhân bị NMCT cấp đến muộn quá thời gian thích hợp cho điều trị tái thông ĐMV sớm, ĐMV liên quan nhồi máu nếu còn hẹp tồn lưu nặng nhưng thông hoặc có tuần hoàn bàng hệ, lưu lượng vành có thể đủ để duy trì sự sống cho vùng cơ tim liên quan nhưng không đủ để duy trì chức năng co bóp. Kết quả các nghiên cứu đã cho thấy trên các bệnh nhân này, điều trị tái thông ĐMV cơ học cho các vùng còn sống quanh vùng nhồi máu giúp cải thiện chức năng vùng và toàn bộ thất trái, giảm tỷ lệ tử vong so với điều trị nội khoa [38].
1.4. CÁC NGHIÊN CỨU VỀ SATD TIÊN ĐOÁN SỰ HỒI PHỤC CHỨC NĂNG THẤT TRÁI SAU ĐIỀU TRỊ TÁI THÔNG ĐMV CƠ HỌC: 1.4.1. Các nghiên cứu trong nước:
Chúng tôi không tìm thấy nghiên cứu nào trong nước được công bố về vấn đề này cho đến thời điểm hiện tại.
1.4.2. Các nghiên cứu ở nước ngoài:
Có rất nhiều nghiên cứu đánh giá khả năng của SATD trong tiên đoán hồi phục chức năng thất trái sau điều trị tái thông ĐMV cơ học thông qua khảo sát sống còn cơ tim được thực hiện bắt đầu từ những năm 1980.
1.4.2.1. Tiên đoán hồi phục chức năng co bóp vùng (segmental contractile function)của thất trái:
Schinkel và cs đã phân tích trên 158 nghiên cứu được công bố trên các tạp chí có uy tín từ năm 1980 đến tháng 01/2007 về đánh giá sống còn cơ tim bằng các kỹ thuật hình ảnh, trong đó 41 nghiên cứu (1421 bệnh nhân) đánh giá sống còn bằng SATD [60] có trung bình ĐN và ĐCB là 80% và 78%, GTTĐD và GTTĐÂ là 75% và 83%. Trong số 41 nghiên cứu này có 33 nghiên cứu (1121 bệnh nhân) sử dụng phương thức dobutamine liều thấp với trung bình ĐN, ĐCB, GTTĐD và GTTĐÂ lần lượt là 79%, 78%, 76% và 82%. Chỉ có 8 nghiên cứu (290 bệnh nhân) sử dụng phương thức dobutamine liều cao với trung bình ĐN, ĐCB, GTTĐD và GTTĐÂ lần lượt là 83%, 79%, 73% và 85%. Phương thức dobutamine liều cao cho ĐN và GTTĐÂ cao hơn phương thức dobutamine liều thấp (p < 0,05).
Trên đối tượng sau NMCT cấp, theo tìm hiểu của chúng tôi, số lượng các nghiên cứu không nhiều, cỡ mẫu của các nghiên cứu nhỏ. Các nghiên cứu được thực hiện trên 2 nhóm đối tượng chính:
phương pháp tiêu sợi huyết, chụp mạch vành được thực hiện để đánh giá tắc hoặc hẹp tồn lưu của các ĐMV liên quan nhồi máu và SATD được thực hiện sau đó để khảo sát sống còn cơ tim cũng như TMCB tồn lưu của vùng nhồi máu có ĐMV liên quan nhồi máu còn hẹp tới hạn hoặc tắc, từ đó tiên đoán khả năng cải thiện chức năng vùng và PSTMTT sau tái thông ĐMV cơ học sau đó.
- Nhóm thứ hai thực hiện trên các bệnh nhân đến muộn sau NMCT cấp và SATD được làm trước điều trị tái thông ĐMV cơ học để đánh giá sống còn của các vùng cơ tim rối loạn chức năng co bóp khi nghỉ được nuôi dưỡng bởi các ĐMV còn hẹp tới hạn, từ đó tiên đoán khả năng hồi phục chức năng vùng của các vùng nhồi máu sau điều trị tái thông ĐMV cơ học. Trên nhóm đối tượng bệnh nhân này chúng tôi chỉ tìm thấy 1 nghiên cứu của Monin và cs thực hiện vào năm 1999 [48].
Kết quả của các nghiên cứu trên cả 2 nhóm đối tượng đều cho thấy khả năng của SATD trong tiên đoán cải thiện chức năng vùng sau điều trị tái thông ĐMV (bảng 1.6).
Bảng 1.6. Khả năng của SATD trong tiên đoán cải thiện chức năng vùng sau điều trị tái thông ĐMV trên các bệnh nhân sau NMCT cấp
Tác giả Năm n ĐN (%) ĐCB (%) GTTĐD (%) GTTĐÂ (%) Leclercq và cs [42] 1993 40 82 83 78 86 Previtali [57] 1993 59 79 68 89 50 Watada và cs [79] 1994 21 83 86 89 80 Smart và cs [67] 1997 51 86 90 - - Monin và cs [47] 1999 54 83 82 71 90 Bolognese và cs [15] 2000 157 65 93 86 79
1.4.2.2. Tiên đoán hồi phục chức năng toàn bộ thất trái:
Trong phân tích gộp của Schinkle và cs, chỉ có 6 nghiên cứu (287 bệnh nhân) đánh giá khả năng của SATD trong tiên đoán cải thiện PSTMTT sau điều trị tái
thông ĐMV dựa trên số lượng vùng cơ tim còn sống ở các bệnh nhân bị BĐMV mạn lẫn sau NMCT [60]. Theo kết quả của các nghiên cứu này, số lượng vùng cơ tim còn sống tối thiểu cần thiết để PSTMTT cải thiện có ý nghĩa sau sau điều trị tái thông ĐMV thay đổi trong khoảng từ 2 đến 4 vùng (tương đương 13% - 25% khối cơ thất trái), với trung bình ĐN, ĐCB, GTTĐD và GTTĐÂ cho tiên đoán cải thiện PSTMTT sau điều trị tái thông ĐMV lần lượt là 57%, 73%, 63% và 68% (Bảng 1.7).
Bảng 1.7.Khả năng của SATD trong tiên đoán cải thiện chức năng toàn bộ thất trái sau điều trị tái thông ĐMV [60]
Tác giả n T/c còn sống T/c cải thiện ĐN ĐCB GTTĐD GTTĐÂ Hanekom 47 25% của thất trái PSTMTT > 5% 71 85 79 79 Piscione 18 19% của thất trái PSTMTT > 6% 33 78 60 54 Piscione 26 13% của thất trái PSTMTT > 6% 62 46 53 55 Pace 69 17% của thất trái PSTMTT 5% 47 49 54 63 Wiggers 31 13% của thất trái CSĐVĐT 71 81 71 81 Trung bình 57 73 63 68
Trên đối tượng các bệnh nhân sau NMCT cấp, chúng tôi tìm được rất ít nghiên cứu đánh giá vấn đề này. Kết quả một số nghiên cứu nhận thấy PSTMTT cải thiện nhiều hơn có ý nghĩa ở các bệnh nhân có từ 2 đến 3 vùng cơ tim còn sống trở lên so với các bệnh nhân có dưới 2 3 vùng cơ tim còn sống, tuy nhiên phân định ranh giới 2 hoặc 3 vùng này mang tính tự ý chứ không dựa trên các phép kiểm thống kê thích hợp [16], [29], [48].
CHƯƠNG 2 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU:
2.1.1. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU:
Nghiên cứu được thực hiện tại các Khoa Tim mạch và Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Nhân dân 115 trong thời gian từ tháng 02/2007 đến tháng 10/2008, kết thúc theo dõi 6 tháng cho bệnh nhân cuối cùng là tháng 04/2009.
2.1.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
Dân số nghiên cứu là các bệnh nhân thuộc khoa Tim mạch Bệnh viện Nhân dân 115 bị NMCT cấp lần đầu, đến muộn quá thời gian thích hợp cho điều trị tái tưới máu mạch vành sớm, có kế hoạch điều trị tái thông ĐMV muộn bằng CTMVQD, thỏa mãn tất cả các tiêu chuẩn chọn bệnh và không có tiêu chuẩn loại trừ bệnh nào, được chọn theo trình tự thời gian từ tháng 02/2007 đến tháng 10/2008.
2.1.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh:
- Được chẩn đoán NMCT cấp lần đầu (phụ lục 4 mục 4) [74], đến muộn quá thời gian thích hợp cho điều trị tái tưới máu mạch vành sớm.
- Có rối loạn vận động vùng (regional wall motion abnormality) ít nhất là 2 vùng và phân suất tống máu thất trái < 55% trên siêu âm tim 2D khi nghỉ.
- Hẹp tồn lưu t 70% hoặc tắc hoàn toàn ĐMV liên quan nhồi máu (Infarct Related Artery), được tái thông thành công sau đó bằng phương pháp CTMVQD.
2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh:
khỏi nhóm nghiên cứu: - Có tiền sử NMCT trước đây.
- NMCT có biến chứng (huyết động không ổn định; loạn nhịp nguy hiểm như rung thất, nhịp nhanh thất ).
- Có cơn đau thắt ngực khi nghỉ trong vòng 48 giờ trước. - Hẹp t 50% thân chung động ĐMV trái.
- Có bệnh lý van tim quan trọng (hở van hai lá hoặc van ĐM chủ độ t 3/4).
- Tăng huyết áp quan trọng chưa được điều trị ổn định (>160/90 mmHg). - Suy tim độ III, IV chưa điều trị ổn định.
- Huyết khối nhô vào lòng thất trái (protruding thrombus). - Cửa sổ siêu âm không thích hợp.
- Tiền căn CTMVQD hoặc phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 2.2.1. Loại hình nghiên cứu: 2.2.1. Loại hình nghiên cứu:
Nghiên cứu dọc (follow up hay longitudinal study).
2.2.2. Tính cỡ mẫu: cho mục tiêu nghiên cứu số 2
Nghiên cứu dẫn đường ( cỡ mẫu phụ lục 2 tính trung
bình PSTMTT và đo PSTMTT trên siêu âm tim 2D
bằng phương pháp Simpson 4 buồng trên 20 bệnh nhân bị BĐMV có từ 2 vùng RLVĐ trở lên khi nghỉ tại Khoa Tim mạch Bệnh viện Nhân dân 115. Từ đó xác định mức tăng PSTMTT được xem là đáng kể sau CTMVQD khi đo PSTMTT bằng siêu âm 2D trong nghiên cứu của chúng tôi, đồng thời xác định trung bình PSTMTT cho tính cỡ mẫu của nghiên cứu.Mức tăng PSTMTT có ý nghĩa được xác định bằng phương pháp Bland Altman : đo sự thay đổi giữa 2 lần đo PSTMTT bởi cùng 1 bác sĩ (intraobserver variability) và giữa 2 bác sĩ khác
nhau (interobserver variability) ở 2 thời điểm khác nhau trên cùng một bệnh nhân, tăng PSTMTT sau CTMVQD so với trước CTMVQD được xem là có ý nghĩa nếu lớn hơn giá trị (trung bình + 2 độ lệch chuẩn) của hiệu số 2 lần đo PSTMTT nói trên. Kết quả đo lường trên 20 bệnh nhân như sau: trung bình PSTMTT là 47% ± 20%; biến thiên giữa 2 lần đo PSTMTT bởi 1 bác sĩ là 3.1% ± 2.4% và biến thiên giữa 2 lần đo PSTMTT bởi 2 bác sĩ là 4.4% ± 1.7%, từ đó xác định được m tăng PSTMTT t 9% là có ý nghĩa sau CT .
Tính cỡ mẫu bằng phần mềm S size 2.0 của T công thức:
n = V2(z1- + z1- )2 / (µ0 - µa)2
Với: : ngưỡng có ý nghĩa thống kê, chọn
ß: sai lầm loại II, ß = 10 % độ mạnh của test, 1-
V: độ lệch chuẩn ước đoán của PSTMTT của dân số nghiên cứu = 20%
µ0 : trung bình ước đoán của PSTMTT của dân số nghiên cứu = 47% (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
µa: ước đoán PSTMTT sau can thiệp (µa = µ0 + 9%= 47% + 9%=56%). 9% là mức tăng tối thiểu có ý nghĩa của PSTMTT sau CTMVQD được rút ra từ khảo sát biến thiên đo PSTMTT bằng phương pháp Simpson 4 buồng trên siêu âm tim 2D trong nghiên cứu dẫn đường nói trên.
Từ đó tính ra cỡ mẫu của nghiên cứu là 43 bệnh nhân. 2.2.3. Phương pháp lấy mẫu: Lấy mẫu liên tục
2.2.4. Phương tiện nghiên cứu:
- Bệnh án thu thập số liệu: thu thập toàn bộ các dữ liệu về lâm sàng và cận lâm sàng (theo mẫu bệnh án nghiên cứu ở phần phụ lục 5).
- Siêu âm tim lúc nghỉ và siêu âm tim dobutamine được thực hiện bằng máy siêu âm doppler màu Phillip Envisor C HD có bộ phận xử lý bằng kỹ thuật điện toán chuyên dùng cho siêu âm tim gắng sức, có phần mềm giúp sắp xếp các hình ảnh siêu âm trước truyền dobutamine trong khi truyền dobutamine liều thấp 5Pg/kg/ph và 10 Pg/kg/ph nằm cạnh nhau trên 1 màn hình chia 4 phần, tạo thuận lợi cho việc so sánh hình ảnh ở các giai đoạn khác nhau. Sử dụng đầu dò siêu âm tim có tần số tự động thay đổi 2 4 MHz, có áp dụng tính năng thu nh n hòa âm mô (THI: Tissue Harmonic Imaging) giúp thấy rõ hơn ranh giới của lớp nội mạc với buồng thất trái, thuận lợi cho đánh giá rối loạn vận động vùng và đo PSTMTT trên siêu âm 2D. Các hình ảnh và phim khảo sát PSTMTT, vận động thành thất trái khi nghỉ và dưới dobutamine của các bệnh nhân được lưu giữ trên ảnh chụp và đĩa VCD.
- Chụp ĐMV và can thiệp ĐMV được thực hiện trên máy chụp kỹ thuật số xóa nền DSA (Digital Subtraction Angiography) Axiom Artis VA42 của hãng Siemens tại Bệnh viện Nhân dân 115. Phim chụp ĐMV và can thiệp ĐMV qua da của các bệnh nhân được lưu giữ trên đĩa VCD.
2.2.5. Đạo đức trong nghiên cứu:
Siêu âm tim và SATD đều là những thăm dò không xâm lấn nằm trong quy trình chẩn đoán trước CTMVQD. Vì trong SATD có tiêm truyền dobutamine với một tỉ lệ nhỏ của các tai biến và tác dụng phụ, do vậy trước khi thực hiện làm SATD các bệnh nhân đều được giải thích mục đích làm cũng như khả năng xảy ra các tai biến và tác dụng phụ của kỹ thuật và chỉ thực hiện cho các bệnh nhân ký cam kết đồng ý làm SATD. Các bệnh nhân cũng được giải thích mục đích và các tai biến của kỹ
thuật và ký cam kết đồng ý trước khi tiến hành chụp mạch vành và CTMVQD.
2.2.6. Kỹ thuật thu thập số liệu: 2.2.6.1. Người thu thập:
- Siêu âm tim khi nghỉ và SATD: được thực hiện bởi tác giả đề tài và 2 bác sĩ có kinh nghiệm làm SATD trên 5 năm. Siêu âm tim khi nghỉ làm trước và sau can thiệp ĐMV trên cùng một bệnh nhân được thực hiện bởi cùng một bác sĩ. Hình ảnh SATD được đánh giá bởi 2 bác sĩ cùng lúc (trong đó có tác giả đề tài) và lấy ý kiến đồng thuận. Trong trường hợp không đồng thuận, sẽ theo ý kiến của bác sĩ có nhiều kinh nghiệm hơn. - Chụp ĐMV, can thiệp ĐMV và đánh giá kết quả được thực hiện bởi các