I. KẾT QUẢ NGHIÊN cứu
3.3.1. Qui trình cấp phát thuốc
Hầu như thuốc lưu hành tại bệnh viện là thuốc có bao bì ngoài (thuốc đóng ống, thuốc vỉ ) nên người cấp phát thuốc chỉ đưa thuốc mà không có bao bì thuốc như tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới. Hiện nay, người giao phát thuốc đều có trình độ dược tá và dược sĩ trung học nhưng xét về tính chất đặc thù của công việc thì việc sắp xếp nhân lực như trên còn nhiều bất cập. Người cấp phát thuốc có trình độ từ dược tá, dược sĩ trung học theo đúng qui chế. Tuy nhiên để hướng dẫn bệnh nhân sử dụng thuốc một cách có hiệu quả nên phân công ở những vị trí này tối thiểu là dược sĩ trung học, dược sĩ đại học thì càng tốt.
Thuốc điều trị được khoa Dược cấp phát vào 8h30 sáng hàng ngày ( trừ thứ 7 và chủ nhật, phát tại khoa lâm sàng vào chiều thứ 6 ). Khi giao phát thuốc Dược sỹ thực hiện 3 kiểm tra, 3 đối chiếu ( tên bệnh nhân, tên thuốc, chất lượng thuốc, số lượng thuốc ). Y tá khi phát thuốc cho bệnh nhân thực hiện 3 kiểm tra, 5 đối chiếu (tên bệnh nhân, tên thuốc, đường dùng thuốc, thời gian dùng thuốc, chất lượng thuốc, số giường, số phòng).
Thời gian từ khi bệnh nhân đến kho BHYT hoặc nhà thuốc bệnh viện đến khi nhận được thuốc tối đa 20 phút. Kho BHYT mỗi ngày phát khoảng 300 đơn thuốc nên bệnh nhân có thể lĩnh được thuốc ngay, không phải chờ đợi. Mặt khác kho BHYT và nhà thuốc bệnh viện được bố trí ngay cạnh khoa
Khám bệnh đảm bảo thuận tiện cho bệnh nhân lĩnh thuốc, mua thuốc. Với lượng bệnh nhân BHYT ngoại trú như hiện nay mà sắp xếp 1 nhân lực (chiếm 6,7% nhân lực dược ) thì không sử dụng hết năng suất lao động. Nhưng nếu nhập vào kho lẻ nội trú thì vị trí của khoa Dược xa với khoa Khám bệnh không thuận tiện cho bệnh nhân lĩnh thuốc. Đó cũng là vấn đề bất cập trong tình hình thiếu nhân lực hiện nay .Nếu thuốc lĩnh hàng ngày không được sử dụng hết (bệnh nhân chuyển viện, bệnh nhân chết...) thì thuốc sẽ được trả lại kho lẻ. Sau đó kho lẻ sẽ tự điều phối thuốc đi các khoa khác.
Hình 3.10: Qui trình cấp phát thuốc tại bệnh viện E. ĩ» 3.3.2 Công tác bảo quản thuốc
Hệ thống kho có đầy đủ các trang thiết bị, thực hiện tốt công tác tồn trữ bảo quản thuốc.Bên cạnh đó, khoa dược cũng được trang bị giá, kệ, điều hoà nhiệt độ và tủ lạnh để bảo quản thuốc và máy vi tính để quản lý cung ứng thuốc được thể hiện ở bảng sau :
Bảng 3.10: Trang thiết bị bảo quản.
Điều hoà Tủ lạnh Máy vi tính
Kho chính thuốc 0 1 0 Kho lẻ nội trú 0 1 0 Kho lẻ ngoại trú 0 1 0 Kho dịch truyền 1 0 0 Kho hoá chất, y cụ 1 0 0 Kho đông y 0 0 0 rp /? Tống 2 3 0
Một số kho đã được trang bị điều hoà và tủ lạnh để bảo quản thuốc. Như vậy thiết bị dành cho khoa dược chưa đầy đủ để bảo quản, tồn trữ thuốc.
+ Kho được xây dựng theo đúng yêu cầu chuyên môn và đảm bảo thực hiện 5 chống : chống nóng ẩm, chống côn trùng, mối mọt, chuột, chống cháy nổ, chống bão lụt và chống mất trộm.
+ Kho có đầy đủ trang thiết bị bảo quản thuốc như : điều hoà, tủ lạnh, giá kệ, phương tiện phòng chống cháy nổ, trang thiết bị chống nấm mốc, côn trùng. + Thuốc độc A- B, thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần được cất giữ trong tủ gỗ và có ngăn riêng cho từng loại thuốc, có danh mục thuốc trong tủ( bao gồm tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế của từng loại thuốc )
+ Mỗi khoa đều có một tủ thuốc. Danh mục thuốc, số lượng phù hợp với yêu cầu điều trị của từng khoa. Thuốc trong tủ trực đảm bảo đảo thuốc thường
xuyên. Những thuốc ít dùng, khi hết hạn đều được làm biên bản huỷ kịp thời. Thuốc được nhập vào kho được phân loại theo từng nhóm khác nhau ( phân loại theo tác dụng dược lý ) và theo nguyên tắc FEFO ( first expry first o u t) để tránh tồn kho những thuốc hết hạn sử dụng thuận lợi cho việc bảo quản và cấp phát.
Trang thiết bị trong kho dược cũng đã được bổ xung và ngày càng hoàn thiện. Tuy nhiên bệnh viện cần có kế hoạch mua thêm tủ lạnh cho khoa dược và một số khoa phòng còn thiếu để chất lượng thuốc đến người bệnh không được đảm bảo.
- Hàng hoá khi vào kho được phân loại thành từng nhóm khác nhau để thuận tiện cho việc sắp xếp, bảo quản và cấp phát. Với mỗi nhóm thuốc việc sắp xếp dựa vào tên thuốc theo trình tự A, B, c của danh pháp thông dụng quốc tế.
- Hàng tháng có báo cáo tồn kho. Có chế độ báo cáo đặc biệt về các thuốc có hạn dùng dưới 6 tháng.
3.3.3 Quản lý hàng tồn kho
- Công tác kiểm kê được thực hiện định kỳ 1 tháng một lần, tổng kiểm kê hàng năm. Không có tình trạng hư hao mất mát thuốc xảy ra.
- Hàng tháng có báo cáo tồn kho trên cơ sở thống kê và tổng hợp số lượng thuốc kể cả thuốc pha chế, hoá chất, vật dụng y tế tiêu hao.
- Khoa Dược chưa có cơ số thuốc dự trữ, danh mục thuốc dự trữ cụ thể nên có thể xảy ra trường hợp thuốc này tồn với số lượng lớn trong khi thuốc khác không có dự trữ. Những tháng đầu quí, do thủ tục mua thuốc hoặc khi thuốc khan híêm ( thường gặp ở thuốc nhập khẩu) hoặc nhu cầu thuốc tăng đôi khi một vài thuốc bị gián đoạn trong cung ứng. Đề tài chưa đề cập được khoảng thời gian không có thuốc cụ thể nhưng qua khảo sát thấy rằng : trong trường hợp đó khoa dược đã chủ động hướng dẫn sử dụng thuốc cùng loại thay thế.
3.4. GIÁM SÁT SỬ DỤNG THUỐC
'*> Việc giám sát sử dụng thuốc của bệnh viện E đã được thực hiện khá đều đặn 1 lẩn 1 tháng.Tuy nhiên, HĐT & ĐT bệnh viện E chưa có các quy định để giám sát thực hiện DMT. Bệnh viện vẫn còn hiện tượng các bác sỹ kê đơn các thuốc không có trong DMTBV cho bệnh nhân ra ngoài mua. Đây là mặt hạn chế mà bệnh viện cần khắc phục và cải thiện cho hoàn chỉnh hơn.
3.4.1. Công tác thông tin thuốc và Dược lâm sàng
Bệnh viện đã thành lập 1 tổ Thông tin thuốc và Dược lâm sàng do 2 Dược sỹ đại học kiêm nhiệm.
> Cơ sở vật chất:
- Có 1 máy vi tính có nối mạng Internet
- Có các tài liệu tham khảo : Thuốc và biệt dược, Vidal, Tạp chí Dược lâm sàng, các đĩa về tương tác thuốc.
> Công việc của Tổ TTT & DLS:
- Thông tin đến các bác sỹ khi có thuốc mới trong danh mục thuốc bệnh viện ^ trên bảng tin về thuốc tại phòng giao ban bệnh viện.
- Thông tin về các phản ứng có hại của thuốc xảy ra tại bệnh viện. - Thông tin các nghiên cứu mới về thuốc có trong DMT bệnh viện.
- Kiểm tra việc kê đơn và sử dụng thuốc tại các khoa lâm sàng, 1 tháng 2 lần cùng phòng KHTH. Sau khi kiểm tra, nếu có sai sót ghi biên bản để lưu lại và góp ý với khoa để sửa.
> Nội dung kiểm tra:
■ Kiểm tra việc kê đơn thuốc trong bệnh án:
- Thuốc độc nghiện kê đơn mấy ngày, có đánh số theo dõi không?
- Có phiếu thử phản ứng kháng sinh khi kê đơn kháng sinh không? Có đánh số theo dõi tác dụng của kháng sinh không?
- Có phiếu theo dõi truyền dịch không? - Các thuốc trong 1 đơn có tương tác không?
- Có ghi hướng dẫn sử dụng thuốc rõ ràng không? ■ Kiểm tra tủ trực tại các khoa:
- Số lượng thuốc, hàm lượng thuốc có đúng với danh mục tủ trực không? - Việc bảo quản thuốc độc - nghiện - hướng tâm tại tủ trực các khoa - Hạn dùng của thuốc
Theo thống kê năm 2005 hoạt động thông tin thuốc của BVE có kết quả:
Bảng 3.11 - Hoạt động thông tin thuốc của BVE năm 2005
Nội dung thông tin Số lần
- Thông báo các văn bản mới về dược và các thiết bị y tế 5 - Thông báo về thuốc: Bị đình chỉ lưu hành, thu hồi trong nước và
ngoài nước; Thuốc được phép lưu hành; Thuốc giả
0 - Thông báo giới thiệu thuốc: Liều dùng, Dược động học, Sinh khả
dụng, Phản ứng không mong muốn của thuốc, Tác dụng phụ của thuốc, Theo dõi, báo cáo theo dõi phản ứng không mong muốn của thuốc gửi về trung tâm ADR
0
- Tương tác thuốc 0
- Tư vấn thuốc điều trị, thuốc thay thế khi thuốc điều trị không còn hiệu quả.
0
- Xử lý khi dùng thuốc quá liều 0
- Thông tin về thuốc mới 7
- Thông tin về tác dụng mới của thuốc cũ 0
- Báo cáo thẩm định thuốc 0
- Kinh nghiệm sử dụng thuốc của Hội đồng thuốc và điều trị cho tuyến dưới
0
- Thu thập thông tin phản hồi 0
- Bồi dưỡng kiến thức sử dụng thuốc cho thầy thuốc, dược sỹ trong bệnh viện
2 - Tư vấn xây dựng danh mục thuốc dùng trong bệnh viện; Tư vấn
sử dụng kháng sinh hợp lý.
2 - Thông báo hết thuốc và thay bằng thuốc khác tương ứng 6
Nhân xét:
Mặc dù Vụ điều trị đã có thông tư hướng dẫn về việc tổ chức và hoạt động của tổ TTT & DLS nhưng do khoa Dược chưa có đủ nhân lực để chuyên trách và do kiến thức chuyên môn và ngoại ngữ còn hạn chế nên hoạt động DLS & TTT tại bệnh viện E còn yếu. Dược sỹ lâm sàng chưa sát sao được tình hình sử dụng thuốc thực tế của các bác sỹ mà mới chỉ đi kiểm tra trên bệnh án và đơn thuốc 2 tuần 1 lần. Như vậy sẽ không tư vấn được kịp thời cho bác sỹ và y tá trong việc kê dơn và dùng thuốc cho bệnh nhân. Tổ TTT & DLS mới chỉ tiếp cận với bác sỹ mà chưa tiếp cận với y tá, nữ hộ sinh trong bệnh viện để hướng dẫn cách dùng thuốc cho bệnh nhân thế nào cho đúng. Tài liệu cho tổ TTT & DLS còn nghèo nàn. Bệnh viện phải bố trí nhân lực hợp lý có năng lực để đẩy mạnh hoạt động này lên, nâng cao chất lượng điều trị trong bệnh viện.
3.4.2 Giám sát việc chỉ định và đường dùng thuốc cho bệnh nhân
Để khảo sát, đánh giá việc chỉ định và đườngjiùngthuốc cho bệnh nhân của bác sĩ. Đề tài nghiên cứu một sốbệnh án và đơn thuốcvyới một số chỉ tiêu và thu được kết quả sau:
Bảng 3.12 - Kết quả giám sát chỉ định dùng thuốc cho bệnh nhãn năm 2005
Các chỉ tiêu Bệnh án
Nội trú
Đơn thuốc ngoại trú
- Y lệnh dùng thuốc ghi rõ ràng, đầy đủ gồm tên thuốc, hàm lượng, liều dùng, đường dùng và thời gian dùng.
Đat
(100%)
Không đạt
- Điền đầy đủ các mục trong mẫu đơn đúng quy định. Đầy đủ
(100 %)
Đầy đủ
(40 %)
- Thuốc sử dụng phù hợp với chẩn đoán bệnh và diễn
biến lâm sàng.
Đat
(100%)
Đat
(100%)
- Thuốc sử dụng phù hợp với cân nặng, tình trạng và cơ địa người bệnh.
Đat
(100%)
Đat
(100%)
- Thuốc sử dụng theo đúng phác đồ điều trị. Đat (95%)
Đạt (75%)
- Trong đơn thuốc không có tương tác, tương kỵ. Đạt (85%)
Đat (95%) - Giáo dục, giải thích cho người bệnh thực hiện y lệnh. Đạt
(100%) Đạt (0%) - Không sử dụng các thuốc đã cấm chỉ định. Đạt (100%) Đạt (100%) - Kê đơn thuốc nằm trong danh mục thuốc bệnh viện. Đat
(95%)
Đạt (100%) *Nhân xét:
- Vẫn còn tình trạng bác sĩ kê đơn thuốc ngoài danh mục thuốc của bệnh viện để bệnh nhân tự mua ngoài trong khi thuốc trong danh mục vẫn đáp ứng được khả năng điều trị.
- Với mỗi bệnh các bác sĩ khác nhau sẽ có hướng dẫn điều trị khác nhau, chưa có sự thống nhất về phác đồ điều trị. Số lượng thuốc sử dụng trong một đơn trung bình khoảng 5-6 thuốc là quá nhiều so với quy định( 2 thuốc).
- Việc hướng dẫn sử dụng thuốc và thực hiện danh mục thuốc của bác sĩ bệnh viện còn yếu.
* 3.4.3 Thống kê thuốc
Hiện tại Khoa Dược bệnh viện E quản lý lượng thuốc nhập vào và xuất ra bằng cả máy vi tính và trên sổ sách. Tuy nhiên bệnh viện vẫn chưa có mạng lưới công nghệ thông tin toàn bệnh viện nên không có sự kết mạng thông tin giữa các khoa phòng và khoa Dược. Chính vì thế khoa Dược quản lý lượng thuốc xuất đến các khoa phòng chỉ căn cứ trên phiếu lĩnh thuốc của các khoa. Vì vậy việc đối chiếu lượng thuốc xuất ra khỏi khoa Dược và lượng thuốc các khoa lĩnh rất mất thời gian.
Do kho lẻ nội trú và kho lẻ ngoại trú bệnh viện không có thẻ kho, mà việc kiểm kê tồn kho chỉ thực hiện vào cuối tháng nên việc đối chiếu việc xuất nhập tồn các kho là rất khó khăn.
Đây là mặt hạn chế của bệnh viện khi chưa đưa công nghệ thông tin vào công tác quản lý dược.
II. BÀN LUẬN
» Đối chiếu với các tiêu chuẩn được trình bày tại phần tổng quan, cung ứng thuốc tại bệnh viện E Hà nội đã đáp ứng được các yéu cầu sau :
- Đầy đủ, kịp th ờ i:
+ Danh mục thuốc bệnh viện được xây dựng trên cơ sở DMTTY, DMTCY, MHBT, các khoa phòng dự trù, phác đồ điều trị. Hàng năm có thay đổi nhưng chủ yếu chỉ xem xét thuốc đưa vào danh mục. Chưa có đánh giá, thảo luận tại sao thuốc này sử dụng nhiều hơn thuốc khác cùng loại ? Có thực sự thuốc này hiệu quả hơn thuốc kia không ? Hội đồng thuốc bệnh viện nên áp dụng phương pháp chuyên gia cho điểm từng thuốc.
+ Khi lập kế hoạch mua thuốc cho kỳ tới, chỉ dựa vào số lượng đã sử dụng trong kỳ trước có cộng thêm 10 - 15%. Để có thể chủ động trong cung ứng đảm bảo cung ứng thuốc đầy đủ, kịp thời, dự trù kinh phí cần tính đến thời gian điều trị trung bình và xác định thuốc cần thiết để điều trị bệnh đó. Trong trường hợp số lượng bệnh nhân tăng vượt chỉ tiêu kế hoạch thì cũng trên cơ sở đó để dự trù bổ sung chủ động và sát thực tế hơn. Nên xây dựng cơ số dự trữ tối thiểu để đảm bảo an toàn trong cung ứng, tránh trường hợp không có thuốc, khan hiếm thuốc vừa đảm bảo tính chủ động.
- Chất lượng thuốc đảm bảo : nhìn chung công tác kiểm soát, kiểm nghiệm đã khẳng định được vai trò trong cung ứng, hiện tượng thuốc kém chất lượng, thuốc hết hạn không còn. Thuốc bảo quản đúng qui chế.
- An toàn trong cung ứng :
+ Đã xây dựng qui trình giao nhận thuốc.
+ Danh mục thuốc là cơ sở để bác sĩ kê đơn và khoa Dược phải đảm bảo đáp ứng đầy đủ những thuốc đó.
+ Cung ứng thuốc thông qua đấu thầu. Việc mua thuốc thực hiện đúng theo qui định của Bộ Y Tế Hà Nội.
+ Có hệ thống giám sát việc thực hiện quả kinh phí, không để lượng tồn kho quá lớn.
- Thuận tiện : luôn tạo thuận tiện cho cả bệnh nhân và y tá điều dưỡng trong việc lĩnh thuốc thể hiện từ việc bố trí kho tàng sao cho thuận tiện đến việc xếp lịch lĩnh thuốc cho các khoa phòng.
- Hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý :
Nhìn chung bệnh viện đã làm khá tốt công việc hướng dẫn sử dụng thuốc an toàn, hợp lý cho bệnh nhân.
+ Có đơn vị thông tin thuốc trong bệnh viện do dược sĩ phụ trách và đã cung cấp thông tin thuốc cho Hội đồng thuốc và điều trị, bác sĩ, y tá nhưng chưa phải là hoàn toàn.
+ Bệnh nhân được hướng dẫn sử dụng thuốc từ bác sĩ, người cấp phát và người bán thuốc.
- Kinh t ế :
+ Có công khai giá tiền và tên thuốc cho bệnh nhân nội trú và bệnh