VIỆT NAM HIỆN NAY.
Việc cung ứng thuốc cho các bệnh viện của các doanh nghiệp tỉnh, thành phố được thực hiện tốt, thuốc thực hiện nhu cầu điều trị. Mạng lưới tham gia cung ứng thuốc đa dạng về thành phần: doanh nghiệp nhà nước, công ty cổ phần, doanh nghiệp tư nhân, đại lý bán lẻ, nhà thuốc tư nhân. Nguồn cung ứng thuốc phong phú bao gồm nhiều chủng loại và dạng bào chế (6876 thuốc sản xuất trong nước với 401 hoạt chất và 4919 thuốc ngoại với 911 hoạt chất) đã đáp ứng được nhu cầu điều trị và tiền thuốc sử dụng bình quân đầu người đạt 8,3 USD năm 2004. Việc cung ứng được đảm bảo đầy đủ về chủng loại và số lượng thông qua đấu thầu. Hội đồng thuốc và điều trị đã phát huy vai trò trong cung ứng và đảm bảo chất lượng thuốc, hướng dẫn sử dụng thuốc hợp lý, an toàn. Nhiều bệnh viện thực hiện đấu thầu mua thuớc đã hạ được giá thành góp phần tiết kiệm kinh phí cho bệnh viện. Song việc đấu thầu chưa thống nhất, một số bệnh viện chỉ thực hiện đấu thầu từ 1- 3 tháng do thiếu kinh phí. Các bệnh viện có xu hướng dùng thuốc ngoại, đắt tiền trong khi các thuốc hiện đang sử dụng vẫn còn giá trị chữa bệnh. Theo một đề tài khảo sát tại bệnh việnh phụ sản trung ương, thuốc ngoại chiếm tới 70%, thuốc sản xuất trong nước chiếm 44% về giá trị tiêu dùng thuốc năm 2004. Tỉ lệ này chung cho thuốc tân dược và đông dược, nếu tính riêng thuốc tân dược thì thị phần này còn thấp hơn nhiều [23]. Thuốc sản xuất trong nước chủ yếu mới chỉ đáp ứng được điều trị bệnh thông thường với dạng bào chế đơn giản (trên 90%) [11]. Sử dụng kháng sinh tràn lan, lạm dụng kháng sinh phổ rộng, điều trị bao vây dẫn đến gia tăng các tác dụng không mong muốn và tình trạng kháng kháng sinh. Như vậy tiền thuốc kháng sinh chiếm khoảng 56 - 58% tổng chi phí tiêng thuốc. Tiền thuốc vitamin dao động từ 2-4% trong nhiều năm.
Có quá nhiều tên thuốc gây lúng túng cho bác sĩ khi kê đơn, gây khó khăn cho cả người bán và người mua thuốc. Bên cạnh đó nhiều bác sĩ chỉ biết tên
biệt dược mà không biết tên gốc, thường chỉ kê đơn những thuốc được trình dược viên giới thiệu hoặc những tên thuốc đã quen thuộc.
Giám sát kê đơn hợp lý thông qua bình bệnh án và tăng cường kiểm tra, chấn chỉnh việc kê đơn và bán thuốc theo đơn theo hướng dẫn của Bộ Y Tế theo công văn số 3483/YT-ĐT ra ngày 19/05/2004. Theo báo cáo của 155 bệnh viện có 64,3% bệnh viện bình bệnh án 1 lần/ tháng và tổng số 7775 bệnh án được bình từ tháng 5 đến tháng 12 năm 2004. Thực hiện quy chế kê đơn đã có 82,9% bệnh viện kê đơn thuốc theo tên gốc cho bệnh nhân ngoại trú [13].
Đánh giá cung ứng thuốc bệnh viện thanh tra Bộ Y Tế đã đưa ra những nhận định sau:
- Công tác khoa Dược chưa được sự quan tâm đúng mức.
- Bình quân tỉ lệ thuốc nội được sử dụng trong khối khám chữa bệnh chỉ chiếm trung bình khoảng 20 - 30% về cả số lượng mặt hàng và kinh phí. - Hoạt động thông tin quảng cáo và hoạt động của trình dược viên phải
được chấn chỉnh và quản lý chặt chẽ.
- Công tác Dược lâm sàng đã hình thành nhưng hoạt động tại các bệnh viện ở nhiều địa phương chưa triển khai được hoặc có triển khai nhưng cơ sở vật chất quá nghèo nàn.
Trước thực trạng chung của ngành Dược và khó khăn, thuận lợi như trên, đề tài đi sâu vào khảo sát từng bước của quá trình cung ứng thuốc trong bệnh viện từ khâu lựa chọn thuốc, mua thuốc, cấp phát đến sử dụng để có cái nhìn khái quát một cách khách quan khoa học về vấn đề này.
PHẦN 2: ĐỐI TƯỢNG, NỘI DƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIEM v à t h ờ i g ia n n g h i ê n c ứ u
2.1.1. Đôi tượng nghiên cứu
- Khoa Dược bệnh viện E
- Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện E
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu
- Bộ môn quản lý và kinh tế dược - Bệnh viện E
2.1.3. Thòi gian nghiên cứu: Năm 2005 2.2. NỘI DUNG NGHIÊN c ứ u
Nội dung nghiên cứu được trình bày tại hình 2.5
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u2.3.1. Phương pháp hồi cứu 2.3.1. Phương pháp hồi cứu
* - Thu thập số liệu và tài liệu tại bệnh viện E Hà Nội năm 2004 - 2005 có liên quan đến mục tiêu nghiên cứu:
- Hồ sơ bệnh án, tình trạng bệnh tật
- Khảo sát về số thuốc trong bệnh án, thuốc có trong danh mục, thuốc ngoài danh mục.
- Số liệu về các thuốc đã cung ứng và sử dụng. - Kinh phí sử dụng trong năm 2005
- Đơn thuốc điều trị ngoại trú từ tháng 1/ 2005 - 12/2005
2.3.2. Phương pháp điều tra xã hội học
- Thảo luận với các nhà quản lý y tế, thầy thuốc, dược sỹ về việc xây dựng và triển khai danh mục thuốc.
- Quan sát trực tiếp các hoạt động về sử dụng thuốc của y tá cho người bệnh và người bệnh tuân thủ nghiên cứu các chỉ tiêu về sự thuận tiện trong sử dụng thuốc.
2.3.3. Phương pháp phân tích và sử lý số liệu
- Phương pháp so sánh, tính tỉ trọng khi đánh giá về : + Cơ cấu nhân lực
+ Cơ cấu thuốc đã cung ứng, cơ cấu thuốc trong DMT bệnh viện + Kinh phí thuốc trong năm
- Sử lý số liệu bởi phần mềm Microsoft Excel và biểu diễn các kết quả bằng bảng, biểu đồ.
PHẦN 3: KẾT QUẢ KHẢO SÁT VÀ BÀN LUẬN
I. KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u3.1. LỰA CHỌN THUỐC 3.1. LỰA CHỌN THUỐC
Danh Mục Thuốc được xây dựng dựa trên: Danh mục thuốc chủ yếu của Bộ Y Tế ban hành; danh mục thuốc thiết yếu, phác đồ điều trị, các đề tài nghiên cứu các cấp, mô hình bệnh tật, kinh p h í. Ngoài ra, các khoa phòng có thể gửi yêu cầu, đề nghị. HĐT&ĐT xem xét, cân nhắc đưa vào danh mục thuốc bệnh viện.
3.1.1 Tiêu chí để xây dựng danh mục của khoa Dược bệnh viện E
Danh mục thuốc bệnh viện E được xây dựng trên cơ sở:
+ Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu do Bộ Y Tế ban hành. + Mô hình bệnh tật tại Bệnh viện E năm 2004.
+ Nguồn kinh phí dành cho việc mua thuốc.
+ Nhu cầu thuốc do các khoa Dược lâm sàng đề nghị.
Nhân xét'. Khoa Dược bệnh viện E chưa có các tiêu chí cụ thể mà mới chỉ dựa trên một số các căn cứ để xây dựng Danh mục thuốc. Các căn cứ này chưa đủ để xây dựng nên một danh mục thuốc hiệu quả, an toàn, phù hợp.
3.1.2 Danh mục thuốc và sự đáp ứng của DMT với mô hình bệnh tật.* Danh mục thuốc : * Danh mục thuốc :
Để xây dựng danh mục thuốc Bệnh viện E đã căn cứ trên mô hình bệnh tật của bệnh viện năm 2004.
❖ Bệnh viện E lập ra một danh mục các vấn đề sức khoẻ, bệnh tật được gọi là mô hình bệnh tật, theo thứ tự ưu tiên điều trị trong bệnh viện và xác định phương án điều trị đầu tay cho từng trường hợp cụ thể. Bệnh viện xếp hạng bệnh tật nhằm phân định ra đâu là những bệnh thường gặp nhất trong quá
trình điều trị tại bệnh viện được thực hiện thông qua hình thức lấy ý kiến đóng góp của tất cả các khoa phòng và xem xét, rà soát lại tất cả những ghi chép về tỉ lệ mắc bệnh, tử vong tại bệnh viện thời điểm trước đó.
Việc khảo sát mô hình bệnh tật tại bệnh viện năm 2004 được căn cứ vào bảng phân loại quốc tế bệnh tật ICD - 10, và chỉ dựa theo chương bệnh.
Bảng phân loại quốc tế về bệnh tật bao gồm 21 chương bệnh. Các chương bệnh được sắp xếp theo thứ tự tỉ lệ mắc từ cao tới thấp của năm 2005. Trên biểu đồ chỉ thể hiện 10 chương bệnh hay gặp nhất, 10 bệnh có số bệnh nhân nhập viện cao nhất trong năm 2005. Qua việc khảo sát mô hình bệnh tật bệnh viện E đã đưa ra được mô hình bệnh tật sau:
Bảng 3.2 : Các bệnh thường gặp ở bệnh viện E trong năm 2005.
STT Mã ICD- 10 Tên bệnh
SỐ lượng
Tỷ lệ(%) 1 A00 - B99 Nhiễm khuẩn - Ký sinh trùng 3783 5,28
2 coo - D48 Bướu tân sinh 2583 3,61
3 D50 - D89 Bênh máu - Miễn dich 177 0,25
4 E00 - E90 Bệnh nội tiết - Dinh dưỡng -Chuyển hoá 2099 2,93
5 F00 - F99 Rối loan tâm thần 606 0,85
6 G00 - G99 Hê thần kinh 1339 1,87 7 H00 - H59 Bênh mắt 1553 2,17 8 H60 - H95 Bệnh tai xương chũn 1160 1,62 9 100 -199 Bệnh hệ tuần hoàn 7411 10,35 10 J00 - J99 Bệnh hệ hô hấp 7156 10,00 11 K00 - K99 Bệnh hệ tiêu hoá 11543 16,12
12 L00 - L99 Bênh da và mô dưới da 647 0,90
13 M00 - M99 Bệnh cơ xương khớp 7720 10,78
14 N00 - N99 Bệnh tiết niệu - Sinh dục 8323 11,63
16 Q00 - Q99 Dị tật bẩm sinh - Dị dạnh nhiễm sắc thể 215 0,30 17 ROO - R99 Bệnh phát hiện qua cận lâm sàng 229 0,32
18 soo - T98 Chấn thương ngộ độc 10784 15,06
19 VOI - Y98
Tai nan- Chấn thương-NN ngoai sinh-
TV 71 0,10
20 Z00 - Z99 Những yếu tố ảnh hưởng sức khoẻ 51 0,07
Tổng 71591 100
Bệnh về hệ tiêu hóa chiếm tỷ lệ cao nhất 16,12 %. Sau đó đến chấn thương ngộ độc chiếm 15,06 %, tiết niệu sinh dục 11,63 %, cơ xương khớp
10,78 %, hệ tuần hoàn 10,35 %, hệ hô hấp 10 %.
Bảns 3.3: 10 chương bệnh hay gặp nhất trong năm 2005.
M ãlC D - 10 Tên bệnh Số lượng Tỷ lệ (%)
A 00-B 99 Nhiễm khuẩn - Ký sinh trùng 1354 6,25
C 00-D 48 Bướu tân sinh 862 3,98
E00 - E90 Bệnh nội tiết - DD - Chuyển hoá 669 3,09
100 -199 Bệnh hệ tuần hoàn 2919 13,47
J00 - J99 Bệnh hệ hô hấp 2529 11,67
K 00-K 99 Bệnh hệ tiêu hoá 4166 19,22
M00 - M99 Bệnh cơ xương khớp 2588 11,94
N00 - N99 Bệnh tiết niệu - Sinh dục 2395 11,05 ooo - 099 Thai nghén - Sinh đẻ - Hậu sản 1362 6,28
soo - T98 Chấn thương ngộ độc 2834 13,05
Hình 3.6:Biểu đồ 10 bệnh hay gặp nhất trong năm 2005 4166 2395 2529 2588 2834 2919 1354 1362 669 862 S ô 'lượng 5000 4000 3000 2000 1000 0
Nội tiết, Bướu tân Nhiễm Thai Tiêtniệu, Hô hấp Cơ Chấn Tuần Tiêu hoá
chuyển sinh khuẩn, nghén, Sinh dục xương thương, hoàn
hoá KST SĐ, HS khớp ngộ độc
❖ Sau khi bệnh viện lập được mô hình bệnh tật theo thứ tự ưu tiên điều trị trong bệnh viện và xác định phương án điều trị đầu tay cho từng trường hợp cụ thể. Bệnh viện đưa ra dự thảo lấy ý kiến góp ý và hoàn thiện danh mục thuốc. Bệnh viện soạn thảo danh mục thuốc quan trọng nhất ( thực sự thiết yếu), những thuốc ít quan trọng hơn( mức độ thiết yếu giảm dần) và những thuốc có giá thành cao nhất. Bệnh viện xem xét liệu các thuốc có được kê với số lượng lớn hoặc có giá thành cao hoặc có thực sự là thiết yếu hay không.
Mỗi khoa phòng dù là lâm sàng hay quản lý đều có cơ hội góp ý vào danh mục thuốc. HĐT & ĐT xem xét, cân nhắc các ý kiến góp ý và cung cấp thông tin phản hồi. Tất cả các thông tin được thảo luận, cân nhắc kỹ lưỡng về mô hình bệnh tật, hướng dẫn điều trị và kết quả tổng hợp bằng chứng. Cuối cùng, HĐT & ĐT của bệnh viện thống nhất và phổ biến nội dung danh mục thuốc kèm theo những lý do giải thích rõ tại sao lại lựa chọn những thuốc đó. Từ đó bệnh viện đưa ra được danh mục thuốc năm 2005 như sau ( bảng 3.4):
Bảng 3.4 : Danh mục thuốc chủ yếu của bệnh viện năm 2005.
STT Nhóm thuốc SỐ
lượng
Tỷ lê % '
1 Thuốc gây tê, gây mê 14 3,25
2 Thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm không steroid, điều trị bệnh Gout và khớp
26
6,03
3 Thuốc chống dị ứng 6 1,39
4 Thuốc cấp cứu và chống độc 9 2,09
5 Thuốc an thần, chống rối loạn tâm thần 9 2,09
6 Thuốc chống nhiễm khuẩn 64 14,85
7 Thuốc điều trị đau nửa đầu 1 0,23
8 Thuốc chống ung thư 23 5,34
9 Thuốc đường tiết niệu 2 0,46
10 Thuốc chống Parkinson 2 0,46
11 Thuốc tác dụng đối với máu 9 2,09
12 Máu chế phẩm máu - Thuốc cao phân tử 5 1,16
13 Thuốc tim mach 57 13,23
14 Thuốc ngoài đa 8 1,86
15 Thuốc dùng chẩn đoán 4 0,93
16 Thuốc khử trùng 2 0,46
17 Thuốc lơi tiểu 1 0,23
18 Thuốc đường tiêu hóa 50 11,6
19 Hormon, nội tiết tô 24 5,57
20 Huyết thanh và Globulin miễn dịch 1 0,23
21 Thuốc giãn cơ và ức chế cholinesterase 9 2,09
22 Thuốc dùng cho tai mũi họng 5 1,16
23 Thuốc có tác dụng thúc đẻ cầm máu sau đẻ và chống đẻ non
3
0,7
24 Thuốc tác dụng trên đường hô hấp 11 2,55
25 Dung dịch điều chỉnh nước điện giải và cân bằng acid
- base 20 4,64
26 Vitamin và các chất vô cơ 18 4,18
27 Các thuốc khác 27 6,26
28 Thuốc hoàn 21 4,87
So với DMT của BYT thì DMT chủ yếu của BV chiếm 96% chủng loại thuốc có trong DMT của BYT. Điều này cho thấy bệnh viện đã thực hiện khá tốt qui định của BYT đề ra. Dưới đây là DMT nằm ngoài DMT của BYT mà bảo hiểm không chi trả. Danh mục thuốc Bảo hiểm không chi trả được trình bày trong bảng 3.5.
Bảns 3.5: Danh sách thuốc Bảo hiểm không chỉ trả.
STT Tên thuốc Hàm lượng Hoạt chất
1 Carduran 2mg Doxazosin
2 Celebrex 200mg Celecoxid
3 Kitorin plus 500mg Vitamin tổng hợp
4 Marin plus 500mg Vitamin tổng hợp
6 Panagesis 20mg Nefopam
7 R B -25 25mg Bimethyl Diethyl
Dicacboxylat
8 Silyamin 25mg Sylimarin + Vitamin
B tổng hợp 9 Tizonan 400mg + 600mg Tinidazol + Norfloxacin + Omeprazol 10 TFX 10mg Thymus Factor X + Thiomersalum 11 Vitacap Vitamin tổng hợp
12 Koreamin 7,5mg Ginko Biloba
13 Ticol 500mg Citicolin
14 Inbicol 500 mg Citicolin
15 Urocolin 500 mg Citicolin
❖ Bệnh viện đã xây dựng các chính sách và hướng dẫn thực hiện. Danh mục thuốc không thực sự hữu ích nếu thiếu những chính sách và hướng dẫn sử dụng cụ thể, chính thức. Bệnh viện đã phát hành sổ tay danh mục thuốc tới tay từng bác sĩ điều trị trong bệnh viện. Những thuốc mà chưa có số đăng ký hoặc chưa được cấp giấy phép lưu hành, hay những thuốc bị thu hồi đều được bệnh viện loại ra khỏi danh mục thuốc bệnh viện và thu hồi lại. Những thuốc thiết yếu do các khoa lâm sàng phát sinh trong quá trình điều trị đều được đưa lên khoa Dược bệnh viện xem xét và trình ban giám đốc duyệt mua bổ sung đảm bảo cung ứng kịp thời cho việc điều trị.
❖ Tiếp theo bệnh viện hướng dẫn sử dụng danh mục thuốc và giám sát thực hiện. Tất cả nhân viên trong bệnh viện đều được tập huấn, hướng dẫn về danh mục thuốc. Danh mục thuốc bệnh viện được xây dựng 1 năm 1 lần theo qui trình hình 3.7.
♦> Đối chiếu DMT với MHBT của bệnh viện đã trình bày tại phần trên cho thấy DMT đã đáp ứng được nhu cầu khám chữa bệnh tại bệnh viện.Sự đáp ứng này được thể hiện ở bảng dưới đây.
Bảng 3.6: Sư đáp ứng giữa danh mục thuốc với mô hình bệnh tật.
ITT
Các bệnh thường gặp tại bện1 viên E Danh muc thuốc bênh viên E