Bảng 3.3 : Tỷ lệ % bệnh án sai phạm qua 5 năm Năm 2001 2002 2003 2004 2005 Tỉ lệ % bệnh án sai phạm 15,57 13,30 10,50 6,72 2,55 15.57 C 'Cd ■i I < Q J . c g . p O J 3 CU <0>- H 13.3 Năm
Hình3.10: Biểu đồ vê tỷ lệ % bệnh án sai phạm qua 5 năm Bảng 3.4: Kết quả kiểm tra bệnh án quý 4 - năm 2005.
TT Nội dung Kết quả
1 % bệnh án thực hiện đúng quy chê chuyên môn. 100% 2 % bệnh án kê thuốc có trong DMT bệnh viện. 100% 3 % bệnh án có hướng dẫn sử dụng đầy đủ rõ ràng. 100%
Đối với đơn thuốc:
- Số thuốc trung bình trong một đơn thuốc. - Tỉ lệ % thuốc có hướng dẫn đầy đủ chính xác. - Tỉ lệ % thuốc kê tên gốc.
- Tỉ lệ % đơn có kháng sinh. - Tỉ lệ % đơn có vitamin. - Tỉ lệ % đơn có dịch truyền. - Tỉ lệ % đơn có thuốc tiêm. - Tỉ lệ % thuốc thiết yếu được kê.
Bảng 3.5: Tỷ lệ % đơn thuốc sai phạm qua 5 năm
Năm 2001 2002 2003 2004 2005
Tỷ lệ % đơn thuốc sai phạm 10,50 9,45 6,75 4,25 2,05
10.5 o <0 3 XI <0Í- H
Hình 3.11: Biểu đồ về tỷ lệ % đơn thuốc sai phạm trong 5 năm
Bảng 3.6: Kết quả kiểm tra dơn thuốc quý 4 - 2005
TT Nội dung Kết quả
1 Số thuốc trung bình trong một đơn. 3,5 2 Tỉ lệ % đơn kê kháng sinh. 77,1%
3 Tỉ lệ % đơn kê thuốc tiêm. 2,25% 4 Tỉ lệ % thuốc thiết yếu được kê. 80,25% 5 Tỉ lệ % thuốc có hướng dẫn đầy đủ chính xác. 100% 6 Tỉ lệ % thuốc kê tên gốc. 21,2% 7 Tỉ lệ % đơn kê dịch truyền. 11,5% 8 Tỉ lệ % đơn kê vitamin. 17,25%
k h án g sinh th u ố c tiêm y ếu được tên g ố c d ịch truyền V itam in h ư ớng dẫn
PHẦN 4: BÀN LUẬN
4.1. TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG CỦA HỘI ĐỚNG THUỐC VÀ ĐIỂU TRỊ.
- Để thực hiện chính sách quốc gia về thuốc trong bệnh viện ngày 25/2/1997 Bộ Y tế đã ban hành chỉ thị 03/BYT-CT về chấn chỉnh công tác cung ứng sử dụng thuốc tại bệnh viện. Ngày 4/7/1997 ban hành thông tư 08/BYT-TT hướng dẫn về tổ chức, chức năng, nhiệm vụ HĐT&ĐT ở bệnh viện.
- Hội đồng thuốc và điều trị với chức năng tư vấn cho giám đốc bệnh viện về sử dụng thuốc nhằm mục đích sử dụng thuốc hợp lý - an toàn - hiệu quả trong điều trị. Mặc dù vậy, mãi đến tháng 1/2001 HĐT&ĐT ở bệnh viện Nhi Nghệ An mới được thành lập. HĐT&ĐT trị gồm 8 thành viên, các thành viên trong hội đồng thuốc và điều trị đều giữ vai trò chủ chốt trong bệnh viện. Như vậy về thành phần, HĐT&ĐT bệnh viện Nhi Nghệ An đã đáp ứng được đúng quy định theo quy chế bệnh viện ban hành năm 1997.
- Theo thống kê kết quả hoạt động của HĐT&ĐT các bệnh viện trong cả nước năm 2005 cho thấy[14]:
+ 97% HĐT&ĐT xây dựng DMT dùng trong bệnh viện. + 76% bệnh viện tổ chức đấu thầu thuốc.
+ 93% bệnh viện theo dõi báo cáo ADR.
+ 79% bệnh viện xây dựng đơn vị thông tin thuốc. + 60% bệnh viện tập huấn kiến thức sử dụng thuốc. + 62% HĐT&ĐT bình đơn thuốc và bệnh án.
Trong khi đó bệnh viện Nhi Nghệ An là bệnh viện trực thuộc sở Y tế, điều kiện vật chất cũng như nguồn lực còn rất nghèo nàn. Thêm vào đấy HĐT&ĐT chỉ mới thành lập 1/2001, so với các HĐT&ĐT khác còn rất non nót, chưa đủ lực để gánh vác mọi trách nhiệm. Song HĐT&ĐT bệnh viện Nhi Nghệ An đã khắc phục khó khăn để hoàn thành các nhiệm vụ trên, mặc dù đạt hiệu quả chưa cao, còn mang tính hình thức. Tuy nhiên với sự nhất trí của ban giám đốc bệnh viện và đội ngũ y, bác sĩ. Bệnh viện đang tiến hành quản lý bệnh viện theo tiêu chuẩn ISO.
4.2. XÂY DỤNG DANH MỤC THUỐC:
- Trước đây danh mục thuốc dùng trong bệnh viện chỉ là danh mục dự trù để mua thuốc của khoa Dược không có sự bàn bạc trao đổi giữa Dược và Y. Do đó khoa Dược luôn bị động trong cung cấp thuốc, không cân đối được giữa nhu cầu thuốc và kinh phí. Sử dụng thuốc của nhiều thầy thuốc không suy xét về tính hợp lý và khía cạnh kinh tế. Khi có HĐT&ĐT, danh mục thuốc được hội đổng bàn bạc, cân nhắc, lựa chọn để phù hợp với trình độ thầy thuốc, mô hình bệnh tật và khả năng kinh phí cho phép của bệnh viện. Do đó, khi xây dựng DMT dùng trong bệnh viện Hội đồng thuốc và điều trị đã cân nhắc nhiều khía cạnh liên quan. Xây dựng và duy trì được danh mục thuốc dùng trong bệnh viện có nghĩa là HĐT&ĐT đã thực hiện được điều chủ yếu ban đầu có tính quyết định để sử dụng thuốc được hợp lý, an toàn, hiệu quả.
Danh mục thuốc bệnh viện phải thống nhất với danh mục thuốc thiết yếu. Việc thống nhất một cách rõ ràng các tiêu chí chọn lựa khi xây dựng DMT là rất quan trọng và cần phải được thực hiện một cách bài bản nhằm tạo dựng giá trị của DMT cũng như sự tin tưởng của thầy thuốc kê đơn. Theo WHO thuốc được chọn để xây dựng DMT bệnh viện cần phải đạt các tiêu chí về độ an toàn, giá cả, chất lượng và hiệu lực điều trị. Tuy nhiên, việc xây dựng danh mục thuốc dùng trong bệnh viện Nhi Nghệ An mới chỉ bằng kinh nghiệm trong điều trị và qua thực tế sử dụng thuốc trong bệnh viện. Việc lựa chọn thuốc chưa dựa trên cơ sở khoa học và phác đồ điều trị. Lựa chọn danh mục thuốc không đơn thuần là thống kê thuốc sử dụng trong bệnh viện mà cần sự kết hợp nhiều mặt giữa kinh nghiệm sử dụng thuốc và căn cứ phương pháp khoa học.
- Xây dựng DMT là nhiệm vụ đầu tiên của HĐT&ĐT và cũng là nhiệm vụ khó khăn hàng đầu. Để xây dựng được DMT hoàn chỉnh, chứa đựng thông tin đầy đủ nhất, khách quan nhất không phải đơn giản mà cần sự nỗ lực hết mình của mỗi thành viên trong HĐT&ĐT. Hiện nay, thông tin trong DMT bệnh viện Nhi Nghệ An rất sơ sài, chí gồm: tên gốc, tên biệt dược, liều và hàm lượng của từng thuốc, do vậy mà DMT bệnh viện Nhi Nghệ An không thể là tài liệu đầu tay cho các thầy thuốc. Một DMT hoàn chỉnh nhất thiết phải có các thông tin về từng thuốc cụ thể (tên gốc.
liều, hàm lượng, chỉ định, chống chỉ định...), thông tin bổ trợ (giá, hướng dẫn bảo quản, nhãn.. hướng dẫn kê đơn và các phác đồ điều trị.[16]
- Tất cả các đề xuất bổ sung thuốc vào danh mục phải được chuẩn bị dựa trên các mẫu chính thức sẵn có (bảng 4.7). Các cá nhân đề xuất trên cơ sở có sự đồng ý của người phụ trách trực tiếp [8]. Tuy nhiên ở bệnh viện Nhi Nghệ An mới chỉ dừng lại ở việc xin phép ý kiến cấp trên. Hơn nữa, HĐT&ĐT cũng không thực hiện rà soát DMT. Rà soát DMT là một công việc không thể thiếu trong công tác quản lý danh mục thuốc. Việc quản lý danh mục thuốc hiệu quả không đồng nghĩa với việc ngồi chờ các đơn đề nghị bổ sung thuốc mới vào trong DMT. Càng ngày càng có nhiều thuốc và phác đồ điều trị mới. Nếu không thường xuyên xem xét đánh giá thì danh mục thuốc sẽ trở thành một bộ sưu tập thuốc cũ kém hiệu quả. Do vậy DMT cần được rà soát lại 1 năm/lần.
Điều này có thể được tiến hành thông qua đánh giá tất cả các thuốc có trong DMT thuộc một phân nhóm điều trị có áp dụng một phương pháp mang tính hệ thống, diễn ra thường xuyên và sau đó so sánh với các thuốc mới cũng như điều trị nhưng không nằm trong danh mục thuốc. Do vậy, để duy trì một cách có hiệu quả một danh mục thuốc, HĐT&ĐT nên tổ chức nhóm họp định kỳ để thảo luận và quyết định về:
• Các yếu tố bổ sung thuốc mới hoặc loại bỏ thuốc cũ. • Rà soát hệ thống các thuốc theo phân nhóm điều trị. • Phát hiện và xử lý các vấn đề về sử dụng thuốc.
Bảng 4.7: Đơn xin bổ xung thuốc mới vào danh mục thuốc bệnh viện.
Tên gốc Phân nhóm điều trị Tên thương mại và nhà sản xuất
Đơn giá
Thuốc này có trong danh mục thuốc quốc gia không? Chỉ định dùng
Cơ chế tác dụng chính
Thận trọng và chống chỉ định.
Hạn chê kê dùng, ví dụ: chỉ dùng cho...
Có hướng dẫn kê đơn không Xin gửi kèm Liều trung bình và khoảng cách đưa thuốc
Thời gian điều trị trung bình
Danh sách các thuốc đã được phê duyệt có cùng chỉ định Danh sách các thuốc sẽ bị thay thế bởi các thuốc được yêu cầu Số bệnh nhân dự kiến điều trị/năm
Ngân sách dự kiến chi cho thuốc/năm
Ưu điểm so với các thuốc bị thay thế Xin xem tài liệu tham khảo
4.3. ĐẤU THẦU THUỐC
- Qui trình đấu thầu thuốc quyết định tính hợp lý, kinh tế và chất lượng thuốc. Vì vậy mỗi bệnh viện cần xây dựng cho mình một quy trình đấu thầu hợp lý, phù hợp với điều kiện hiện có của bệnh viện.
Hiện nay, mới chỉ có 76% bệnh viện trong cả nước tổ chức đấu thầu mua thuốc theo đúng qui định [14] và bệnh viện Nhi Nghệ An nằm trong số còn lại tức là chưa tổ chức đấu thầu thuốc. Bệnh viện mua thuốc bằng hình thức đấu thầu tập trung tại sở Y tế tỉnh. Tuy nhiên, sở Y tế tỉnh chưa xây dựng được quy trình xét thầu và chuẩn bị thầu là một hạn chế bởi đây là những bước rất quan trọng quyết định đến chất lượng thuốc mua vào.
4.4. THÔNG TIN THUỐC
- Thuốc = sản phẩm + thông tin. Như vậy, chất lượng thông tin thuốc có vai
trò quan trọng như chất lượng thuốc. Để thực hiện được chính sách thuốc quốc gia về thuốc trong hệ thống bệnh viện Bộ Y tế đã chỉ đạo thành lập HĐT&ĐT ở bệnh viện. Một trong những nhiệm vụ của HĐT&ĐT là “tổ chức đơn vị thông tin thuốc trong bệnh viện có nhân lực đặc trách, có kinh phí hoạt động để quản lý công tác thông tin thuốc”. Thông tin thuốc là chìa khoá cho mọi hoạt động của HĐT&ĐT, là yếu tô quan trọng đầu tiên quyết định sử dụng thuốc hợp lý - an toàn -hiệu quả [15].
Đơn vị thông tin thuốc bệnh viện Nhi Nghệ An được xây dựng cùng lúc với HĐT&ĐT. Tuy nhiên công tác thông tin thuốc của HĐT&ĐT còn nhiều lúng túng và hạn chế do bệnh viện thiếu Dược sĩ đại học, thiếu Dược sĩ lâm sàng, chưa thực sự xây dựng được đơn vị thông tin thuốc trong bệnh viện, chưa thiết lập được mối quan hệ thông tin thuốc giữa các Hội đồng thuốc và điều trị với nhau, giữa thông tin từ trên xuống dưới và thông tin phản hồi. Do đó sử dụng thuốc tại bệnh viện chưa hợp lý, đặc biệt là sử dụng kháng sinh. Tỷ lệ bệnh nhân dùng kháng sinh chiếm 77,1%, đây là vấn đề đáng lưu ý về lạm dụng kháng sinh.
- Có 15 nội dung mà các đơn vị thông tin thuốc của bệnh viện phải có trách nhiệm thông tin cho các bác sĩ điều trị trong thời gian hoạt động: Liều dùng; Dược động học; Sinh khả dụng; Phản ứng có hại của thuốc; Tác dụng phụ của thuốc; Theo dõi báo cáo ADR về trung tâm ADR; Tương tác thuốc; Tư vấn thuốc điều trị, thuốc thay thế khi thuốc điều trị không hiệu quả; Xử lý khi dùng thuốc quá liều; Thông báo thu hổi thuốc, thuốc được phép lưu hành, thuốc giả; Báo cáo thẩm định thuốc; Thông tin về thuốc mới; Thông tin về tác dụng mới của thuốc cũ; Kinh nghiệm sử dụng thuốc của HĐT&ĐT cho tuyến dưới; Thu thập thông tin phản hồi; Bồi dưỡng kiến thức sử dụng thuốc cho thầy thuốc, dược sĩ trong bệnh viện; Tư vấn xây dựng danh mục thuốc trong bệnh viện; Tư vấn sử dụng kháng sinh hợp lý. Nhưng đơn vị thông tin thuốc bệnh viện Nhi Nghệ An chỉ đưa thông tin khi có yêu cầu của thầy thuốc. Hoạt động chủ động của đơn vị thông tin bao gồm: Thông báo thuốc thu hồi, thuốc giả, thuốc được cấp số đăng ký và bồi dưỡng kiến thức sử dụng thuốc cho thầy thuốc, Dược sĩ trong bệnh viện. Như đã đề cập ở phần trước, việc cập nhật và bổ
sung kiến thức mới cho Bác sĩ, Dược sĩ còn nhiều vấn đề bất cập, mang tính hình thức vì không thể tiến hành trong một lớp tập huấn kiến thức sử dụng thuốc cho các đối tượng có trình độ khác nhau, mục đích sử dụng kiến thức trong thực hành khác nhau. Một khó khăn nữa là Dược sĩ đại học sau khi tốt nghiệp không về công tác tại bệnh viện Nhi Nghệ An.
- Như vậy, một nhân tố vô cùng quan trọng quyết định đến việc tổ chức đơn vị thông tin thuốc hiệu quả là: Giám đốc bệnh viện và Trưởng khoa Dược. Trưởng khoa Dược bệnh viện là người tư vấn cho giám đốc bệnh viện về hoạt động đơn vị thông tin thuốc trong bệnh viện. Giám đốc bệnh viện quyết định nhân lực, đầu tư cơ sở vật chất cho công tác thông tin thuốc. Việc bố trí nhân lực có năng lực chuyên môn và thành thạo ít nhất một ngoại ngũ' (nhất là tiếng Anh), nhiệt tình, có khả năng thông tin, sử dụng thành thạo máy vi tính để thu thập và lưu trữ thông tin là yếu tố quyết định đến hoạt động thông tin thuốc. Tuỳ theo hoàn cảnh cụ thể mà đơn vị tuyển chọn nhân lực nhưng về cơ bản bệnh viện Nhi Nghệ An đã chọn được những cán bộ đáp ứng yêu cầu trên, tuy trình độ ngoại ngữ còn hạn chế.
Việc chọn các cộng tác viên cũng có vai trò rất lớn hỗ trợ công tác thông tin thuốc trong bệnh viện. Nếu lực lượng cộng tác viên là các Bác sĩ lâm sàng, các Dược sĩ lâm sàng thì hiệu quả thông tin thuốc rất cao và có sức thuyết phục, độ tin cậy cao. Song do hạn chế về nhiều mặt, đơn vị thông tin thuốc chưa có cộng tác viên. Bên cạnh đó kiến thức lâm sàng của Bác sĩ, Dược sĩ làm cồng tác thông tin thuốc trong bệnh viện còn hạn chế.
- Đơn vị thông tin thuốc trong bệnh viện Nhi Nghệ An bố trí ở phòng riêng trong bệnh viện. Song đơn vị thông tin thuốc này có thể gắn với phòng kế hoạch tổng hợp (Ví dụ: Bệnh viện Nhi Đồng) hoặc có thể gắn với khoa Dược bệnh viện (Ví dụ: Bệnh viện Bạch Mai, Chợ Rẫy, TW Huế). Kinh nghiệm thực tế lại cho thấy đơn vị thông tin thuốc trong bệnh viện gắn với khoa Dược là tốt nhất. Tại bệnh viện Bạch Mai, khi bắt đầu triển khai công tác Dược lâm sàng và thông tin thuốc gặp nhiều khó khăn vì các thầy thuốc bệnh viện Bạch Mai phần lớn là những thầy thuốc có nhiều kinh nghiệm lâm sàng, được đào tạo chuyên khoa sâu, nhiều người được đào tạo ở nước ngoài [12]. Do đó nhiều người hoài nghi sự thành công của khoa Dược
trong hoạt động này, thậm chí có những khoa không tiếp Dược sĩ lâm sàng xuống khoa, ngại Dược sĩ “ Dẫm lên chân người khác ”. Do vậy khoa Dược đã chọn Dược sĩ phù hợp với yêu cầu mỗi khoa, khi cần thiết thì tập hợp các Dược sĩ làm công tác thông tin và các Dược sĩ làm lâm sàng để giải quyết những yêu cầu thông tin thuốc khó trả lời. Sự kiên trì và nỗ lực cập nhật thông tin, cung cấp các thông tin về thuốc đã mang lại lợi ích thiết thực cho Bác sĩ lựa chọn thuốc hợp lý, dần dần đã có được sự tín nhiệm của Bác sĩ trong điều trị.
Hiện nay, tất cả các khoa phòng của bệnh viện Bạch Mai đều đề nghị khoa Dược cử một Dược sĩ lâm sàng xuống khoa làm công tác thông tin, tư vấn sử đụng thuốc cho Bác sĩ. Đây là một thành công không thể lượng giá được bằng số lần