B N: ệnh nhân
3.2.2.Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn
YẾU TỐ NGUY CƠ Số lượng Tỷ ệ %
Tuổi ≥ 60 11 21,2
Dùng corticoid kéo dài 10 19,2
VĐKDT 8 15,4 Viêm đa khớp khác 1 2,0 Goutte 7 13,5 Thái hóa khớp 2 3,8 ĐTĐ 8 15,4 Chấn thương cũ 3 5,8 Không rõ YTNC 19 36,5 Nhận xét:
Trong 52 bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn chúng tôi xác định được 33 bệnh nhân (63,5%) có yếu tố nguy cơ. Trong đó yếu tố về tuổi ≥ 60 chiếm tỷ lệ lớn là 21,2% và tiếp đến là bệnh nhân sử dụng corticoid kéo dài với tỷ lệ 19,2%. 3.2.3. Vị trí khớp viêm. Bảng 3.5: Phân bố vị trí khớp viêm KHỚP Số lượng Tỷ lệ % Khớp gối 35 63,6 Khớp háng 6 10,9 Khớp cổ chân 8 14,5 Khớp cổ tay 3 5,5 Khớp vai 2 3,6 Khớp khuỷu 1 1,9 Tổng 55 100 Nhận xét:
Các khớp viêm chủ yếu tập trung ở chi dưới (89%) trong đó khớp gối là 63,6%, khớp háng là 10,9%, khớp cổ chân 14,5%.
3.2.4. Triệu chứng lâm sàng
Các biểu hiện viêm tại chỗ:
Tất cả các bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn của chúng tôi đều có biểu hiện đau và hạn chế vận động khớp.
Bảng 3.6: Biểu hiện viêm ở các khớp TRIỆU CHỨNG Số lượng (N = 55) Tỷ lệ % Sưng, nóng 49 89,1 Đỏ 43 78,2 Tràn dịch 35 63,6 Nhận xét:
Trong 55 khớp của 52 bệnh nhân VKNK có 49 khớp có biểu hiện sưng, nóng ( 89,1%), 43 khớp có biểu hiện đỏ vùng khớp (78,2%) và 35 khớp có tràn dịch khớp (63,6%).
Triệu chứng sốt:
Đa số các bệnh nhân không có biểu hiện sốt, chỉ có 12/52 bệnh nhân (23,1%) với biểu hiện sốt nhẹ từ 37,5ºC đến 38ºC.
3.2.5. Đặc điểm cận lâm sàng
Đặc điểm về số lượng bạch cầu:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng bạch cầu trung bình trong máu là 11,2 ± 5,1 G/L. Bệnh nhân có số lượng bạch cầu thấp nhất là 4,15 G/L, bệnh nhân có số lượng bạch cầu cao nhất là 24,9 G/L.
Bảng 3.7: Số lượng bạch cầu máu
Số lượng BẠCH CẦU MÁU TỔNG SỐ ≤ 10 G/L > 10 G/L
n 27 25 52
% 52,0 48,0 100
Nhận xét:
Có tới 52,0% số bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn không có tăng bạch cầu.
Đặc điểm về tốc độ máu lắng và CRP
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 43 bệnh nhân thu thập được tốc độ máu lắng. Tất cả các bệnh nhân đều có tăng tốc độ máu lắng. Trong 36 bệnh nhân thu thập được CRP thì 34/36 bệnh nhân là tăng.
Bảng 3.8: Mức độ tăng máu lắng Xét nghiệm máu ngoại vi n Trung bình ± độ lệnh Bình thường Tăng Số BN % Số BN % Tốc độ máu lắng giờ đầu (mm) Tốc độ máu lắng giờ 2 (mm) CRP 43 43 36 62,3 ± 25,6 93,6 ± 22,8 7,7 ± 7,0 0 0 2 0,0 0,0 5,6 43 43 34 100 100 94,4
Tất cả các BN trong nghiên cứu của chúng tôi đều được chụp X-quang khớp. Các tổn thương xương khớp được mô tả trong bảng 3.9
Bảng 3.9: Các tổn thương xương khớp trên phim X-quang
TỔN THƯƠNG SỐ LƯỢNG TỶ LỆ %
Hẹp khe khớp 11 20,0
Diện khớp mờ 15 27,3
Ổ tiêu xương 3 5,5 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Hẹp khe khớp + diện khớp mờ 12 21,8 Hẹp khe khớp + ổ tiêu xương 12 21,8
Trật khớp 1 1,8
Hẹp khe khớp + vỡ xương 1 1,8
TỔNG SỐ 55 100
Nhận xét:
Tất cả bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn đều có tổn thương xương khớp trên X-quang. Những hình ảnh hay gặp là diện khớp mờ (49,1%), hẹp khe khớp (41,8%). Có 1 trường hợp bị biến chứng trật khớp vai và 1 trường hợp vỡ xương.
Hình ảnh siêu âm khớp
100% bệnh nhân VKNK được siêu âm khớp có tràn dịch khớp, một trường hợp apxe phần mềm quanh khớp. Những hình ảnh hay gặp trên siêu âm khớp là tăng sinh màng hoạt dịch, dịch khớp có âm hỗn hợp, hình ảnh trống âm ở các cơ lân cận.
Hình ảnh trên MRI:
100% BN tiến cứu được chụp MRI có hình ảnh tràn dịch khớp, dày MHD và các tổn thương khác như ổ khuyết xương, thái hóa khớp.
Xét nghiệm dịch khớp
100% BN có xét nghiệm (+) bạch cầu đa nhân trung tính trong xét nghiệm dịch khớp.
Soi GPB: dịch mủ cấp tính, viêm mủ.
Bảng 3.10: Kết quả cấy dịch khớp
CẤY DỊCH KHỚP Số lượng Tỷ lệ %
Dương tính 12 21,8
Âm tính 43 78,2
TỔNG SỐ 55 100
Nhận xét: Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi đều được lấy dịch khớp nuôi cấy. Tỷ lệ phát hiện vi khuẩn qua nuôi cấy dịch khớp là 12 trường hợp (21,8%). Trong 12 trường hợp cấy dịch khớp dương tính có 7 trường hợp là S.aureus (58,3%), 2 trường hợp là salmonella group D (16,7%), 1 trường hợp là S.bovis (8,3%), 2 trường hợp là bội nhiễm nấm candida tropicalis và Scedosporium apiospermum.
Đặc điểm hình ảnh nội soi khớp ở bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn trong nhóm nghiên cứu.
Biểu đồ 3.3: Các giai đoạn nội soi theo phân loại Gachter Nhận xét:
Bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn ở giai đoạn II chiếm tỷ lệ cao nhất là 42,3%. Đứng thứ 2 là bệnh nhân xếp vào giai đoạn IV với tỷ lệ 30,8%, sau đó là giai đoạn I (11,5%) và giai đoạn III (15,4%).
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ Ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN3.3.1. Kháng sinh đã sử dụng điều trị tại bệnh viện 3.3.1. Kháng sinh đã sử dụng điều trị tại bệnh viện
Bảng 3.11: Kháng sinh sử dụng tại bệnh viện KHÁNG SINH Số lượng Tỷ lệ % Cefalosporin 3 40 76,9 Quinolon 22 42,3 Aminosid 15 28,8 Lincosamid 12 23,1 Vancomycin 7 13,5 Quinolon + aminosid 5 9,6 Cefalosporin 3 + quinolon 16 30,7 Cefalosporin 3 + Lincosamid 12 23,1 Cefalosporin 3 + aminosid 6 11,5 Cefalosporin 3 + ức chế β lactamase + aminosid 4 7,7 Cefalosporin 3 + ức chế β lactamase + quinolon 2 3,8
Nhận xét:
Tất cả các bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn của chúng tôi đều được sử dụng kháng sinh trước và sau phẫu thuật. Nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất là nhóm Cephalosporin thế hệ 3 chiếm 76,9%, sau đó là nhóm quinolon chiếm 42,3%, nhóm aminosid và lincosamind lần lượt được sử dụng với tỷ lệ 28,8%, 23,2%. Có 7 trường hợp sử dụng cephalosporin sau khi cấy ra tụ cầu vàng chuyển sang dùng Vancomycin.
3.3.2. Triệu chứng đau khớp trước và sau điều trị trong nhóm tiến cứu
Bảng 3.12: Triệu chứng đau khớp trước và sau điều trị
Đau khớp gối Số BNVào viện% Số BNRa viện% p
Không đau 0 0,0 0 0,0 < 0,05 Đau nhẹ 0 0,0 29 91 Đau vừa 1 4 9 Đau nhiều 31 96 0 32 100 32 Nhận xét: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Lúc vào viện 100% BN có biểu hiện đau khớp gối mức độ vừa và nhiều trong đó 96% là đau nhiều. Sau điều trị BN chỉ còn đau nhẹ và vừa trong đó 91% là đau nhẹ.
3.3.3. Xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi của BN lúc ra viện.
Bảng 3.13: Xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi của BN lúc ra viện
Chỉ số xét nghiệm Số BN
Vào viện Ra viện
p Trung bình ± độ lệch Trung bình ± độ lệch Số lượng bạch cầu (G/l) 19 10,9 ± 4,65 8,6 ± 3,63 < 0,05 Tốc độ máu lắng 1 giờ (mm) 51,2 ± 12,51 Tốc độ máu lắng 2 giờ (mm) 88,6± 21,26 CRP (mg/dl) 19 8,4 ± 7,79 4,6 ± 3,91 Nhận xét:
19 BN được làm lại xét nghiệm biểu hiện viêm trong máu ngoại vi khi ra viện. Các chỉ số biểu hiện viêm trong máu ngoại vi của BN đều giảm có ý nghĩa thống kê so với lúc vào viện (p < 0,05).
3.3.4. Thời gian điều trị sau PT.
- Trung bình ± độ lệch : 5,6 ± 2,7 (ngày) - BN nằm viện lâu nhất : 14 (ngày)
- BN nằm viện ít nhất : 2 (ngày)
Nhận xét:
Có 5 bệnh nhân sau phẫu thuật 2 ngày bệnh nhân đã được xuất viện và tiếp tục điều trị kháng sinh tại nhà. Chỉ có một bệnh nhân nằm viện lâu nhất là 14 ngày.
3.3.5.Kết quả điều trị.
Bảng 3.14: Kết quả điều trị
MỨC ĐỘ Số lượng Tỷ lệ %
Khỏi hoàn toàn 8 15,4
Đỡ 43 82,6
Không đỡ 1 2
Tổng số 52 100
Nhận xét:
Hầu hết các bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn sau điều trị tại khoa Ngoại cải thiện tình trạng viêm tại chỗ. Tất cả các bệnh nhân ra viện trong tình trạng không sốt, mức độ đau giảm nhiều. Chỉ có duy nhất một bệnh nhân bị tái phát lại sau điều trị.
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN4.1.1. Tuổi 4.1.1. Tuổi
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có 52 bệnh nhân, tuổi trung bình là 52,5 ± 16,8 tuổi, tuổi thấp nhất là 14 và cao nhất là 89 tuổi. Trong đó nhóm tuổi thường gặp nhất là từ 18-60 tuổi chiếm tỷ lệ 76,9%. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với kết quả một số tác giả như N.M.Hồng [31] (trung bình 47,9 ± 9,6 tuổi, từ 16 – 77 tuổi), Balabaud L. [32] (trung bình : 49 ± 20 tuổi, từ 19 – 81 tuổi), Bussière F. [33] (trung bình : 52 tuổi, từ 18 – 93 tuổi).
Trong nghiên cứu này của tôi, phần lớn bệnh nhân ở độ tuổi 18 đến 60 tuổi, chiếm 76,9% tổng số bệnh nhân. Đây là nhóm người trong độ tuổi lao động nên có nhiều yếu tố nguy cơ.
4.1.2. Giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng bệnh nhân nữ hơn số lượng bệnh nhân nam nhưng không nhiều (tỷ lệ nữ/nam ~ 1.1). Trong một vài nghiên cứu khác lại đưa ra tỷ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ. Chúng tôi chưa tìm thấy tài liệu nào nói về sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
4.1.3. Địa dư
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng bệnh nhân sống ở các vùng nông thôn (tỷ lệ 51,9%) và miền núi (30,8%) nhiều hơn số lượng bệnh nhân sống trong các khu vực thành thị (17,3%). Điều này phù hợp với sự phân bố dân số ở nước ta, dân số nông thôn chiếm 85%. Mặt khác, dân số nông thôn có thu nhập thấp, trình độ dân trí chưa cao, cơ sở y tế còn hạn chế vì vậy bệnh
khởi phát chưa được phát hiện sớm dẫn đến điều trị không kịp thời, bệnh diễn biến nặng đòi hỏi phải nhập viện điều trị. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.1.4. Nghề nghiệp
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn BN làm ruộng (80%). Điều này phù hợp với phân bố nghề nghiệp ở nước ta. Nước ta đa số dân số sống ở vùng nông thôn và phần lớn dân số làm nông nghiệp. Thêm vào đó môi trường lao động nông nghiệp là môi trường thuận lợi cho các vi khuẩn gây bệnh xâm nhập vào cơ thể và gây bệnh, chi dưới bị nhiều hơn chi trên.
4.1.5. Nguyên nhân gây bệnh
Đường vào của vi khuẩn
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 61,8% trường hợp chúng tôi xác định đường vào của vi khuẩn trong đó phổ biến nhất là sau tiêm corticoid tại chỗ (40%), sau đó là chọc hút dịch khớp (14,6%), sau chấn thương khớp (3,6%), sau PT mở khớp (3,6%).
Trong nghiên cứu của Balabaud L. [32], 45% BN bị nhiễm vi khuẩn sau phẫu thuật, 30% nhiễm theo đường máu, 17,5% sau thủ thuật tiêm nội khớp hay chọc hút dịch khớp và 7,5% theo vết thương khớp.
Trong nghiên cứu của Stutz G [34], 54% trường hợp lây nhiễm qua đường máu, 28% do nhiễm trùng sau mổ (17% sau mổ mở, 11% sau thủ thuật nội soi khớp), 10% sau tiêm corticoid nội khớp, 3% sau thủ thuật chẩn đoán và 3% sau vết thương hở khớp.
So với các nghiên cứu khác, đường vào của vi khuẩn sau tiêm corticoid tại chỗ trong nghiên cứu của chúng tôi rất cao. Điều này cũng phù hợp với thực trạng ngành y tế hiện tại ở nước ta. Các tuyến y tế cơ sở thì chưa thực hiện đúng các nguyên tắc vô khuẩn trong thủ thuật tiêm khớp, nhiều bệnh nhân chỉ định tiêm khớp chưa đúng, số lượng các bác sĩ được đào tạo chuyên sâu về chuyên ngành khớp vẫn chưa đáp ứng nhu cầu xã hội.
Các yếu tố nguy cơ
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 63,5% bệnh nhân xác đinh được yếu tố nguy cơ. Trong đó yếu tố nguy cơ có bệnh lý khớp từ trước là 40,4%. Phần lớn là VĐKDT gặp 15,4% sau đó Goutte chiếm 13,5%. Tỷ lệ này của chúng tôi cũng tương tự với kết quả của Weston V.C và cộng sự [35]. Weston nhận thấy có 78% BN có yếu tố nguy cơ với 35% BN có bệnh lý khớp (16% BN mắc VĐKDT, 15% thoái hóa khớp và 4% có bệnh lý khớp khác), 19,2% BN có dùng corticoid đường uống kéo dài, 15,4% BN mắc đái tháo đường. Trong các yếu tố nguy cơ có bệnh lý khớp trước thì VĐKDT và Goutte là những yếu tố quan trọng. VĐKDT thường gây tổn thương hẹp khe khớp, biến dạng khớp còn Goutte gây tổn thương khớp do muối urat. Những tổn thương gây đau đớn cho bệnh nhân và hạn chế vận động. Đây là điều kiện dẫn tới việc BN được chỉ định các thủ thuật chọc hút dịch hoặc tiêm khớp. Tuy nhiên, các thủ thuật này khi thực hiện không đảm bảo vô trùng rất dễ dẫn tới hậu quả nhiễm khuẩn khớp.
Tỷ lệ BN trên 60 tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi cũng khá cao, chiếm 21,2%. Tỷ lệ này của chúng tôi cao hơn 5% so với trong nghiên cứu của N.M.Hồng [31]. Theo nhiều nghiên cứu thì đây cũng chính là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng trong viêm khớp nhiễm khuẩn. BN cao tuổi vừa có nguy cơ mắc bệnh cao, gây tổn thương khớp nặng vừa có nguy cơ tử vong cao [17], [36]. Điều này là do ở người cao tuổi, việc cung cấp máu ở tổ chức bị giảm sút, đồng thời sức đề kháng và khả năng tự hồi phục giảm. Theo Esterhai J, Gelb I [32], tỷ lệ tử vong của BN VKNK nói chung là 9%, của BN tổn thương nhiều khớp là 23% và của BN trên 60 tuổi là 29%.
Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử dùng cortocoid kéo dài là 19,2%. Đây cũng là một yếu tố nguy cơ cao của viêm khớp nhiễm khuẩn. Khi sử dụng corticoid kéo dài sẽ làm giảm sức đề kháng của cơ thể với các tác nhân gây bệnh do
corticoid ảnh hưởng đến miễn dịch tế bào thể hiện ở giảm hoạt động thực bào của đại thực bào, bạch cầu đa nhân, giảm sản xuất các cytokin đồng thời ức chế mạnh sự di chuyển bạch cầu, đồng thời ảnh hưởng đến hệ miễn dịch dịch thể là giảm tổng hợp globulin miễn dịch [37].
Vi khuẩn gây bệnh
Chọc hút dịch khớp và nuôi cấy dịch tìm vi khuẩn gây bệnh vẫn là một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán VKNK. Tỷ lệ cấy dịch khớp dương tính trong nghiên cứu của chúng tôi là 23,1%. Trong đó 58,3% nguyên nhân gây bệnh được tìm thấy là tụ cầu vàng, 16,7% là salmonella group D, 8,3% là S.bovis, có 2 trường hợp là bội nhiễm nấm. Tụ cầu vàng là nguyên nhân thường gặp nhất trong bệnh lý viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu. Đây là loại vi khuẩn có độc lực rất cao do nó có khả năng tấn công mạnh mẽ vào các tổ chức bên trong khớp đồng thời có khả năng né tránh sự đề kháng của cơ thể từ đó tồn tại bên trong và gây phá hủy khớp [17].
Weston VC và cộng sự nhận thấy 54% trường hợp có nguyên nhân nhiễm khuẩn khớp là do tụ cầu vàng, 18% do liên cầu (Streptococci) [35]. Stutz G và cộng sự nhận thấy tụ cầu vàng là nguyên nhân thường gặp nhất (42%) gây VKNK cấp tính, sau đó là liên cầu (Streptococci) gặp 15%, phế cầu (pneumococci – 6%) và các nguyên nhân khác [34]. Theo Tsumura H, 45,5% nguyên nhân gây VKNK cấp tính là do tụ cầu vàng [27].Theo Al Arfaj AS, 66,7% nguyên nhân gây viêm khớp nhiễm khuẩn là do tụ cầu vàng, 8,3% là do Salmonella group B [38].
Vispo Seara JL và cộng sự [39] nhận thấy 23,1% BN không xác định được nguyên nhân gây bệnh. Trong số BN đó, 55,6% đã được điều trị kháng sinh trước khi làm xét nghiệm dịch khớp.
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG4.2.1. Vị trí khớp viêm 4.2.1. Vị trí khớp viêm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn có tổn thương ở một khớp (94,2%), chỉ có 3 BN tổn thương cả 2 khớp gối (5,8%). Các khớp viêm chủ yếu tập trung ở chi dưới với tỷ lệ 89% trong đó khớp gối là 63,6%, khớp háng là 10,9%, khớp cổ chân 14,5%. Điều này có thể do các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đa số là làm ruộng, trong quá trình lao động dễ bị các chấn thương nhỏ ở chi dưới làm vi khuẩn dễ xâm nhập vào các khớp ở chi dưới và gây bệnh.