B N: ệnh nhân
4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH VIÊM KHỚP NHIỄM KHUẨN
4.1.1. Tuổi
Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có 52 bệnh nhân, tuổi trung bình là 52,5 ± 16,8 tuổi, tuổi thấp nhất là 14 và cao nhất là 89 tuổi. Trong đó nhóm tuổi thường gặp nhất là từ 18-60 tuổi chiếm tỷ lệ 76,9%. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với kết quả một số tác giả như N.M.Hồng [31] (trung bình 47,9 ± 9,6 tuổi, từ 16 – 77 tuổi), Balabaud L. [32] (trung bình : 49 ± 20 tuổi, từ 19 – 81 tuổi), Bussière F. [33] (trung bình : 52 tuổi, từ 18 – 93 tuổi).
Trong nghiên cứu này của tôi, phần lớn bệnh nhân ở độ tuổi 18 đến 60 tuổi, chiếm 76,9% tổng số bệnh nhân. Đây là nhóm người trong độ tuổi lao động nên có nhiều yếu tố nguy cơ.
4.1.2. Giới
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng bệnh nhân nữ hơn số lượng bệnh nhân nam nhưng không nhiều (tỷ lệ nữ/nam ~ 1.1). Trong một vài nghiên cứu khác lại đưa ra tỷ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ. Chúng tôi chưa tìm thấy tài liệu nào nói về sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
4.1.3. Địa dư
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số lượng bệnh nhân sống ở các vùng nông thôn (tỷ lệ 51,9%) và miền núi (30,8%) nhiều hơn số lượng bệnh nhân sống trong các khu vực thành thị (17,3%). Điều này phù hợp với sự phân bố dân số ở nước ta, dân số nông thôn chiếm 85%. Mặt khác, dân số nông thôn có thu nhập thấp, trình độ dân trí chưa cao, cơ sở y tế còn hạn chế vì vậy bệnh
khởi phát chưa được phát hiện sớm dẫn đến điều trị không kịp thời, bệnh diễn biến nặng đòi hỏi phải nhập viện điều trị.
4.1.4. Nghề nghiệp
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn BN làm ruộng (80%). Điều này phù hợp với phân bố nghề nghiệp ở nước ta. Nước ta đa số dân số sống ở vùng nông thôn và phần lớn dân số làm nông nghiệp. Thêm vào đó môi trường lao động nông nghiệp là môi trường thuận lợi cho các vi khuẩn gây bệnh xâm nhập vào cơ thể và gây bệnh, chi dưới bị nhiều hơn chi trên.
4.1.5. Nguyên nhân gây bệnh
Đường vào của vi khuẩn
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 61,8% trường hợp chúng tôi xác định đường vào của vi khuẩn trong đó phổ biến nhất là sau tiêm corticoid tại chỗ (40%), sau đó là chọc hút dịch khớp (14,6%), sau chấn thương khớp (3,6%), sau PT mở khớp (3,6%).
Trong nghiên cứu của Balabaud L. [32], 45% BN bị nhiễm vi khuẩn sau phẫu thuật, 30% nhiễm theo đường máu, 17,5% sau thủ thuật tiêm nội khớp hay chọc hút dịch khớp và 7,5% theo vết thương khớp.
Trong nghiên cứu của Stutz G [34], 54% trường hợp lây nhiễm qua đường máu, 28% do nhiễm trùng sau mổ (17% sau mổ mở, 11% sau thủ thuật nội soi khớp), 10% sau tiêm corticoid nội khớp, 3% sau thủ thuật chẩn đoán và 3% sau vết thương hở khớp.
So với các nghiên cứu khác, đường vào của vi khuẩn sau tiêm corticoid tại chỗ trong nghiên cứu của chúng tôi rất cao. Điều này cũng phù hợp với thực trạng ngành y tế hiện tại ở nước ta. Các tuyến y tế cơ sở thì chưa thực hiện đúng các nguyên tắc vô khuẩn trong thủ thuật tiêm khớp, nhiều bệnh nhân chỉ định tiêm khớp chưa đúng, số lượng các bác sĩ được đào tạo chuyên sâu về chuyên ngành khớp vẫn chưa đáp ứng nhu cầu xã hội.
Các yếu tố nguy cơ
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 63,5% bệnh nhân xác đinh được yếu tố nguy cơ. Trong đó yếu tố nguy cơ có bệnh lý khớp từ trước là 40,4%. Phần lớn là VĐKDT gặp 15,4% sau đó Goutte chiếm 13,5%. Tỷ lệ này của chúng tôi cũng tương tự với kết quả của Weston V.C và cộng sự [35]. Weston nhận thấy có 78% BN có yếu tố nguy cơ với 35% BN có bệnh lý khớp (16% BN mắc VĐKDT, 15% thoái hóa khớp và 4% có bệnh lý khớp khác), 19,2% BN có dùng corticoid đường uống kéo dài, 15,4% BN mắc đái tháo đường. Trong các yếu tố nguy cơ có bệnh lý khớp trước thì VĐKDT và Goutte là những yếu tố quan trọng. VĐKDT thường gây tổn thương hẹp khe khớp, biến dạng khớp còn Goutte gây tổn thương khớp do muối urat. Những tổn thương gây đau đớn cho bệnh nhân và hạn chế vận động. Đây là điều kiện dẫn tới việc BN được chỉ định các thủ thuật chọc hút dịch hoặc tiêm khớp. Tuy nhiên, các thủ thuật này khi thực hiện không đảm bảo vô trùng rất dễ dẫn tới hậu quả nhiễm khuẩn khớp.
Tỷ lệ BN trên 60 tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi cũng khá cao, chiếm 21,2%. Tỷ lệ này của chúng tôi cao hơn 5% so với trong nghiên cứu của N.M.Hồng [31]. Theo nhiều nghiên cứu thì đây cũng chính là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng trong viêm khớp nhiễm khuẩn. BN cao tuổi vừa có nguy cơ mắc bệnh cao, gây tổn thương khớp nặng vừa có nguy cơ tử vong cao [17], [36]. Điều này là do ở người cao tuổi, việc cung cấp máu ở tổ chức bị giảm sút, đồng thời sức đề kháng và khả năng tự hồi phục giảm. Theo Esterhai J, Gelb I [32], tỷ lệ tử vong của BN VKNK nói chung là 9%, của BN tổn thương nhiều khớp là 23% và của BN trên 60 tuổi là 29%.
Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử dùng cortocoid kéo dài là 19,2%. Đây cũng là một yếu tố nguy cơ cao của viêm khớp nhiễm khuẩn. Khi sử dụng corticoid kéo dài sẽ làm giảm sức đề kháng của cơ thể với các tác nhân gây bệnh do
corticoid ảnh hưởng đến miễn dịch tế bào thể hiện ở giảm hoạt động thực bào của đại thực bào, bạch cầu đa nhân, giảm sản xuất các cytokin đồng thời ức chế mạnh sự di chuyển bạch cầu, đồng thời ảnh hưởng đến hệ miễn dịch dịch thể là giảm tổng hợp globulin miễn dịch [37].
Vi khuẩn gây bệnh
Chọc hút dịch khớp và nuôi cấy dịch tìm vi khuẩn gây bệnh vẫn là một tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán VKNK. Tỷ lệ cấy dịch khớp dương tính trong nghiên cứu của chúng tôi là 23,1%. Trong đó 58,3% nguyên nhân gây bệnh được tìm thấy là tụ cầu vàng, 16,7% là salmonella group D, 8,3% là S.bovis, có 2 trường hợp là bội nhiễm nấm. Tụ cầu vàng là nguyên nhân thường gặp nhất trong bệnh lý viêm khớp nhiễm khuẩn không do lậu. Đây là loại vi khuẩn có độc lực rất cao do nó có khả năng tấn công mạnh mẽ vào các tổ chức bên trong khớp đồng thời có khả năng né tránh sự đề kháng của cơ thể từ đó tồn tại bên trong và gây phá hủy khớp [17].
Weston VC và cộng sự nhận thấy 54% trường hợp có nguyên nhân nhiễm khuẩn khớp là do tụ cầu vàng, 18% do liên cầu (Streptococci) [35]. Stutz G và cộng sự nhận thấy tụ cầu vàng là nguyên nhân thường gặp nhất (42%) gây VKNK cấp tính, sau đó là liên cầu (Streptococci) gặp 15%, phế cầu (pneumococci – 6%) và các nguyên nhân khác [34]. Theo Tsumura H, 45,5% nguyên nhân gây VKNK cấp tính là do tụ cầu vàng [27].Theo Al Arfaj AS, 66,7% nguyên nhân gây viêm khớp nhiễm khuẩn là do tụ cầu vàng, 8,3% là do Salmonella group B [38].
Vispo Seara JL và cộng sự [39] nhận thấy 23,1% BN không xác định được nguyên nhân gây bệnh. Trong số BN đó, 55,6% đã được điều trị kháng sinh trước khi làm xét nghiệm dịch khớp.
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG4.2.1. Vị trí khớp viêm 4.2.1. Vị trí khớp viêm
Trong nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn có tổn thương ở một khớp (94,2%), chỉ có 3 BN tổn thương cả 2 khớp gối (5,8%). Các khớp viêm chủ yếu tập trung ở chi dưới với tỷ lệ 89% trong đó khớp gối là 63,6%, khớp háng là 10,9%, khớp cổ chân 14,5%. Điều này có thể do các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đa số là làm ruộng, trong quá trình lao động dễ bị các chấn thương nhỏ ở chi dưới làm vi khuẩn dễ xâm nhập vào các khớp ở chi dưới và gây bệnh.
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng khi bệnh nhân vào viện
- Biểu hiện viêm tại chỗ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn đều có biểu hiện đau và hạn chế vận động. Đây cũng là 2 lí do chính khiến bệnh nhân nhập viện. Các triệu chứng khác sưng, nóng, đỏ và TDK cũng khá thường gặp phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng VKNK.
Các triệu chứng tại chỗ sưng (89,1%), nóng (89,1%), đỏ (78,2%), đau (100%), HCVĐ (100%), TDK (63,6%). Triệu chứng đau và hạn chế vận động là hai triệu chứng quan trọng. Hầu hết bệnh nhân đau và hạn chế vận động ở mức độ nhiều. Kết quả này tương tự nhiều kết quả nghiên cứu khác. Vispo Seara JL và cộng sự [39] nhận thấy các triệu chứng tại chỗ gặp với tỷ lệ như sau: đau (100%), sưng khớp (93,6%), HCVĐ (71%), nóng (60%), TDK (71%).
- Biểu hiện sốt
Đa số bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn không có biểu hiện sốt, chỉ có 21,8% bệnh nhân VKNK có biểu hiên sốt nhẹ từ 37,5ºC đến 38ºC. Trong nghiên cứu của Vispo Seara JL và cộng sự [39], BN viêm khớp mủ có nhiệt độ trung bình lúc vào viện từ 37,50C đến 37,90C. Điều này cũng dễ giải thích
do hầu hết các bệnh nhân đều sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện hoặc đã điều trị kháng sinh từ các tuyến trước.
4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 4.3.1. Biểu hiện viêm
Trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 52,0% bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn có số lượng bạch cầu máu bình thường. Điều này là do bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn thường đến muộn và được điều trị kháng sinh trước đó nên sự huy động bạch cầu đã bắt đầu giảm đi. Chính vì vậy số lượng bạch cầu máu của bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn khi vào viện thường không tăng hoặc tăng nhẹ.
Tốc độ máu lắng và CRP hầu hết các bệnh nhân đều tăng thể hiện quá trình viêm đang tiếp diễn.
Weston VC và cộng sự [35] nhận thấy chỉ có 58% BN có tăng BC máu, tốc độ máu lắng của các BN thường tăng nhẹ và đôi khi không tăng trong khi nồng độ CRP trong máu thường tăng trên 10mg/dl.
4.3.2. Tổn thương trên X-quang
Tất cả BN VKNK trong nghiên cứu của chúng tôi đều có tổn thương khớp trên X-quang. Những hình ảnh hay gặp là hẹp khe khớp và diện khớp mờ. Có tới 36/55 khớp có hình ảnh hẹp khe khớp (65,4%), 15/55 khớp có hình ảnh ổ tiêu xương (27,3%), 1/55 khớp có hình ảnh trật khớp và 1/55 khớp có hình ảnh vỡ xương. Trong đó, có những tổn thương phối hợp 12/55 khớp vừa có hình ảnh hẹp khe vừa hình ảnh ổ tiêu xương. Hầu hết các khớp tổn thương nhiều gây nên các triệu chứng đau, HCVĐ rất nhiều cho BN. Chỉ trong một thời gian ngắn, các khớp không thể tổn thương với mức độ nặng như vậy. Điều này có thể được giải thích bởi hai nguyên nhân chủ yếu. Thứ nhất, 40,5% bênh nhân của chúng tôi đều mắc các bệnh khớp mạn tính từ trước nên các tổn thương có thể hình thành trong một thời gian dài. Thứ hai,
các bệnh nhân khi mới bắt đầu có các triệu chứng chưa được điều trị đúng. Bệnh diễn biến kéo dài gây nên các tổn thương nặng nề.
4.3.3. Hình ảnh tổn thương khớp trên siêu âm và MRI
100% BN được siêu âm khớp và 100% BN tiến cứu được chụp MRI đều có hình ảnh tràn dịch khớp. Trong đó, trên khám lâm sàng chỉ phát hiện 63,6% BN tràn dịch khớp. Những khớp ở sâu như khớp háng thì trên lân sàng khó phát hiện được TDK. Siêu âm và MRI khắc phục rất tốt điều này. Ngoài ra, trên MRI còn thấy hình ảnh dày màng hoạt dịch và các tổn thương khác như ổ khuyết xương, thái hóa khớp... MRI có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá mức độ lan tỏa của tổn thương viêm còn khu trú tại khớp chỗ hay đã lan rộng. Điều này giúp cho PT viên áp dụng phương pháp PT hợp lý, tiên lượng khả năng hồi phục cho BN sau PT.
4.3.4. Các giai đoạn nội soi theo phân loại của Gächter
Theo phân loại của tác giả Gächter, trong nghiên cứu của chúng tôi có 42,3% BN ở giai đoạn II chiếm tỷ lệ lớn nhất, giai đoạn IV chiếm tỷ lệ 30,8%, giai đoạn I và III tương ứng chiếm 11,5% và 15,4%. Tỷ lệ các giai đoạn trong nghiên cứu của chúng tôi có chút khác biệt so với nghiên cứu của nhiều tác giả khác. Theo nghiên cứu của tác giả Stutz G [34], tỷ lệ BN ở giai đoạn I chiếm 28,2%, giai đoạn II là 56,4% và giai đoạn III là 15,4%. Tỷ lệ BN ở giai đoạn IV cao hơn rất nhiều so với nghiên cứu của tác giả Stutz G. Điều này có lẽ do BN trong nghiên cứu này trước khi đến khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai họ đã trải qua thời gian điều trị Nội khá dài ở các tuyến. Cho nên, mặc dù phần lớn BN đã được điều trị kháng sinh nhưng tổn thương khớp cũng không còn nhẹ nữa.
4.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
4.4.1. Kháng sinh được sử dụng trong bệnh viện
Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi, đều được sử dụng kháng sinh khi vào viện. Sau phẫu thuật, các bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn tiếp tục được dùng kháng sinh. Theo Newman, J. H. phẫu thuật nội soi kết hợp với phác đồ kháng sinh đường tĩnh mạch là một phương pháp điều trị hiệu quả viêm khớp nhiễm khuẩn [23].
Tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai, kháng sinh được sử dụng cho bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn nhiều nhất là Cephalosphorin thế hệ 3 (tỷ lệ 76,9%) sau đó là nhóm Quinolon (tỷ lệ 42,3%) và Aminosid (tỷ lệ 28,8%). Tất cả các bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn trong nghiên cứu của chúng tôi đều phối hợp ít nhất từ hai nhóm kháng sinh trở lên. Nhóm Cephalosporin thế hệ 3 có mặt hầu hết trong phối hợp các nhóm kháng sinh điều trị. Như vậy nhóm Cephalosporin thế hệ 3 là nhóm kháng sinh đang được các bác sĩ sử dụng rộng rãi để điều trị viêm khớp nhiễm khuẩn. Các bệnh nhân cấy dịch khớp dương tính và có kết quả kháng sinh đồ thì đều được các bác sĩ thay đổi điều trị theo kháng sinh đồ. Trong đó có 7 bệnh cấy ra tụ cầu vàng, kháng sinh đồ vẫn còn nhạy với Vancomycin được chuyển sang điều trị bằng Vancomycin.
4.4.2. Triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị
Các bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn trong nghiên cứu của chúng tôi, sau khi được phẫu thuật các triệu chứng lâm sàng giảm đáng kể (p < 0,05). Đặc biệt đối với các triệu chứng có biểu hiện nặng lúc vào viện thì có sự cải thiện rõ rệt hơn. Sau khi điều trị, tất cả bệnh nhân đau nhiều (tỷ lệ 96%) chỉ còn đau nhẹ.
4.4.3. Xét nghiêm biểu hiện viêm trước và sau điều trị
Tiêu chuẩn được xuất viện là bệnh nhân giảm hẳn các triệu chứng lâm sàng và các chỉ số xét nghiệm biểu hiện viêm trở về bình thường. Các chỉ số xét nghiệm biểu hiện viêm trong các bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi khi ra viện
đều giảm hẳn so với lúc vào viện (p < 0,05). Nhưng các chỉ số viêm này vẫn còn tương đối cao chưa trở về bình thường. Do điều kiện không thể nằm viện kéo dài như bệnh phòng chật chội, bệnh nhân không đủ chi phí chi trả... nên được chuyển về tuyến dưới hoặc tiếp tục điều trị kháng sinh và chống viêm tại nhà.Theo tiến triển, sau khi đã giải quyết được ổ mủ trong khớp, loại bỏ tổ chức viêm, rửa sạch khớp thì các chỉ số viêm sẽ dần trở về bình thường.
4.4.4. Thời gian và phương pháp điều trị
Tất cả các BN được điều trị phẫu thuật nội soi loại bỏ tổ chức viêm và rửa sạch khớp kết hợp với kháng sinh. Đây là một phương pháp điều trị hiệu quả, BN giảm nhanh các triệu chứng cấp tính và thời gian nằm viện được rút ngắn so với điều trị kháng sinh đơn thuần hoặc PT mổ mở. Thời gian điều trị trung bình sau mổ của các BN VKNK của chúng tôi là 5,6 ± 2,7 (ngày). Theo Vinod Ravindran và cộng sự thời gian điều trị nội khoa trên bệnh nhân viêm khớp nhiễm khuẩn là 16,5 (14 – 19) ngày. Những BN được phẫu thuật kết quả tốt hơn đáng kể so với điều trị nội khoa đơn thuần. Ravindran V khuyến cáo rằng can thiệp phẫu thuật nội soi sớm trên BN viêm khớp háng nhiễm khuẩn để tránh biến chứng hoại tử và hủy sụn khớp [40]. Theo Newman, J. H. N.