- Điều trị tại Bệnh viện TMHTW bằng nội khoa ± ngoại khoa
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của NTCS
4.1.2.1 Phân bố các thể lâm sàng trong nhiễm trùng cổ sâu:
NTCS có thể được biểu hiện ở nhiều thể lâm sàng khác nhau: + NT vùng cổ đơn thuần chiếm 22/33(66,67%).
+ NT cổ- mặt chiếm 8/33(24,2%). + NT cổ- ngực chiếm 3/33(9,1%).
Không có trường hợp nào NT cổ- mặt- ngực.
Đa số BN đến viện điều trị sớm do vậy bệnh chủ yếu là NT vùng cổ đơn thuần.
4.1.2.2 Triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng cổ sâu: * Nhiễm trùng vùng cổ đơn thuần:
- Triệu chứng toàn thân: biểu hiện nhiễm trùng chiếm 72,7%, BN có biểu hiện sốt chiếm 54,5% và biểu hiện nhiễm độc là 27,3%.
Đau cổ gặp 20/22 (90,9%), tương tự kết quả nghiên cứu của Linh Thế Cường (85,7%) [1]. Chúng tôi nhận thấy vị trí đau thường là điểm khởi phát của bệnh. Kevin và Cs nhận xét rằng “Vị trí đau gợi ý chỉ ra vị trí ổ nhiễm trùng ban đầu và là một mục tiêu phải mở vào khi phẫu thuật” [28]
Các biểu hiện khác gồm: nuốt đau và quay cổ hạn chế đều chiếm 63,6%, triệu chứng này phụ thuộc vào tình trạng sưng tấy các khoang vùng cổ [28]. Với kết quả trên chúng tôi thấy rằng NT thường lan tỏa rộng vào các khoang vùng cổ.
- Triệu chứng thực thể luôn gặp là :
* Khám ngoài :
Sưng vùng cổ gặp 22/22 (100%).
Mất dấu hiệu LCTQ - CS chiếm 40,9%, đây là dấu hiệu có giá trị trong những trường hợp có dầy thành sau họng, hạ họng hoặc thực quản.
Sưng tấy vùng góc hàm : 3/22 (13,6%).
* Soi họng, hạ họng:
Ứ đọng dịch/mủ xoang lê: 54,5%, gặp ở tất cả các trường hợp NTCS do áp xe rò xoang lê, ngoài ra do bệnh nhân nuốt đau, nuốt vướng gây nên ứ đọng.
Amiđan bị đẩy, lệch eo họng : 22,7%.
Các biểu hiện khác có thể gặp: thành sau họng bị đẩy phồng (18,2%), sàn miệng sưng nề (4,5%).
→ Tóm lại, NT vùng cổ đơn thuần luôn có biểu hiện một hội chứng nhiễm trùng rõ, triệu chứng cơ năng và tại chỗ là đau cổ và sưng vùng cổ. Các biểu hiện khác: nuốt đau, quay cổ hạn chế, mất dấu hiệu LCTQ – CS, ứ đọng
dịch/mủ xoang lê gặp với tỷ lệ thấp hơn. Biểu hiện khít hàm, thay đổi giọng nói và khó thở thì ít gặp hơn.
* Nhiễm trùng cổ mặt:
- Triệu chứng toàn thân: biểu hiện nhiễm trùng và sốt ở hầu hết các trường hợp chiếm 87,5%. Biểu hiện nhiễm độc chiếm 50%.
- Triệu chứng cơ năng nổi trội nhất là: Đau cổ chiếm 87,5%.
Nuốt đau, há miệng hạn chế đều chiếm 75%.
Các triệu chứng khác có thể gặp: quay cổ hạn chế, thay đổi giọng nói, khó thở: gặp khi NT lan rộng chèn ép vào đường thở.
- Triệu chứng thực thể luôn gặp là:
* Khám ngoài:
Sưng vùng cổ, sưng tấy vùng góc hàm: 100%. Mất LCTQ – CS: 62,5%.
Có 1 trường hợp có biểu hiện tràn khí dưới da 12,5%.
Nuốt đau, đau cổ, sưng nề vùng cổ là các triệu chứng luôn được các tác giả đề cập đến [1],[25],[28],[48]. Biểu hiện tổn thương thần kinh sọ hoặc tổn thương chuỗi giao cảm cổ chúng tôi không gặp trường hợp nào. Theo Bruce [25], Kevin [28] biểu hiện tổn thương thần kinh thường gặp trong viêm hoại tử vùng cổ.
* Soi họng, hạ họng:
Sàn miệng sưng nề: chiếm 50%, gặp ở tất cả các trường hợp NT cổ mặt do răng miệng.
Biểu hiện lệch eo họng : 25%.
Thành sau họng bị đẩy phồng : 12,5%.
→ Tóm lại, NT cổ mặt luôn có biểu hiện nhiễm trùng, biểu hiện nhiễm độc toàn thân cũng thường gặp. Triệu chứng cơ năng và thực thể bao gồm: nuốt đau, sưng vùng cổ, đau cổ, biểu hiện khít hàm rõ, sàn miệng sưng nề, mất dấu hiệu LCTQ-CS cũng hay gặp.
* Nhiễm trùng cổ ngực:
- NT cổ ngực luôn biểu hiện tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc rất nặng. BN có biểu hiện nhiễm trùng và sốt là 100%, biểu hiện nhiễm độc là 66,7%.
- Triệu chứng cơ năng nổi trội là:
Đau cổ, nuốt đau, quay cổ hạn chế, đau tức ngực gặp ở tất cả các trường hợp. Khó thở chiếm: 66,67%. Theo Bruce [25] và Kevin [28] khó thở chủ yếu do đường thở bị chèn ép lại hoặc khi bệnh đã lan vào trung thất.
Thay đổi giọng nói chiếm tỷ lệ 33,3%. - Triệu chứng thực thể luôn gặp: * Khám ngoài: Sưng vùng cổ gặp ở tất cả các trường hợp. Mất LCTQ – CS: 66,7%, sưng tấy vùng góc hàm 33,3%. * Soi họng, hạ họng: Ứ đọng dịch/mủ xoang lê: 66,7%. Lệch eo họng và thành sau họng bị đẩy phồng: 33,3%.
→ Tóm lại, NT cổ ngực luôn thể hiện tình trạng toàn thân nhiễm trùng, nhiễm độc rất nặng. Triệu chứng cơ năng, thực thể thường đi cùng với các biểu hiện do biến chứng vào trung thất.
4.1.2.3 Hình ảnh Xquang cổ nghiêng:
Trong nghiên cứu của chúng tôi mất chiều cong sinh lý CS cổ và dầy thành sau họng gặp ở tất cả các thể lâm sàng. Thể NT cổ ngực gặp với tỷ lệ cao nhất 66,7%, NT cổ mặt 62,5%, NT cổ đơn thuần 54,5%.
Hình ảnh tràn khí trong tổ chức phần mềm vùng cổ gặp ở 100% các thể lâm sàng. Theo Greiwald [50], Mathieu [51] sự có mặt của nhiều loại vi khuẩn ái khí và vi khuẩn kỵ khí gây bệnh cảnh lâm sàng hoại tử và sinh hơi, làm tổn thương nhanh chóng lan rộng đưa đến biến chứng hiểm nghèo.
Hình ảnh dị vật cản quang trong NT cổ đơn thuần: 31,8%, trong NT cổ ngực: 33,3%.
Kết quả cho thấy phim Xquang cổ nghiêng rất có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh. Theo Peterson [48] cũng nhận xét rằng phim Xquang cổ nghiêng luôn có giá trị trong chẩn đoán những trường hợp viêm tấy tỏa lan vùng cổ.
Với điều kiện đất nước ta hiện nay, việc sử dụng phim Xquang cổ nghiêng vẫn luôn cần thiết trong chẩn đoán, tiên lượng và theo dõi điều trị bệnh.
4.1.2.4 Hình ảnh Xquang phổi thẳng:
Chụp phổi thẳng nhằm phát hiện các biến chứng áp xe vùng cổ vào trung thất, các áp xe vùng cổ thường lan theo các khoang TCLK từ cổ xuống ngực.
Theo Bruce [25], Corsten [36] và nhiều tác giả khác thì Xquang phổi thẳng có giá trị lớn trong phát hiện biến chứng vào trung thất của các áp xe tỏa lan vùng cổ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi 100% BN được chụp phổi thẳng có: 32/33 (97%) có hình ảnh Xquang phổi thẳng bình thường, có 1/33 (3%) có hình ảnh trung thất giãn rộng.
4.1.2.5 Hình ảnh siêu âm vùng cổ:
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 27/33 (81,8%) trường hợp được làm siêu âm vùng cổ.
Tùy theo giai đoạn tiến triển của quá trình viêm mà hình ảnh siêu âm có thể thấy: nốt, khối giảm âm ở giai đoạn đầu của ổ áp xe hoặc khối giảm âm và khí ở giai đoạn hình thành rõ ổ áp xe, đặc biệt có thể thấy các đường rò mủ trong áp xe do rò xoang lê hoặc dị vật trong áp xe cạnh cổ do dị vật.
4.1.2.6 Hình ảnh CT.scan vùng cổ:
Theo Nguyễn Tấn Phong [4], Weber Al [52] thì đây là một phương pháp hỗ trợ cho chẩn đoán và điều trị , dựa vào đó có thể tiên lượng khá chính xác, nó không những cho thấy rõ các tổn thương là chất lỏng, đặc, phần mềm, tính chất, gianh giới của tổn thương mà còn cho thấy các tổn thương, các dị dạng của xương, phần mềm v.v..
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 24/33 (72,7%) được chụp CT.scan vùng cổ.
Các trường hợp là áp xe vùng cổ cho thấy hình ảnh giảm tỷ trọng không đồng nhất, không ngấm thuốc chiếm 17/24 (70,8%).
Hình ảnh tràn khí phần mềm chiếm 6/24 (18,2%).
Qua nghiên cứu chúng tôi thấy chụp CT.scan vùng cổ rất có giá trị trong chẩn đoán, điều trị, tiên lượng NTCS. Tuy nhiên giá thành cao và bệnh nhân phải chịu đựng một liều lượng tia tương đối cao.
4.1.2.7 Kết quả xét nghiệm máu:
NT vùng cổ là bệnh lý nhiễm trùng cấp tính nên phản ứng của cơ thể nhằm tăng bạch cầu và đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính trong máu ngoại vi nhằm ngăn chặn quá trình tỏa lan của viêm và bao vây quá trình này.
Kết quả nghiên cứu có: 29/33 (87,9%) trường hợp tăng BC trong máu ngoại vi >10.000mm³.
BCĐNTT>80% chiếm 28/33 (84,8%).
4.1.2.8 Kết quả xét nghiệm vi khuẩn:
Trong số 21 trường hợp được nuôi cấy vi khuẩn chúng tôi thấy:
Phế cầu chiếm tỷ lệ cao nhất 42,8%, sau đó là Haemophilus influenzae (HI) chiếm tỷ lệ 19%, Moraxiella Catarhalis: 3/21(14,3%).
Liên cầu và Klebsiella pneumonie đều chiếm: 4,8%. Có 3 trường hợp(14,3%) có kết quả nuôi cấy âm tính.
4.1.2.9 Kết quả kháng sinh đồ:
Kết quả kháng sinh đồ cho thấy các chủng vi khuẩn này nhạy cảm cao với Amoxicilin+A.clavulalic nhạy cảm 88,95% và Ceftriaxon nhạy cảm 77,8%. Ciprofloxacin có độ nhạy cảm: 66,7%.
Vancomycin là KS có độ kháng cao nhất: 72,2%. Amikacin có độ kháng: 61,1%.
Tuy nhiên kết quả này cũng chưa thực sự chính xác vì trong điều kiện thực tại Bệnh viện TMH chỉ nuôi cấy được vi khuẩn ái khí, chưa có điều kiện nuôi cấy vi khuẩn kỵ khí.
4.1.2.10 Biến chứng
Trong nghiên cứu của chúng tôi các biến chứng không gặp đó là: chảy máu do hoại tử các mạch máu lớn, viêm tắc tĩnh mạch, tổn thương dây thần kinh sọ, chuỗi giao cảm cổ như một số tác giả đã đề cập [16],[53],[54],[55].
Chúng tôi gặp 2 trường hợp sốc NT-NĐ, 1 trường hợp phải mở khí quản do khối áp xe lan rộng chèn ép đường thở, 1 trường hợp viêm trung thất. Tỷ lệ
biến chứng là 4/33 (12,01%), tỷ lệ này thấp hơn so với Linh Thế Cường (45,8%) [1].
Các biến chứng của NTCS thường rất trầm trọng như: viêm trung thất, viêm mủ màng phổi, viêm màng ngoài tim, thủng mạch máu lớn. Sở dĩ có biến chứng nặng nề như vậy vì giải phẫu vùng cổ có nhiều cơ quan trọng yếu của cơ thể đi qua nên khi có tổn thương ở vùng cổ sẽ ảnh hưởng đến các cơ quan này [20],[21],[22]. Các khoang vùng cổ có quan hệ chặt chẽ với trung thất.
Về bệnh sinh vi khuẩn gây ra NT vùng cổ thường phối hợp nhiều loại vi khuẩn cả ưa khí và kỵ khí nên có khả năng làm hoại tử và lan rộng nhanh chóng [39],[2]. Chính vì có nguy cơ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm như vậy mà NTCS cần được cấp cứu kịp thời, theo dõi sát, xử trí tích cực, đề phòng và phát hiện sớm các biến chứng này gây ra.
4.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 4.2.1 Phương pháp điều trị
Theo nghiên cứu của chúng tôi: 63,6% phải can thiệp phẫu thuật.
36,4% được điều trị nội khoa đơn thuần.
Những trường hợp phải can thiệp phẫu thuật khi nhiễm trùng lan rộng hình thành ổ áp xe, phẫu thuật nhằm loại bỏ tổ chức hoại tử, tạo điều kiện cho dẫn lưu ra ngoài được tốt nhất.
