5. Ý nghĩa khoa học
1.4.2. Phân loại và cơ chế phát sinh bệnh
Ủy ban chuyên gia về chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ của WHO năm 1997 đã đƣa ra đề nghị phân loại ĐTĐ mới dựa trên những tiến bộ khoa học những năm gần đây. Theo đó, bệnh ĐTĐ đƣợc phân loại nhƣ sau [2], [5] :
1.4.2.1. ĐTĐ type1
Khoảng 5 - 10% tổng số bệnh nhân tiểu đƣờng thuộc loại 1, phần lớn xảy ra ở trẻ em và ngƣời trẻ tuổi (dƣới 30 tuổi). Các triệu chứng thƣờng khởi phát đột ngột và tiến triển nhanh nếu không điều trị. Giai đoạn toàn phát có tình trạng thiếu insulin tuyệt đối gây tăng đƣờng huyết và nhiễm ceton [16].
Những triệu chứng điển hình của bệnh tiểu đƣờng loại 1 là tiểu nhiều, uống nhiều, đôi khi ăn nhiều, mờ mắt, dị cảm và sụt cân, trẻ em chậm phát triển và dễ bị nhiễm trùng.
Nguyên nhân chính của ĐTĐ type 1 là do tế bào β của đảo tụy Langerhan bị phá hủy dẫn đến mất khả năng sản xuất insulin, một hormon điều hòa nồng độ glucose máu. Quá trình hủy hoại các tế bào β này là do cơ chế sinh bệnh tự miễn dịch. Khoảng 18 vùng gen đặc biệt là các gen mã hóa DQ2, DR3, DQ8, DR4 của phức hệ HLAII có liên quan đến nguy cơ tiểu đƣờng type 1, mỗi vùng này có thể chứa vài gen đƣợc gắn nhãn IDDM1 đến IDDM18. Ngoài ra, các yếu tố môi trƣờng cũng đóng vai trò khởi động quá trình bệnh lý nhƣ virus (Coxsackie B, Cytomegalovirus, Echo, Epstain...), thức ăn (sữa bò, cafein...), điều kiện sống (stress, thƣờng xuyên tiếp xúc với tế bào β nhƣ vascor...).
Khi tác nhân môi trƣờng tác động, lúc này hệ thống miễn dịch đƣợc hoạt hóa, tấn công vào các tiểu đảo tụy. Mặc dù diễn biến lâm sàng yên lặng, nhƣng bên trong cơ thể, các tiểu đảo đã bị thâm nhiễm bởi bạch cầu đơn nhân, đại thực bào và các tế bào lympho T độc hoạt hóa . Quá trình thâm nhiễm này gọi là viêm đảo tụy, diễn biến kéo dài và khi tế bào β tuyến tụy chƣa bị phá hủy nhiều, lƣợng insulin máu vẫn đủ cho nhu cầu hoạt động của cơ thể thì lâm sàng chƣa biểu hiện gì, đây gọi là giai đoạn tiền ĐTĐ. Giai đoạn này có thể ngắn, có thể dài tùy từng cơ thể. Khi tế bào β bị phá hủy càng nhiều, lƣợng insulin sản xuất ra không đáp ứng đủ nhu cầu hoạt động của cơ thể, glucose huyết tăng lên, và lúc này biểu hiện bệnh rõ ràng [17].
1.4.2.2. ĐTĐ type 2
Bệnh tiểu đƣờng loại 2 chiếm khoảng 90 - 95% trong tổng số bệnh nhân bệnh tiểu đƣờng, thƣờng gặp ở lứa tuổi trên 40, nhƣng gần đây xuất hiện ngày càng nhiều ở lứa tuổi 30, thậm chí cả lứa tuổi thanh thiếu niên. Bệnh nhân thƣờng ít có triệu chứng và thƣờng chỉ đƣợc phát hiện bởi các triệu chứng của biến chứng, hoặc chỉ đƣợc phát hiện tình cờ khi đi xét nghiệm máu
trƣớc khi mổ hoặc khi có biến chứng nhƣ nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não...[7].
Nguyên nhân gốc rễ của bệnh ĐTĐ type 2 đã đƣợc nghiên cứu do 4 đến 6 gen đã bị đột biến kết hợp với tác động của yếu tố môi trƣờng.
* Cơ chế sinh bệnh ĐTĐ type 2
Mặc dù ĐTĐ type 2 thƣờng gặp hơn (chiếm 89 - 90% số ngƣời bệnh) và có tính quy tụ gia đình. Hai yếu tố đóng vai trò quan trọng trong cơ chế sinh bệnh ĐTĐ type 2 là khiếm khuyết chức năng tế bào β tuyến tụy và hiện tƣợng kháng insulin. Kháng insulin và khiếm khuyết chức năng bài tiết insulin là hai yếu tố tác động qua lại lẫn nhau. Khiếm khuyết chức năng bài tiết insulin có thể làm xuất hiện hiện tƣợng kháng insulin hoặc ngƣợc lại. Giữa hai yếu tố này, yếu tố nào chiếm ƣu thế và yếu tố nào xuất hiện trƣớc cho đến nay vẫn chƣa xác định đƣợc. Khi sự suy giảm bài tiết insulin thì nồng độ glucose máu sẽ cao, và khi nồng độ glucose máu tăng cao sẽ ức chế hoạt động của insulin. Còn khi hiện tƣợng kháng insulin xuất hiện trƣớc sẽ làm tăng nồng độ glucose máu, cơ thể sẽ phản ứng lại bằng cách tiết ra nhiều insulin hơn để hạ thấp nồng độ glucose, quá trình này diễn ra lâu dài sẽ dẫn đến sự suy yếu của tế bào β tuyến tụy. Có 4 loại gen liên quan đến ĐTĐ type 2 là đột biến gen ty thể Calpain (NST2), gen PPARγ 2 và gen mã hóa thụ thể tiếp nhận insulin [14], [17].
Sinh bệnh học của ĐTĐ type 2 diễn biến qua 3 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Mặc dù nồng độ glucose trong máu vẫn ở mức bình thƣờng, nhƣng có hiện tƣợng kháng insulin vì mức insulin tăng cao hơn mức bình thƣờng trong máu.
- Giai đoạn 2: Tình trạng kháng insulin có xu hƣớng nặng dần và xuất hiện tăng glucose huyết sau bữa ăn.
- Giai đoạn 3: Sự kháng insulin không thay đổi, nhƣng bài tiết insulin suy giảm và gây tăng glucose huyết lúc đói, bệnh ĐTĐ biểu hiện ra bên ngoài.
Béo phì là một trong những nguyên nhân đóng vai trò thúc đẩy sự phát triển bệnh đƣợc đề cập nhiều nhất. Chính béo phì làm gia tăng tình trạng kháng insulin. Nhiều bằng chứng cho thấy các biện pháp giảm béo phì cũng làm giảm đáng kể tình trạng kháng insulin và kiểm soát nồng độ glucose huyết [16].
Ngoài hai loại trên còn có một số loại ĐTĐ đặc hiệu khác nhƣ: khiếm khuyết di truyền chức năng tế bào β, khiếm khuyết di truyền về tác dụng của insulin, bệnh lý tụy ngoại tiết, ĐTĐ trong thời kỳ thai nghén [14]...