B. Kết quả khảo sá t
3.1. Đánh giá việc kê đơn thuốc theo các chỉ số của WHO
3.1.1. Số thuốc trung bình cho mỗi đơn (NXB)
• Ghi chú:
- Thuốc có nhiều thành phần được tính là một thuốc.
- Thuốc được tính là thuốc ghi trên đơn bất kể bệnh nhân có nhận được trên thực tế hay không.
• Kết quả:
Bảng 3.1. Sô'thuốc trung bình cho mỗi đơn.
Tổng lượt thuốc được kê
Tổng đơn
thuốc khảo sát ■ N rr~
Đơn ngoại trú 223 75
3 2 ) / Đơn thuốc bảo hiểm 248
75 l (3,3 ^
• Nhận xét: ----
Trung bình một đơn thuốc bảo hiểm là 3,3 thuốc (trong đó đơn có số thuốc nhiều nhất là 6, ít nhất là 2 thuốc), cao hơn so vói khuyến cáo của WHO, số thuốc trung bình một đơn nên từ 1 - 2 thuốc. Nguyên nhân là:
+ Có rất nhiều đơn kê 2 thuốc của cùng một hoạt chất (Paracetamol 0,5g và hỗn hợp thần kinh có chứa 0,125g Paracetamol).
+ Số lượng thuốc trong đơn cao là do bác sĩ kê đơn không phải chỉ mục đích điều trị căn bệnh được chẩn đoán. Ví dụ: lọ Cloramphenicol 4%0 nhỏ mắt được kê cho 1 bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp.
+ Các thuốc giảm đau như Paracetamol được dùng hầu hết trong các bệnh viêm họng, viêm phế quản với số lượng lớn (ít nhất là 20 viên, nhiều nhất là 30 viên cho 1 đợt điều trị).
Đây có thể là do ngoài bệnh được chẩn đoán bệnh nhân còn mắc một bệnh khác nhưng bác sĩ không ghi vào đơn hoặc do yêu cầu từ phía bệnh nhân hay mối quan hệ giữa bệnh nhân và bác sĩ.
Đơn ngoại trú không có tình trạng này. Số lượng thuốc trung bình trong đơn ngoại trú là 3,1 (trong đó đơn có số thuốc nhiều nhất là 5, ít nhất là 1 thuốc), nhưng tên biệt dược của thuốc phong phú hơn. Bệnh nhân ngoài được kê Vitamin đơn thuần (vitamin Bj, vitamin c, vitamin B6), có khi còn được kê thêm biệt dược các vitamin hỗn hợp (Multivitamin, Homtamin ginseng) trong cùng một đơn.
Mặc dù số thuốc kê đơn phụ thuộc vào phác đồ điều trị nhưng bác sĩ cần cân nhắc lợi ích của việc dùng nhiều loại thuốc. Bệnh viện Từ Sơn là 1 bệnh viện đa khoa hạng 3, chủ yếu điều trị cho nhân dân trong huyện, thuốc chuyên khoa rất ít. Số lượng thuốc trong đơn cao một phần do sự phối hợp thuốc chưa hợp lý trong điều trị và kê nhiều vitamin, thuốc giảm đau phi steroid (Paracetamol, Diclofenac).
3.1.2. Tỷ lệ thuốc được kê theo tên gốc (TGN)
• Khái niệm tên thuốc gốc [30]:
Tên thuốc gốc là tên khoa học rút gọn dựa trên thành phần hoạt chất. Tổ chức Y tế Thế giới có trách nhiệm chỉ định và công bố tên thuốc gốc này bằng tiếng Anh, tiếng Pháp, tiếng Latin, tiếng Nga và tiếng Tây Ban Nha. • Ghi chú:
- Tên thuốc là tên quốc tế không được đăng ký bản quyền INN (International Non-proprietary Name), tên một số biệt dược thông dụng hay được gọi lẫn với tên gốc (ví dụ: aspirin - acid salicylic) cũng được coi như là tên gốc (Generic Name - GN).
- Thuốc trong Danh mục thuốc thiết yếu thường được ghi bằng tên gốc, nên tài liệu này được sử dụng làm gốc.
Bang 3.2. Tỷ lệ thuốc được kê tên gốc.
Tổng số lượt thuốc được kê theo tên gốc
Tổng số lượt
thuốc được kê Tgn
(%) (%)
Đơn thuốc ngoại trú 159 223 71,3
70,2
Đơn thuốc bảo hiểm 171 248 69,0
• Nhận xét: 70,2% số thuốc trong đơn được kê là thuốc tên gốc, cao hơn một nghiên cứu thu thập đơn thuốc ở hiệu thuốc, nhà thuốc tư nhân Hà Nội (46,75%) năm 2001 [23]. Nguyên nhân là do:
+ Ở đây, bác sĩ ít tiếp xúc với trình dược viên nên ít bị ảnh hưởng bởi sản phẩm của họ.
+ Mặt khác, Từ Sơn là một huyện giáp Hà Nội, người dân ngoài tham gia khám bệnh tại huyện họ thường trực tiếp lên Hà Nội để điều trị, đồng thời hệ thống dịch vụ y tế tư nhân ở đây khá phát triển, bệnh nhân có thể khám theo yêu cầu bất cứ lúc nào. Phần lớn những người đến bệnh yiện huyện khám chữa bệnh là những người lao động nghèo, việc chi trả cho các thuốc biệt dược cũng bị hạn chế.
Tên gốc chủ yếu là các thuốc kháng sinh thế hệ cũ, thuốc giảm đau phi steroid (NSAIDs), vitamin đơn thuần:
+ Penicillin G + Paracetamol
+ Penicillin V + Vitamin c
+ Amocillin + Vitamin Bj
+ Ampicillin + Vitamin B ẹ
Thuốc biệt dược trong đơn ngoại trú chủ yếu là vitamin hỗn hợp, thuốc bổ, kháng sinh phối hợp, chống viêm,...; biệt dược trong đơn bảo hiểm chủ yếu là thuốc chống viêm, corticoid dùng ngoài, hỗn hợp vitamin, thuốc tiêm truyền, thuốc chuyên khoa nhưng phẩn lớn là của các xí nghiệp trong nước.
3.1.3. Tỷ lệ thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc thiết yếu (T Yty)
• Ghi chũ:
Sử dụng Danh mục thuốc thiết yếu Quốc gia (DMTTY) được áp dụng cho cơ sở tuyến huyện (Tuyến B).
• Kết quả:
Bảng 3.3. Tỷ lệ thuốc nằm trong danh mục thuốc thiết yếu.
Tổng số lượt tên thuốc nằm trong DMTTY
Tổng số lượt
thuốc được kê Ttty(%) 1 TTYT (%)
Đơn ngoại trú 166 223 74,4
78,1 ... C
Đơn bảo hiểm 203 248 /8 1 ,9 )
• Nhận xét:
78,1% số thuốc trong đơn là thuốc thiết yếu. 100% số đơn thuốcrSễu có kê ít nhất một loại thuốc thiết yếu. Tỷ lệ thuốc thiết yếu của đơn bảo hiểm (81,9%) lớn hơn tỷ lệ thuốc thiết yếu của đơn ngoại trú (74,4%) do:
+ Danh mục thuốc bảo hiểm được sử dụng trong bệnh viện Từ Sơn phần lớn là thuốc thiết yếu.
+ Hơn nữa kê đơn thuốc thiết yếu, giá thành điều trị khồng cao, phù hợp với mức chi trả của bảo hiểm.
Mô hình bệnh tật của Từ Sơn tập trung vào các bệnh nhiễm khuẩn, điều này giải thích lý do các thuốc thiết yếu được kê chủ yếu là kháng sinh, vitamin, thuốc giảm đau (Paracetamol), thuốc nhỏ mắt,....
* Mười bệnh có tỷ lệ mắc ở huyện Từ Sơn:
+ ỉa chảy, viêm dạ dày, ruột non có nguồn gốc nhiễm khuẩn. + Viêm phế quản.
+ Viêm họng, viêm amidan. + Viêm phổi.
+ Cúm.
+ Viêm dạ dày tá tràng. + Viêm nhiễm cổ tử cung. + Viêm khớp.
+ Tai nạn giao thông. + Bệnh thần kinh.
Kê đơn thuốc thiết yếu, bác sĩ không phải trải qua quá trình lựa chọn phức tạp giữa hàng ngàn thuốc đang được lưu hành trên thị trường vì danh mục thuốc thiết yếu đã qua sự lựa chọn kỹ lưỡng của các chuyên gia y tế có trình độ. Hơn nữa, tài liệu về thuốc thiết yếu phong phú là yếu tố thuận lợi cho bác sĩ trong vấn đề tìm hiểu thông tin thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc cho bệnh nhân.
3.1.4. Tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh (TKS)• Kết quả: • Kết quả:
Bảng 3.4. Tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh.
Tổng số đơn thuốc có chứa ít nhất 1 kháng sinh 96
Tổng số đơn thuốc 150
Tks (% ) 62,0
• Nhận xét:
62,0% đơn thuốc có kháng sinh, chủ yếu là thuốc uống, có 10,6% (16/150) đơn thuốc có kháng sinh tiêm, trong đó chỉ sử dụng 2 loại kháng sinh
quản cấp, viêm amydan/gãy châi)/ viêm đường tiết niệu,.... 100,0% đơn có kháng sinh tiêm đều kết hồp-vớĩkháng sinh uống. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh là 62,0% được giải thích như sau:
+ Đời sống sinh hoạt thiếu thốn, sức đề kháng yếu, môi trường vệ sinh chưa tốt có thể là một trong những nguyên nhân làm gia tăng bệnh nhiễm khuẩn.
+ Tháng 12/2002 một đợt dịch tả đã làm bệnh viện hạn chế tiếp nhận bệnh nhân trong vòng một tuần. Công tác phòng dịch ở bệnh viện chưa được thực hiện tốt.
+ Mô hình bệnh nhiễm khuẩn đã làm cho vấn đề sử dụng kháng sinh tăng cao nhưng qua khảo sát cho thấy kháng sinh còn được sử dụng trong các trường hợp: cảm cúm, đau dây thần kinh,....
Không những thế kháng sinh còn không được hướng dẫn sử dụng cẩn thận. Doxycillin là thuốc kích ứng niêm mạc dạ dày mạnh nhưng không có một ghi chú về thời gian uống cho bệnh nhân. Bệnh viện Từ Sơn đã thành lập Hội đồng thuốc và điều trị từ năm 2000 nhưng chưa có một hoạt động nổi bật nào, hội mới chỉ thành lập được danh mục thuốc thiết yếu cho bệnh viện còn công tác dược lâm sàng và sử dụng thuốc chưa quan tâm đến. Một phần cũng do biên chế của khoa dược mới chỉ có 1 dược sĩ đại học tốt nghiệp cách đây 31 năm, 1 dược tá, 1 dược sĩ trung học.
3.1.5. Tỷ lệ đơn thuốc có vitamin (TVit)
• Ghi chú: Thành phẩm vitamin hỗn hợp được coi là một thuốc. • Kết quả:
Being3.5. Tỷ lệ đơn thuốc có chứa vitamin.
Tổng số đơn thuốc có kê ít nhất 1 vitamin 115
Tổng số đơn thuốc 150
Tổng số vitamin được kê 149
TVit (%) 76,8
NVit 0,99
• Nhận xét:
76,8% đơn thuốc nghiên cứu đều có ít nhất 1 vitamin. Trung bình 1 đơn có 0,99 vitamin được kê. Có đơn thuốc không kê vitamin nhưng có đơn lại kê 2 - 3 vitamin. Hầu hết đơn có kháng sinh đều đượe phối hợp vitamin, chủ yếu là vitamin Bị. Sự phối hợp này làm giảm mệt mỏi, tác dụng phụ gây rối loạn tiêu hoá của kháng sinh. Đơn bảo hiểm chủ yếu kê vitamin trong danh mục thuốc thiết yếu, còn đơn ngoại trú chủ yếu kê hỗn hợp vitamin. Đời sống của người dân Từ Sơn tập trung vào công việc đồng áng, lao động nặng nhọc, lao động thủ công, bác sĩ kê vitamin nhằm mục đích nâng cao thể trạng sức khoẻ và tăng sức đề kháng cho bệnh nhân.
3.1.6. Tỷ lệ đơn thuốc có chứa corticoid (TCor)
• Kết quả:
Bảng 3.6. Tỷ lệ đơn thuốc có chứa corticoid.
Tổng số đơn thuốc có kế corticoid 25
Tổng số đơn thuốc 150
T c o r ( % ) 16,7 • Nhận xét:
16,7% đơn thuốc có kê corticoid dưới dạng uống, dạng dùng ngoài, chủ yếu cho bệnh: viêm da dị ứng, ngứa, hen,.... Corticoid còn được phối hợp với kháng sinh trong điều trị một số bệnh: viêm họng, viêm phế quản với tác dụng
YV\© CẤj2
chống viêm. Một trong nguyên tắc sử dụng corticoid là không nên phối hợp corticoid và kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn, sử dụng thuốc không thích hợp là một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng kháng thuốc của vi khuẩn hiện nay. Vấn đề sử dụng và phối hợp thuốc cần phải được bác sĩ quan tâm hơn nữa. Đó không chỉ là trách nhiệm đối với bệnh nhân của mình mà còn với toàn xã hội.
3.1.7.Tỷ lệ các thuốc kháng sinh, vitamin, corticoid.
• Kết quả:
Bảng 3.7. Tỷ lệ các thuốc kháng sinh, vitamin, corticoỉd.
Kháng sinh Vitamin Corticoid
Tổng số thuốc được kê mỗi loại 101 149 28
Tổng số thuốc được kê 471 471 471
Tỷ lệ các thuốc (%) 21,4 31,6 5,9
Tỷ lệ đơn thuốc có chứa ít nhất một loại thuốc (%)
62,0 76,8 16,7
• Nhận xét:
Vitamin được kê nhiều nhất trong số 3 loại thuốc khảo sát với tỷ lệ là 31,6% (hơn 1/3 số thuốc được kê), tiếp đó là kháng sinh 21,4%. Tổng số 3 loại thuốc này chiếm 58,9% (21,4% + 31,6% + 5,9%), phần còn lại là các thuốc khác: chống viêm như Danzen, Medotas,..., thuốc long đờm như: Acemux, Terpicod,....
3.1.8. Giá tiền trung bình một đơn thuốc (C)
• Ghi chú:
- Chúng tôi sử dụng bảng giá thuốc của khoa dược bệnh viện huyện Từ Sơn tháng 02/03.
• Kết quả:
Bảng 3.8. Giá tiền trung bình một đơn thuốc.
______________________________________________ Đơn vị tính: đồng. Tổng số tiền các đơn thuốc Tổng số đơn thuốc c c Đơn ngoại trú 2.367.525 75 3 Ị.567 23.868
Đơn bảo hiểm 1.212.675 75 16.169
• Nhận xét:
Giá tiền trung bình một đơn thuốc ngoại trú là 31.567VND gần gấp đôi giá tiền trung bình một đơn bảo hiểm 16.169VND. Giá tiền nhỏ nhất của 1 đơn thuốc ngoại trú là 2.500VND cho một bệnh nhân rối loạn tiêu hoá, lớn nhất là 410.000VND cho bệnh nhân bị chấn thương ở mắt trái; trong khi đơn bảo hiểm giá tiền nhỏ nhất của 1 đơn thuốc là 6.620VND cho bệnh nhân bị viêm đa khớp dạng thấp, lớn nhất là 21.632VND cho bệnh nhân viêm phế quản.
+ Mặc dù tỷ lệ thuốc được kê tên gốc của đơn ngoại trú cao hơn so với đơn bảo hiểm nhưng thuốc biệt dược trong đơn ngoại trú lại đắt hơn nhiều so với biệt dược trong đơn bảo hiểm, kéo theo giá tiền trung bình một đơn thuốc tăng lên.
+ Các thuốc biệt dược đắt hay được sử dụng là các kháng sinh phối hợp, thuốc bổ, vitamin ( ví dụ: Augmentin, Zinnat, Voltarel, Homtamin ginseng,...). Hơn nữa, số lượng vitamin được kê rất dài ngày: nhỏ nhất là 3 ngày, dài nhất là 10 ngày.
+ Mặt khác, các thuốc được bảo hiểm và mức chi trả của bảo hiểm chỉ nằm trong một giới hạn nhất định, thầy thuốc không thể kê đơn vượt quá giới hạn này được.
Những bệnh nhân tự chi trả cho điều trị có thể yêu cầu bác sĩ kê các thuốc ngoại, thuốc đắt tiền với mục đích nhanh khỏi bệnh cũng là một trong những lý do giải thích cho giá tiền đơn ngoại trú cao hơn đơn bảo hiểm.
3.2. Đánh giá việc ghi đơn thuốc theo các điều khoản trong quy chế kê đơn và bán thuốc theo đơn (1995) đơn và bán thuốc theo đơn (1995)
• Một số lỗi thường gặp và kết quả:
Chúng tôi quan sát và phân tích đơn thuốc được kết quả như sau:
Bảng 3.9. Một số lỗi thường gặp trong cách ghi nội dung đơn thuốc.
STT Lỗi gặp phải
Đơn ngoại trú Đơn bảo hiểm Tổng số lỗi gặp phai Tỷ lệ (%) Tổng số lỗi gặp phai Tỷ lệ (%)
1 Không ghi số đơn 75 100,0 0
2 Không ghi tên và địa chỉ phòng khám
29 38,7
3 Không ghi rõ địa chỉ bệnh nhân
63 84,0 69 92,0
4 Không ghi tuổi bệnh nhân 9 12,0 38 50,7
• Nhận xét:
Trong các đơn thuốc ngoại trú, thiếu sót lớn nhất là không ghi số đơn. Có thực trạng này bởi chúng tôi thấy bệnh viện huyện hoàn toàn không lưu gốc đơn. Cho nên theo các bác sĩ việc ghi số đơn “không có ý nghĩa gì”. Điều này được một người trong khoa dược giải thích: “Chỉ kê đơn thuốc gây nghiện thì mới phải kê 3 “liên” (3 đơn thuốc) 2 “liên” cho bệnh nhân, một “liến” bệnh viện giữ lại để cấp trên (Sở y tế) kiểm tra thì mới được dự trù cho mua thuốc gây nghiện đợt sau”.
38,7% số đơn thuốc không ghi tên và địa chỉ phòng khám vì các bác sĩ cho rằng “bệnh nhân đến khám ở bệnh viện thì họ đương nhiên biết rõ tên bệnh
viện”. 84,0% không ghi rõ địa chỉ bệnh nhân, mà chủ yếu chỉ ghi tên xã, không ghi thôn và tên người bệnh.
Các đơn bảo hiểm (ở đây gọi là Phiếu cấp phát thuốc) có ký hiệu số phiếu KCB (khám chữa bệnh) và số đơn. Trên phiếu in sẵn, không có tên địa chỉ phòng khám. 100,0% đơn bảo hiểm có ghi số đơn bởi họ phải lưu lại chờ thanh toán tiền bảo hiểm cho bệnh viện. 92,0% đơn bảo hiểm không ghi rõ địa chỉ bệnh nhân và 50,7% không ghi tuổi bệnh nhân.
Một thiếu sót nữa trong cách ghi đơn là tất cả các đơn không được gạch bỏ phần giấy trắng. Quy định gạch bỏ phần giấy trắng sau khi kê đơn xong nhằm mục đích tránh tình trạng bệnh nhân tự kê thêm thuốc vào đơn nhưng bác sĩ thường không có thói quen gạch bỏ phần trống và hay “quên” làm việc này.
Những thông tin khác như: tên thuốc, dạng thuốc, hàm lượng, liều dùng, ký tên bác sĩ được thực hiện tương đối đầy đủ.
Như vậy, các bác sĩ phần lốm mới chỉ quan tâm đến thuốc và cách sử dụng thuốc mà ít quan tâm đến các thủ tục hành chính trong kê một đơn thuốc.
Những thiếu sót trên không liên quan đến sử dụng thuốc như thế nào nhưng nó lại là thông tin quan trọng để bệnh nhân, người dược sĩ bán thuốc có thể liên hệ với bác sĩ khi có thắc mắc trong kê đơn và phác đồ điều trị hoặc ngược lại bác sĩ có thể liên lạc với bệnh nhân nếu cần. Hơn nữa, trong trường hợp có tai biến xảy ra với bệnh nhân, đơn thuốc lại là căn cứ pháp lý để xác định trách nhiệm của người kê đơn.
3.3. Kết quả khảo sát người kê đơn3.3.1. Trình độ người kê đơn 3.3.1. Trình độ người kê đơn
• Kết quả:
Tại khu vực phòng khám ở bệnh viện, quy định về trình độ của người kê