Liều trung bình trong ngày của insulin được bắt đầu tính vào ngày thứ hai khi bệnh nhân bắt đầu vào khoa (với những bệnh nhân phải dùng insulin ngay) hoặc
ngày thứ nhất khi bệnh nhân bắt đầu được chuyển từ phác đồ không sử dụng insulin sang phác đồ có sử dụng insulin.
Liều insulin trung bình trong ngày cho một bệnh nhân là 27,0 ± 4,0 UI/ngày.
_ ^
Bảng 3.5 Liêu dùng Insulin trung bình hàng ngày
Phác đô Liêu (UI/lân) Tông liêu/ngày
1 mũi 7,7 ±4,2 7,7 ±4,2 2 mũi Mũi 1 12.2 ±3,5 22,1 ±3,6 Mũi 2 9,9 ± 3,3 3 mũi Mũi 1 10,8 ±2,8 35,1 ±3,5 Mũi 2 10,0 ±2,3 Mũi 3 14,3 ± 4,3 4 mũi Mũi 1 11,3 ±3,8 47,4 ± 3,6 Mũi 2 11,3 ±3,3 Mũi 3 12,7 ±3,3 Mũi 4 12,14 ±4,0
Ở phác đồ tiêm hai mũi insulin hàng ngày ta thấy tỉ lệ liều insulin buổi tối bằng khoảng 3/4 liều insulin buổi sáng. Ở phác đồ 4 mũi/ngày, tỉ lệ liều của các mũi so với tổng liều trong ngày là 24,0% - 24,0% - 27,0% - 25,0% .Các tỉ lệ này tương tự so với tỉ lệ khoảng 2/3 tổng liều insulin hàng ngày được dùng vào buổi sáng và 1/3 tổng liều được dùng vào buổi tối cho các phác đồ thông thường và tỉ lệ 30%-25%-25%-20% cho phác đồ Regular-Regular-Regular-NPH trong một số tài liệu tham khảo chuyên ngành [2,30].
3.2.4 TDKMM của insulỉn trong quá trình điều trị
Bằng cách phỏng vấn bệnh nhân 2 lần một tuần, chúng tôi ghi nhận được các TDKMM của insulin được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.6 TDKMM của insulỉn trong quá trình điều trị
TDKMM Số bênh nhân• Tỷ lệ % (n=117)
Hạ đường huyết 24 20,5
Ngứa nơi tiêm 2 1,7
Trong 24 bệnh nhân bị hạ đường huyết có 1 bệnh nhân bị hạ đường huyết 3 lần và 2 bệnh nhân mỗi bệnh nhân bị hạ đường huyết 2 lần do vậy có 28 lần hạ đường huyết. Trong 28 lần hạ đường huyết thì chỉ có 1 trường hợp hạ đường huyết ở mức độ trung bình. Trường hợp này sau khi được tiêm tĩnh mạch glucagon và uống glucose đã khá lên và trở lại bình thường. Còn các trường hợp khác bệnh nhân đều ăn bánh hoặc uống sữa và sau đó tình trạng bệnh nhân trở lại bình thường.
Hai bệnh nhân bị ngứa nhẹ chỗ tiêm sau khi tiêm insulin NPH khoảng nửa tiếng sau đã bình thường trở lại.
Để làm rõ mối liên quan giữa tác dụng hạ đường huyết và phác đồ dùng insulin, chúng tôi đã tiến hành phân tích và thu được các kết quả như sau:
Bảng 3.7 TDKMM của ỉnsulin liên quan tới các phác đồ Sổ lần hạ đưòng
huyết
rp? 1 /V Ẫ 1 A
Tỉ lê sô lan•
HĐH/BN 4 mũi/ngày (n = 13) 2 15,3% 3 mũi/ngày (n = 38) 8 21,1% 2 mũi/ngày (n = 63) 16 25,3% Tiêm truyên tĩnh mạch (n = 18) 2 11,1%
Kết quả này cho thấy hạ đường huyết là TDKMM thường gặp nhất của insulin trong điều trị ĐTĐ. Tỉ lệ hạ đường huyết đột ngột ở bệnh nhân dùng phác đồ 4 mũi 1 ngày thấp hơn so với những bệnh nhân dùng các phác đồ 3 mũi/ngày và 2 mũi/ngày còn lại (15,3% so với 21,1% và 25,3%)- Trong khi đó nghiên cứu DCCT chỉ ra rằng những bệnh nhân dùng phác đồ điều trị tích cực có nguy cơ hạ đường huyết cao gấp 3 lần các phác đồ thông thường [36]. Nguyên nhân của sự khác biệt này có thể là do có những trường họp hạ đường huyết không có triệu chứng mà loại đường huyết này lại hay gặp trong những bệnh nhân được điều trị tích cực bằng insulin [17]. 2 trường họp ngứa do tiêm NPH có thể là do tá dược có chứa 1 lượng nhỏ protamin gây phản ứng khi tiêm.
3.2.5 Các thuốc uống điều trị ĐTĐ phối hợp với insulin
Bảng 3.8 Tỉ ĩệ sử dụng insulỉn và các thuốc uống trong điều trị
Đôi tượng bệnh nhân Sô bênh nhân• %
Chỉ sử dụng insulin 76 65,0
Phôi họp với thuôc uông 41 35,0
r p /\ /\
Tông sô 117 100
Bảng 3.9 Tỉ lệ các loại thuốc uống được phối hợp với insulỉn (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Loai thuôc uôn• g được phôi hợp với insulin %
Một loại thuốc uông Metíormin 31,7 70,5 Gliclazid 19,5 Glimepirid 19,5 Acarbose 9,8
Hai loại thuốc uống Metformin+Gliclazid 9,8 24,4 Metformin+Rosiglitazon 9,3 Metíòrmin+Glimepirid 7,3 Ba loại thuôc uống Metformin+Gliclazid+ Rosiglitazon 2,4 2,4
Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân được chỉ định dùng đon độc insulin để kiểm soát đường huyết (65,0 %). Phần lớn insulin được phối hợp với
1 loại thuốc uống (70,5%), chỉ có 1 trường hợp phối họp ỉnsulin với 3 loại thuốc uống (2,4%). Metformin được phối họp nhiều nhất trong số 1 loại thuốc uống được phối hợp với insulin (31,7%), Metíòrmin + Glilazid được phối họp nhiều nhất trong số 2 loại thuốc được phối hợp với Metíòrmin (9,8%).
Trong nghiên cứu này tỉ lệ các phác đồ chỉ sử dụng insulin cao bởi ngoài số bệnh nhân ĐTĐ týp 1, bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật hoặc vừa trải qua 1 ca phẫu thuật cần được điều trị bằng insulin đon độc còn có phần lớn các bệnh nhân týp 2 bị các biến chứng, các bệnh nặng nhập khoa cần được điều trị tích cực bằng insulin ngay ban đầu để đường huyết bình ổn trở lại trước khi trở lại phác đồ phối hợp insulin với thuốc uống hoặc phác đồ chỉ sử dụng thuốc uống.
Mặc dù gần như tất cả các bệnh nhân ĐTĐ hoàn toàn có thể sừ dụng phác đồ insulin đơn độc nhưng do giá thành cao, nguy cơ hạ đường huyết lớn và sự bất tiện khi tiêm nhiều mũi một ngày nên các loại thuốc uống được phối hợp với insulin để kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Lợi ích của việc phối hợp này là giảm liều insulin trong ngày dẫn tới giảm giá thành điều trị, có thể giảm số mũi tiêm insulin trong ngày và giảm nguy cơ hạ đường huyết đột ngột. Trong số các thuốc được phối hợp với insulin, metíòrmin được phối họp nhiều nhất trong tất cả các loại thuốc uống. Nguyên nhân chính là do tác dụng giảm cân của metíòrmin ở những bệnh nhân béo phì.
3.2.6 Các nhóm thuốc khác dùng đồng thời với insulin
Trong nghiên cứu này chúng tôi khảo sát số thuốc gốc trung bình trên 1 bệnh nhân ngay trong suốt thời gian bệnh nhân nằm điều trị tại khoa không kể thời điểm bệnh nhân được dùng insulin khi nào. Chỉ số này phần nào phản ánh được
sự phức tạp và tốn kém trong điều trị bệnh nhân ĐTĐ nói chung và đặc biệt là những bệnh nhân ĐTĐ đã có những biến chứng nặng kèm theo.
Bảng 3.10 Các nhóm thuốc dùng đồng thòi với insulin
STT Nhóm thuôc Sô bệnh
nhan %
1 Vitamin, khoáng, dinh
dưỡng, acid amin 102 87,2 2 HA, tim mạch, mỡ máu 73 62,4
3 Kháng sinh 61 52,1
4 Hoạt huyêt 59 50,4
5 An thân 58 49,6
6 Giảm đau hạ sôt 42 35,9 7 Dịch truyên 35 29,9 8 Kháng acid, chông loét 33 28,2
9 Lợi tiêu 22 18,8
10 Thân kinh 21 17,9
11 Loại khác 68 58,1
Kết quả cho thấy số thuốc trung bình trên 1 bệnh nhân là 8,8 ± 5,0. Bệnh nhân dùng kèm nhiều nhất là 23 loại thuốc và ít nhất là 1 loại ngoài insulin và các thuốc điều trị ĐTĐ khác.
Vitamin, chất khoáng, acid amin là những nhóm thuốc được phối hợp dùng nhiều nhất (87,2%), theo sau đó là nhóm thuốc tác động trên huyết áp, tim mạch, mỡ máu (62,4%) và kháng sinh (52,1%).
Nhóm thuốc tác động trên huyết áp, tim mạch, mỡ máu và kháng sinh được sử dụng nhiều thứ hai, điều này phù hợp với tỷ lệ các biến chứng huyết áp và nhiễm khuẩn cao nhất trong số các biến chứng mạn tính (36,8% và 31,6%) của bệnh nhân trong nghiên cứu này.
PH ẦN IV
KÉT LUẬN VÀ ĐÊ XUẤT
Qua khảo sát tình hình sử dụng insulin của 117 bệnh nhân trong khoa từ ngày 01/01/2007 đến ngày 01/04/2007 chúng tôi rút ra kết luận sau:
1. Tình hình bênh nhân
• Tuổi trung bình : 55 ± 17,0 • Giới: Nữ: 60,6%; Nam: 39,4% (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
• Týp bệnh: Týp 1 chiếm 16,2%; týp 2 chiếm 77,8%; ĐTĐ thai kỳ chiếm 2,5%, các týp khác chiếm 3,5%
• Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh từ 1 đến 10 năm cao nhất, chiếm 69,1 %. Thời gian phát hiện bệnh trung bình là 7,03±6,0 năm.
• Tỷ lệ bệnh nhân có thể trạng bình thường là cao nhất chiếm 48,7%. 23,9% bệnh nhân có thể trạng thừa cân đến béo độ 2.
• Đa số bệnh nhân trước khi vào viện kiểm soát đường huyết kém (70,8%). Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát đường huyết trước khi vào viện tốt rất ít (11,2%).
• Trong số các biến chứng mạn tính, biến chứng tăng huyết áp và nhiễm khuẩn có tỷ lệ cao nhất (68,4%).
2. Tình hình sử dụng các phác đồ insulỉn
• Đa số bệnh nhân ĐTĐ điểu trị tại khoa được chỉ định dùng insulin (chiếm 85,1%).
• Phác đồ insulin 2 mũi/ngày được sử dụng nhiều nhất (53,8%) và phác đồ insulin 4 mũi/ ngày được sử dụng ít nhất (11,1%).
• Phác đồ 70/30-70/30 được dùng nhiều nhất trong các phác đồ 2 mũi/ngày
(82,5%).
• Phác đồ Phác đồ Regular-Regular-70/30 được sử dụng nhiều nhất trong các phác đồ 3 mũi/ngày (73,6%).
• Phác đồ Regular-Regular-Regular-NPH được sử dụng nhiều nhất trong các phác đồ 4 mũi/ngày (100%).
• Liều trung bình hàng ngày của insulin là 27,0 ± 4,0 UI/ngày.
• Tỉ lệ bệnh nhân bị hạ đường huyết khá cao (20,5%). TDKMM khác là ngứa nơi tiêm (chiếm 11,7%). Tỉ lệ hạ đường huyết đột ngột ở bệnh nhân dùng phác đồ 4 mũi 1 ngày thấp hơn so với những bệnh nhân dùng các phác đồ 3 mũỉ/ngày và 2 mũi/ngày còn lại (15,3% so với 21,1% và 25,3%).
• 65,0% bệnh nhân trong nghiên cứu được chỉ định dùng đơn độc insulin. • Metíòrmin là thuốc uống được phối hợp đơn độc với insulin nhiều nhất ( chiếm 31,7%). Metíbrmin + Gliclazid được phối họp với insulin nhiều nhất trong các phác đồ 2 loại thuốc uống phối hợp với insulin (chiếm 9,8%).
• Số thuốc gốc trung bình trên 1 bệnh nhân là 8,8 ± 5,0. Bệnh nhân dùng kèm nhiều nhất là 23 loại thuốc và ít nhất là 1 loại thuốc ngoài insulin và các thuốc điều trị ĐTĐ khác.
• Vitamin, chất khoáng, acid amin là nhóm thuốc được phối họp dùng nhiều nhất (87,2%), theo sau đó là nhóm thuốc tác động trên huyết áp, tim mạch, mỡ máu (62,4%) và kháng sinh (52,1%).
ĐÈ XUẤT
Để tăng cường hiệu quả sử dụng insulin trong khoa chúng tôi có những đề xuất sau:
- Tăng cường thông tin về bệnh ĐTĐ và các loại thuốc điều trị ĐTĐ cho các cơ sở y tế tuyến dưới.
- Tăng cường công tác giáo dục kiến thức về bệnh và các biến chứng của bệnh cho bệnh nhân để bệnh nhân tích cực phối hợp điều trị bệnh với thầy thuốc.
-Tiến hành các nghiên cứu tiến cứu có cỡ mẫu và thời gian lớn hon để khảo sát toàn diện và chính xác hơn tình hình sử dụng insulin trong khoa, đặc biệt là về hiệu quả điều trị và tính an toàn của các phác đồ dùng insulin.
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIÉNG VIỆT
1. Nguyễn Thế Anh (2003), Tìm hiểu tình hình biến chứng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai trong 3 năm từ năm 1999-2001. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Trường đại học Y Hà Nội.
2. Tạ Văn Bình (2006), Bệnh đái tháo đường - tăng glucose máu, NXB Y học, tr. 145-264.
3. Tạ Văn Bình (2006), Dịch tễ học bệnh đái tháo đường ở Việt Nam-Các phương pháp điều trị và biện pháp dự phòng, NXB Y học.
4. Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà Nội (2004), Dược ỉỷ học tập 2,
NXB Y học, tr. 248-286.
5. Nguyễn Huy Cường (2004), Điều tra dịch tễ bệnh đái tháo đường và rối loạn dung nạp glucose máu ở khu vực Hà Nội, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
6. Nguyễn Quý Đông (2003), Tìm hiểu tình hình bệnh đái thảo đường tại Viện lão khoa trong 5 năm từ 1998-2002, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ đa khoa, Trường đại học Y Hà Nội. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
7. Phạm Hồng Hoa, Vũ Bích Nga, Bùi Minh Đức (1995), Bệnh đái tháo đường tại bệnh viện Bạch Mai qua 5 năm 1990-1994, Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học, tập 4, NXB Y Học Hà Nội, Ừ20-24.
8. Nguyễn Thị Ngọc Huyền (2005), Nghiên cứu thực trạng bệnh đái tháo đường, rối loạn dung nạp glucose và một sổ yếu tổ liên qua ở một quận nội thành và 1 huyện ngoại thành Hà Nội, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp 2, Trường Đại học Y Hà Nội.
Nội”, Nội khoa, sổ chuyên đề Nội tiết, Tổng hội Y dược học Việt Nam, tr. 2-4. 10. Nguyễn Minh Sang (2006), “Bước đầu nghiên cứu tình hình kiểm soát đường huyết ở các bệnh nhân đái thảo đường tỷp 2 tại khoa Nội tiết và đái tháo đường, bệnh viện Bạch M a ĩ\ Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Trường đại học Y Hà Nội.
TIẾNG ANH
11. American Dỉabetes Association (2007), “Diagnosis and Classiíication of
Diabetes Mellitus”, Diabetes Care 30: S42-47S
12. American Dỉabetes Association (2007), “Standards of Medical Care in
Diabetes—2007”, Dỉabetes Care 30: S4-41S.
13. Anderson JH Jr., Brunelle KL., Koivisto VA., Pfutzner A., Trautmann ME. Vignati L., DiMarchi R. Multicenter Insulin Lispro Study Group
(1997), “Reduction of postprandial hyperglyceinia and írequency of hypoglycemia in IDDM patients on insulin-analog treatment.” Dỉabetes 46,
p265-270.
14. Bode BW. strange p.(2001), “Efficacy, safety and pump compatibility of insulin aspart used in continuous subcutaneous insulin iníìision therapy in patients with type 1 diabetes”. Dỉabetes Care 24, p69-72.
15. Brange J., Owens IIK., Kang s., Volund A. (2000), “Monomeric insulin and their experimental and clinical implications.” Dỉabetes Care 13, p923-954.
16. Brunner GA., Sendlhofer G., Wutte A., Ellmerer M., Segaard B., Siebenhofer A., Hirschberger s., Krejs GJ., Pieber TR.. (2000),
“Pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of long-acting insulin analog NN304 insulin NPH comparison to NPH insulin in humans.” Exp Clỉn Endocrỉnol Diabetes 108, pl00-105.
17. Davidson JK., Anderson JHJ Jr., Chance RE. (2002), Insulỉn therapy,
New York, NY, USA: Marcel Dekker Incorporated.
18. Davidson JK. (2000), Cỉinical Dỉabetes Mellitus: A Problem-Oriented Approach. 3rd ed. New York:Thieme, pp 329-403.
19. Deckert T. (1980), “Intermediate insulin preparatỉons: NPH and lente”.
Diabetes Care 3 :623-626.
20. Harrison T., (2005), Harrỉsorìs Principles o f Intemal Medicỉne 16th edỉtỉon, The McGraw-Hill Companies, Inc., p 2067-2231.
21. Herman K., RE Aubert, and WH Herman (2004), “Global burden of
diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical estimates, and prọịections”. Dỉabetes Care 21: 1414-1431.
22. Heinemânn L., Sỉnha K., Weyer c ., Loftager M., Hirschberger s., Heise
T. (1999), “Time-action profile of the soluble, fatty acid acylated, long-acting insulin analogue NN304”. Diabet Med 16, p332-338.
23. Howey DC., Bowshes RK., Brunelle KL., Woodworth JK. (1994),
“[Lys(B28), Pro(B29)human insulin: a rapidly absorbed analogue of human insulin”. Dỉabetes 43:396-402.
24. Jean-Marie E., Paul z ., Rhys.w (2001), The epỉdemỉology o f Dỉabetes Mellỉtus, John Wiley & Son Ltd.
25. Johannes p. et al. (2005), “A Double-Blind, Randomized, Dose-Response Study Investigating the Pharmacodynamic and Pharmacokinetic Properties of the Long-Acting Insulin Analog Detemir”, Diabetes Care 28:1107-1112.
26. Kjeld H. et al (2001), “ Comparison of the Soluble Basal Insulin Analog Insulin Detemir with NPH Insulin: A randomized open crossover trial in type 1 diabetic subjects on basal-bolus therapy”. Dỉabetes Care 24, p296-301, (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
27. Koolman (2005), Coỉor Atlas o f Biochemỉstry, 2nd edition, New York: Thieme.
28. Kurtzhals p., Havelund s., Jonassen I., Kiehr B., Larsen UD., Ribel u.,
Markussen J. (1995), “Albumin bỉnding of insulins acylated with fatty acids: characterization of the ligand-protein interaction and correlation between binding
affinity and timing of the insulin effect in vivo.” BiochemJ 312, p725-731.
29. Kurtzhals p., Schaffer L., Sorensen A. Kristensen c ., Jonassen I.,
Schinid c ., T rub T. (2000), “Correlations of receptor binding and metabolic and mitogenic potencies of insulin analogs designed for clinical use”. Diabetes 49, p999-1005.
30. Leahy, Jack L.(Editor) (2000), Insulỉn Therapy, New York, NY, USA:
Marcel Dekker Incorporated.
31. Lepore M., Parnlanelli s., Fanelli c . et.al (2000), “ Pharmacokinetics and phanmacodynatnics of subcutaneous injection of long-acting human insulin analog glargine. NPH insulin, and ultralente human insulin and continuous subcutaneous iníusion of insulin lispro.” Diabetes 49:2142-2148, 2000.
32. Raskỉn p., KlaffL., Bergenstal R., Halle J., Donley D., Mecca T., (2000),