3.2.1 Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng insulin
85,1% E Có dùng insulin
14 90/ d Không dùng insulin
Hình 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ được điều trị bằng ỉnsulin
Trong thời gian nghiên cứu của chúng tôi có tất cả 138 bệnh nhân ĐTĐ được điều trị tại khoa, số bệnh nhân sử dụng insulin là 117 bệnh nhân, chiếm 85,1%. Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ được điều trị bằng insulin sở dĩ cao như thế bởi Bạch Mai là bệnh viện tuyến trung ương, hầu hết các bệnh nhân nhập viện đều trong tình trạng biến chứng và những bệnh mắc kèm nặng nên cần phải điều trị tích cực
ngay từ đầu. Và insulin là thuốc không thể thiếu trong những phác đồ điều trị tích cực trong bệnh ĐTĐ.
3.2.2 Các phác đồ dùng insulin trong điều trị ĐTĐ
Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi được điều trị với số lượng mũi tiêm insulin từ 1,2,3 đến 4 mũi/ngày tùy vào tình trạng bệnh và loại insulin được sử dụng. Tỷ lệ số bệnh nhân được điều trị bằng các phác đồ khác nhau được thể hiện trong bảng sau:
1 mũi 2 mũi 3 mũi 4 mũi Cách dùng
khác
Hình 3.5 Tỷ lệ các phác đồ dùng ỉnsulỉn trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Theo kết quả trên ta thấy mặc dù bắt chước được sự tiết insulin sinh lý giống nhất trong các phác đồ, nhưng phác đồ 4 mũi/ngày được sử dụng ít nhất (11,1%) bởi nguy cơ hạ đường huyết lớn và sự phức tạp khi phải tiêm nhiều mũi ữong ngày. Phác đồ 2 mũi/ngày được dùng nhiều nhất có lẽ do các phác đồ này phải tiêm ít lần mà vẫn kiểm soát được đường huyết tốt và theo một số tài liệu tham khảo thì các phác đồ này quen thuộc với các thầy thuốc và được bệnh nhân dễ
chấp nhận hơn phác đồ điều trị tích cực [30]. Phác đồ 1 mũi/ngày chỉ được sử dụng với những bệnh nhân mà insulin nội sinh do tụy tiết ra còn đáp ứng đủ một phần nhu cầu của cơ thể.
3.2.2.1 Các phác đồ tiêm ỉnsulin 1 mũỉ/ngày
73,3 80 — 70 60 50 40 30 20 10 0 NPH 70/30 Lente
Hình 3.6 Tỷ lệ các phác đồ 1 mũi insulin một ngày
Trong số các phác đồ tiêm insulin 1 mũi/ngày insulin NPH được sử dụng nhiều nhất (73,3%) trong các insulin được sử dụng trong phác đồ insulin 1 mũi/ngày. NPH được dùng trước ăn sáng hoặc trước khi đi ngủ. Mixtard 70/30 được dùng trước bữa ăn sáng. Lente được dùng trước khỉ đi ngủ. Việc sử dụng phác đồ 1 mũi ít được sử dụng và thường được áp dụng cho những bệnh nhân mà sự tiết insulin của tụy vẫn tương đối tốt và chỉ cần thêm 1 mũi insulin một ngày là đảm bảo được yêu cầu kiểm soát đường huyết. Cơ sở của phác đồ này là trong đêm khi cơ thể được nghỉ ngơi, gan sản xuất vào máu một lượng glucose khiến cho đường huyết trong máu tăng cao và việc sử dụng 1 mũi insulin trước
khi đi ngủ hoặc trước khi ăn sáng làm giảm lượng glucose sinh ra bởi gan trong đêm và sử dụng lượng glucose thừa buổi sáng.
3.2.2.2 Các phác đồ tiêm insulỉn 2 mũi/ngày
0 20 40 60 80 100
Hình 3.7 Tỷ lệ các phác đồ 2 mũi insulin một ngày
Trong các phác đồ tiêm insulin 2 mũi/ngày phác đồ 70/30-70/30 được sử dụng nhiều nhất, 82,5% bệnh nhân dùng phác đồ 2 mũi/ngày được dùng phác đồ này. Các phác đồ ít được dùng hơn là NPH-NPH (11,1%), Lente-Lente (3,1%). 2 mũi insulin của các phác đồ trên đều được tiêm vào trước bữa sáng và trước bữa tối, chỉ có 2 trường hợp tiêm vào thời gian khác.
Phác đồ 70/30 có ưu điểm là do tác dụng tương đối nhanh của insulin Regular và đỉnh tác dụng của Regular sau tiêm 2-3 h giúp kiểm soát đường huyết ngay sau khi ăn sáng và insulin NPH có thời gian tác dụng trung bình và có đỉnh tác dụng từ 4 -10 h làm hạ đường huyết sau ăn trưa mà không phải tiêm thêm 1 mũi insulin vào bữa trưa. Mũi 70/30 giúp kiểm soát đường huyết sau ăn tối của bệnh
nhân. Tuy nhiên do tác dụng của NPH còn kéo dài đến đêm nên phác đồ này thường dễ gây hạ đường huyết về đêm.
3.2.2.3 Các phác đồ tiềm insulin 3 mũi/ngày
Trong các phác đồ tiêm insulin 3 mũi/ngày phác đồ Regular-Regular-70/30 được sử dụng nhiều nhất (73,6%).Thời điểm tiêm 3 mũi tiêm phần lớn là : Trước bữa sáng, trước bữa trưa - trước bữa tối. Chỉ có 5 trường hợp dùng vào các thời điểm khác là trước bữa sáng - trước bữa tnra- trước khi đi ngủ.
73,6 B i Regular-Regular-70/30 ■ Regular-Regular-NPH m Regular-Regular-Lente 111 Phác đồ khác Hình 3.8 Tỷ lệ các phác đồ insulin 3 mũi/ngày
Mục đích của các phác đồ này là kiểm soát đường huyết sau mỗi bữa ăn trưa, ăn sáng và ăn tối. Ưu điểm của các phác đồ này là ít gây hạ đường huyết về đêm như các phác đồ 2 mũi và 4 mũi bởi mũi insulin tiêm trước bữa ăn tối có tác dụng kiểm soát đường huyết sau ăn tối và đỉnh tác dụng của các insulin tiêm cho mũi này lại xuất hiện trước buổi đêm nên ít gây hạ đường huyết về đêm.
100
Hình 3.9 Tỷ lệ các phác đồ tiêm insuỉỉn 4 mũi/ngày
Nghiên cứu cho thấy phác đồ Regular-Regular-Regular-NPH được sử dụng nhiều nhất (100%) trong các phác đồ tiêm insulin 4 mũi/ngày. Thời điểm tiêm insulin của tất cả các phác đồ đều là trước mỗi bữa ăn và trước khi đi ngủ. Phác đồ Regular-Regular-Regular-NPH và Regular-Regular-Regular-Lente là các phác đồ điều trị insulin tích cực (phác đồ nền - thêm vào). Trong phác đồ này NPH, Lente được tiêm trước khi đi ngủ giúp duy trĩ mức insulin vào buổi đêm và 3 mũi Regular vào 3 bữa ăn giúp kiểm soát đường huyết sau ăn. Ưu điểm của phác đồ này là phù hợp với các hoạt động thể lực khác nhau. Nhược điểm là có nguy cơ hạ đường huyết nhiều hơn hẳn các phác đồ trên [17]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3.2.3 Liều dùng insulin
Liều trung bình trong ngày của insulin được bắt đầu tính vào ngày thứ hai khi bệnh nhân bắt đầu vào khoa (với những bệnh nhân phải dùng insulin ngay) hoặc
ngày thứ nhất khi bệnh nhân bắt đầu được chuyển từ phác đồ không sử dụng insulin sang phác đồ có sử dụng insulin.
Liều insulin trung bình trong ngày cho một bệnh nhân là 27,0 ± 4,0 UI/ngày.
_ ^
Bảng 3.5 Liêu dùng Insulin trung bình hàng ngày
Phác đô Liêu (UI/lân) Tông liêu/ngày
1 mũi 7,7 ±4,2 7,7 ±4,2 2 mũi Mũi 1 12.2 ±3,5 22,1 ±3,6 Mũi 2 9,9 ± 3,3 3 mũi Mũi 1 10,8 ±2,8 35,1 ±3,5 Mũi 2 10,0 ±2,3 Mũi 3 14,3 ± 4,3 4 mũi Mũi 1 11,3 ±3,8 47,4 ± 3,6 Mũi 2 11,3 ±3,3 Mũi 3 12,7 ±3,3 Mũi 4 12,14 ±4,0
Ở phác đồ tiêm hai mũi insulin hàng ngày ta thấy tỉ lệ liều insulin buổi tối bằng khoảng 3/4 liều insulin buổi sáng. Ở phác đồ 4 mũi/ngày, tỉ lệ liều của các mũi so với tổng liều trong ngày là 24,0% - 24,0% - 27,0% - 25,0% .Các tỉ lệ này tương tự so với tỉ lệ khoảng 2/3 tổng liều insulin hàng ngày được dùng vào buổi sáng và 1/3 tổng liều được dùng vào buổi tối cho các phác đồ thông thường và tỉ lệ 30%-25%-25%-20% cho phác đồ Regular-Regular-Regular-NPH trong một số tài liệu tham khảo chuyên ngành [2,30].
3.2.4 TDKMM của insulỉn trong quá trình điều trị
Bằng cách phỏng vấn bệnh nhân 2 lần một tuần, chúng tôi ghi nhận được các TDKMM của insulin được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.6 TDKMM của insulỉn trong quá trình điều trị
TDKMM Số bênh nhân• Tỷ lệ % (n=117)
Hạ đường huyết 24 20,5
Ngứa nơi tiêm 2 1,7
Trong 24 bệnh nhân bị hạ đường huyết có 1 bệnh nhân bị hạ đường huyết 3 lần và 2 bệnh nhân mỗi bệnh nhân bị hạ đường huyết 2 lần do vậy có 28 lần hạ đường huyết. Trong 28 lần hạ đường huyết thì chỉ có 1 trường hợp hạ đường huyết ở mức độ trung bình. Trường hợp này sau khi được tiêm tĩnh mạch glucagon và uống glucose đã khá lên và trở lại bình thường. Còn các trường hợp khác bệnh nhân đều ăn bánh hoặc uống sữa và sau đó tình trạng bệnh nhân trở lại bình thường.
Hai bệnh nhân bị ngứa nhẹ chỗ tiêm sau khi tiêm insulin NPH khoảng nửa tiếng sau đã bình thường trở lại.
Để làm rõ mối liên quan giữa tác dụng hạ đường huyết và phác đồ dùng insulin, chúng tôi đã tiến hành phân tích và thu được các kết quả như sau:
Bảng 3.7 TDKMM của ỉnsulin liên quan tới các phác đồ Sổ lần hạ đưòng
huyết
rp? 1 /V Ẫ 1 A
Tỉ lê sô lan•
HĐH/BN 4 mũi/ngày (n = 13) 2 15,3% 3 mũi/ngày (n = 38) 8 21,1% 2 mũi/ngày (n = 63) 16 25,3% Tiêm truyên tĩnh mạch (n = 18) 2 11,1%
Kết quả này cho thấy hạ đường huyết là TDKMM thường gặp nhất của insulin trong điều trị ĐTĐ. Tỉ lệ hạ đường huyết đột ngột ở bệnh nhân dùng phác đồ 4 mũi 1 ngày thấp hơn so với những bệnh nhân dùng các phác đồ 3 mũi/ngày và 2 mũi/ngày còn lại (15,3% so với 21,1% và 25,3%)- Trong khi đó nghiên cứu DCCT chỉ ra rằng những bệnh nhân dùng phác đồ điều trị tích cực có nguy cơ hạ đường huyết cao gấp 3 lần các phác đồ thông thường [36]. Nguyên nhân của sự khác biệt này có thể là do có những trường họp hạ đường huyết không có triệu chứng mà loại đường huyết này lại hay gặp trong những bệnh nhân được điều trị tích cực bằng insulin [17]. 2 trường họp ngứa do tiêm NPH có thể là do tá dược có chứa 1 lượng nhỏ protamin gây phản ứng khi tiêm.
3.2.5 Các thuốc uống điều trị ĐTĐ phối hợp với insulin
Bảng 3.8 Tỉ ĩệ sử dụng insulỉn và các thuốc uống trong điều trị
Đôi tượng bệnh nhân Sô bênh nhân• %
Chỉ sử dụng insulin 76 65,0
Phôi họp với thuôc uông 41 35,0
r p /\ /\ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Tông sô 117 100
Bảng 3.9 Tỉ lệ các loại thuốc uống được phối hợp với insulỉn
Loai thuôc uôn• g được phôi hợp với insulin %
Một loại thuốc uông Metíormin 31,7 70,5 Gliclazid 19,5 Glimepirid 19,5 Acarbose 9,8
Hai loại thuốc uống Metformin+Gliclazid 9,8 24,4 Metformin+Rosiglitazon 9,3 Metíòrmin+Glimepirid 7,3 Ba loại thuôc uống Metformin+Gliclazid+ Rosiglitazon 2,4 2,4
Kết quả nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân được chỉ định dùng đon độc insulin để kiểm soát đường huyết (65,0 %). Phần lớn insulin được phối hợp với
1 loại thuốc uống (70,5%), chỉ có 1 trường hợp phối họp ỉnsulin với 3 loại thuốc uống (2,4%). Metformin được phối họp nhiều nhất trong số 1 loại thuốc uống được phối hợp với insulin (31,7%), Metíòrmin + Glilazid được phối họp nhiều nhất trong số 2 loại thuốc được phối hợp với Metíòrmin (9,8%).
Trong nghiên cứu này tỉ lệ các phác đồ chỉ sử dụng insulin cao bởi ngoài số bệnh nhân ĐTĐ týp 1, bệnh nhân chuẩn bị phẫu thuật hoặc vừa trải qua 1 ca phẫu thuật cần được điều trị bằng insulin đon độc còn có phần lớn các bệnh nhân týp 2 bị các biến chứng, các bệnh nặng nhập khoa cần được điều trị tích cực bằng insulin ngay ban đầu để đường huyết bình ổn trở lại trước khi trở lại phác đồ phối hợp insulin với thuốc uống hoặc phác đồ chỉ sử dụng thuốc uống.
Mặc dù gần như tất cả các bệnh nhân ĐTĐ hoàn toàn có thể sừ dụng phác đồ insulin đơn độc nhưng do giá thành cao, nguy cơ hạ đường huyết lớn và sự bất tiện khi tiêm nhiều mũi một ngày nên các loại thuốc uống được phối hợp với insulin để kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Lợi ích của việc phối hợp này là giảm liều insulin trong ngày dẫn tới giảm giá thành điều trị, có thể giảm số mũi tiêm insulin trong ngày và giảm nguy cơ hạ đường huyết đột ngột. Trong số các thuốc được phối hợp với insulin, metíòrmin được phối họp nhiều nhất trong tất cả các loại thuốc uống. Nguyên nhân chính là do tác dụng giảm cân của metíòrmin ở những bệnh nhân béo phì.
3.2.6 Các nhóm thuốc khác dùng đồng thời với insulin
Trong nghiên cứu này chúng tôi khảo sát số thuốc gốc trung bình trên 1 bệnh nhân ngay trong suốt thời gian bệnh nhân nằm điều trị tại khoa không kể thời điểm bệnh nhân được dùng insulin khi nào. Chỉ số này phần nào phản ánh được
sự phức tạp và tốn kém trong điều trị bệnh nhân ĐTĐ nói chung và đặc biệt là những bệnh nhân ĐTĐ đã có những biến chứng nặng kèm theo.
Bảng 3.10 Các nhóm thuốc dùng đồng thòi với insulin
STT Nhóm thuôc Sô bệnh
nhan %
1 Vitamin, khoáng, dinh
dưỡng, acid amin 102 87,2 2 HA, tim mạch, mỡ máu 73 62,4
3 Kháng sinh 61 52,1
4 Hoạt huyêt 59 50,4
5 An thân 58 49,6
6 Giảm đau hạ sôt 42 35,9 7 Dịch truyên 35 29,9 8 Kháng acid, chông loét 33 28,2
9 Lợi tiêu 22 18,8
10 Thân kinh 21 17,9
11 Loại khác 68 58,1
Kết quả cho thấy số thuốc trung bình trên 1 bệnh nhân là 8,8 ± 5,0. Bệnh nhân dùng kèm nhiều nhất là 23 loại thuốc và ít nhất là 1 loại ngoài insulin và các thuốc điều trị ĐTĐ khác.
Vitamin, chất khoáng, acid amin là những nhóm thuốc được phối hợp dùng nhiều nhất (87,2%), theo sau đó là nhóm thuốc tác động trên huyết áp, tim mạch, mỡ máu (62,4%) và kháng sinh (52,1%).
Nhóm thuốc tác động trên huyết áp, tim mạch, mỡ máu và kháng sinh được sử dụng nhiều thứ hai, điều này phù hợp với tỷ lệ các biến chứng huyết áp và nhiễm khuẩn cao nhất trong số các biến chứng mạn tính (36,8% và 31,6%) của bệnh nhân trong nghiên cứu này.
PH ẦN IV
KÉT LUẬN VÀ ĐÊ XUẤT
Qua khảo sát tình hình sử dụng insulin của 117 bệnh nhân trong khoa từ ngày 01/01/2007 đến ngày 01/04/2007 chúng tôi rút ra kết luận sau: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
1. Tình hình bênh nhân
• Tuổi trung bình : 55 ± 17,0 • Giới: Nữ: 60,6%; Nam: 39,4%
• Týp bệnh: Týp 1 chiếm 16,2%; týp 2 chiếm 77,8%; ĐTĐ thai kỳ chiếm 2,5%, các týp khác chiếm 3,5%
• Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh từ 1 đến 10 năm cao nhất, chiếm 69,1 %. Thời gian phát hiện bệnh trung bình là 7,03±6,0 năm.
• Tỷ lệ bệnh nhân có thể trạng bình thường là cao nhất chiếm 48,7%. 23,9% bệnh nhân có thể trạng thừa cân đến béo độ 2.
• Đa số bệnh nhân trước khi vào viện kiểm soát đường huyết kém (70,8%). Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát đường huyết trước khi vào viện tốt rất ít (11,2%).
• Trong số các biến chứng mạn tính, biến chứng tăng huyết áp và nhiễm khuẩn có tỷ lệ cao nhất (68,4%).
2. Tình hình sử dụng các phác đồ insulỉn
• Đa số bệnh nhân ĐTĐ điểu trị tại khoa được chỉ định dùng insulin (chiếm 85,1%).
• Phác đồ insulin 2 mũi/ngày được sử dụng nhiều nhất (53,8%) và phác đồ insulin 4 mũi/ ngày được sử dụng ít nhất (11,1%).
• Phác đồ 70/30-70/30 được dùng nhiều nhất trong các phác đồ 2 mũi/ngày
(82,5%).
• Phác đồ Phác đồ Regular-Regular-70/30 được sử dụng nhiều nhất trong các phác đồ 3 mũi/ngày (73,6%).
• Phác đồ Regular-Regular-Regular-NPH được sử dụng nhiều nhất trong các phác đồ 4 mũi/ngày (100%).
• Liều trung bình hàng ngày của insulin là 27,0 ± 4,0 UI/ngày.
• Tỉ lệ bệnh nhân bị hạ đường huyết khá cao (20,5%). TDKMM khác là ngứa nơi tiêm (chiếm 11,7%). Tỉ lệ hạ đường huyết đột ngột ở bệnh nhân dùng phác đồ 4 mũi 1 ngày thấp hơn so với những bệnh nhân dùng các phác đồ 3 mũỉ/ngày và 2 mũi/ngày còn lại (15,3% so với 21,1% và 25,3%).
• 65,0% bệnh nhân trong nghiên cứu được chỉ định dùng đơn độc insulin. • Metíòrmin là thuốc uống được phối hợp đơn độc với insulin nhiều nhất ( chiếm 31,7%). Metíbrmin + Gliclazid được phối họp với insulin nhiều nhất trong các phác đồ 2 loại thuốc uống phối hợp với insulin (chiếm 9,8%).
• Số thuốc gốc trung bình trên 1 bệnh nhân là 8,8 ± 5,0. Bệnh nhân dùng