Có nhiều loại thuôc có tác dụng hạ đường máu. Ngày nay có 5 nhóm:
1. C ác th u ố c n h ó m S u lp h a m id h a đ ư ờ n g m á u
+ Thê hệ 1: Các viên đóng 500mg như Tolbutam id chlopropamid, Diabetol v.v. những loại này ngày nay ít dùng vì chúng có trọng lượng phân tử cao, dễ -gây độc với thận. Nhóm thuốic này ngày nay ít sử dụng. + T h ế hệ 2:
* Glibenclamid: H em idaonil (2,5mg) - Daonil 5mg, Glibelhexal 3mg. Nhóm thuốc này ngày nay cũng ít sử dụng do tác dụng phụ và dễ gây h ạ đường máu.
* Gliclazid: Diamicron viên 80mg, ngày nay có loại mới là
®
Diamicron MR 30mg, tác dụng đặc hiệu lên kênh KATp, làm phục hồi đỉnh tiế t sớm của Insulin, có tác dụng h ạ đường m áu gần giống như Insulin sinh lý do tế bào bêta khoẻ m ạnh
®
tiết ra. Diamicron MR, ít gây ra tai biến h ạ đường m áu hơn các sulpham id h ạ đường m áu khác.
* Glimepiride: Ngày nay trên thị trường có Amaryl viên 2mg, 4mg
* Glyburide
2. N h ó m M e g lỉtin id e
Có hai chế phẩm là Repaglinide và N ateglinide, thực chất đây không phải là nhóm thuốc Sulphonylurea, nhưng lại tương tác với kênh kali nhạy cảm với ATP giống như Sulphonylurea.
3. N h ó m B ig u a n id e
Gồm Bufornin; Phenform in và Metformin. Ngày nav chỉ còn Metformin là được sử dụng. 2 loại trên phải bỏ vì độc tính cao. Nhóm thuốc này không được sử dụng khi có suy gan, th ận hoặc ngưòi bệnh đang ở trong tình trạng thiếu oxy m áu cấp: ví
MƯỜI BƯỚC LẤY INSULIN KHÔNG TRỘN
Bưòc 1: Rửa tay sạch bằng xà phòng.
Bước 2: Trộn đều Insulin bằng cách lăn tròn lọ thuốc trong lòng bàn tay hoặc lắc nhẹ.
Bước 3: Bật nắp nhựa bảo vệ phía trên nắp lọ bằng cao su.
Bưỏc 4: Vệ sinh trên nút lọ (phần nút cao su) bằng cồn.
Bưóc 5:
- Tháo bỏ nắp bảo vệ trên kim tiêm Insulin.
- Hút vào bơm tiêm một lượng khí đúng bằng lượng Insulin cần lấy.
Bước 6:
- Đâm kim qua nút cao su theo chiều thẳng đứng.
Bước 7:
- Lộn ngược lọ thuốc. - Một tay giữ lọ Insulin.
- Tay kia kéo nhẹ piston. Lúc này Insulin sẽ được kéo vào bơm tiêm. - Lấy cho đủ lượng Insulin là X đơn vị.
Bước 8: Kiểm tra Insulin trong lọ xem có không khí không?
- Nếu có, nhẹ nhàng đẩy piston đưa
một phần Insulin trở lại lọ.
- Sau đó nhẹ nhàng kéo piston ra, lượng Insulin lại được lấy bù vào đủ.
Bước 9:
- Rút kim ra khỏi lọ.
- Kiểm tra lại xem đã đủ liều Insulin?
Bước 10:
Đậy nắp kim, chuẩn bi tiêm cho bệnh nhân.
NĂM BƯỚC TRỘN INSULIN
Bước 1: Sát trùng cả hai lọ bằng cồn.
Bước 2:
- Chọc kim với Y đdn vị khí vào lọ Insulin có tác dụng dài hơn.
(Lọ đục = lọ B)
- Bơm khí vào nhưng không lấy Insulin vào bơm tiêm
- Rút kim ra khỏi lọ
Bưỏc 3:
- Chọc kim với X đơn vi khí vào lọ Insulin có tác dụng nhanh.
(Lọ trong - lọ A)
- Bơm khí vào lọ.
- Đảo ngược lọ và lấy đủ X đơn vị Insulin vào bơm tiêm.
- Bảo đảm không có khí trong bơm tiêm.
Bưóc 4: Trộn Insulin nhẹ nhàng ở lọ có tác dụng bán chậm (lọ đục), cho đến khi chắc chắn Insulin trong lọ đã được trộn đều.
Bước 5:
- Đảo ngược lọ như hình vẽ.
- Nhẹ nhàng kéo piston và lấy đủ Y đơn vị Insulin ở lọ đục.
- Khõng để Insulin trong tràn vào lọ đục.
- Lượng Insulin lúc này là T = X + Y (của cả 2 lọ A + B)
BỐN BƯỚC TIÊM INSULIN
Bước 1: Chọn vị trí tiêm và khử trùng nơi tiêm bằng cồn 70°c.
Bước 2:
- Làm căng bề mặt da vùng sát trùng. - Đâm nhanh kim thẳng đứng vuông
góc với mặt da (90°).
Bước 3: Đ ẩy piston để th u ố c vào cd thể.
Bước 4: Rút kim theo chiều thảng đứng như khi đâm vào không chà xát lại nơi đã tiêm.
Người ta cũng còn một cách tiêm khác, đó là phương pháp kéo da. Trong phương pháp nàỵ, sau khi sát trùng, dùng một tay
Sơ đồ d ù n g t h u ô c với ĐTĐ typ 2 th ê b éo (BMI > 23)
Thất bại
ị
Sơ đồ d ù n g t h u ô c với ĐTĐ typ 2 th ê k h ô n g b é o (BMI < 23)
Chế độ ăn, luyện tập, kiểm soát cân nặng
Thất r bại Thêm: Sulphc glitazone, bigi men a- glucos hoặc ph inylurea hoặc lanide, ức chế dase (đơn độc ối hợp). -> Tốt = Duy trì Tốt = Duy trì Thất bại Insulin
dụ như: nhồi máu cơ tim, sôc v.v. Thuốc dùng phô biên ở Việt Nam hiện nay là Glucophage, Glucofast, Siofor... Đóng viên hàm lượng 500mg, 850mg và lOOOmg (loại lOOOmg ít được ưa chuộng).
4. N h ó m ức ch ê m e n a - G lu c o sid a se
Thuổb ngăn không cho hấp thu glucose vào máu. Vì thế có ưu điểm là không có nguy cơ gây hạ đường máu, không gây tăng cân (như Insulin và các Sulphamid hạ đường máu khác).
Các thuốc ức chế men a - Glucosidase đang có ở thị trường Việt Nam
a. Nhóm Acarbose:
Các thuốc đang dùng là Glucobay 50mg và lOOmg. Loại này thưòng gây các tác dụng phụ kèm theo như: đau bụng, ỉa chảy v.v. Ngày nay ít được người bệnh ưa dùng.
b. N hóm Voglibose:
ứ c chế a - Glucosidase th ế hệ 2, thuốc chủ yếu ức chế quá trình phân huỷ đường đôi, nên ít tác dụng phụ hơn. Thuốc đang được dùng phổ biến hiện nay là Bazen 0,2mg hoặc 0,3mg.
5. N h ó m T h ia z o lid in e d io n e : Thuôc đang được dùng là Rosiglitazone và Pioglitazone (nhóm này trước đây có Troglitazone nhưng nay đã bị cấm vì tác hại gây độc với gan, dẫn tới suy gan và tử vong).
Nhóm thuốc này ngày càng được ưa dùng vì nó tác động vào nhiều khâu trong cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường tvp 2 (cả kháng Insulin và cải thiện chức năng tê bào bêta). Người ta còn sử dụng cả Rosiglitazone cho điều trị dự phòng bệnh lý tim mạch ở người không mắc bệnh đái tháo đường typ 2.
III. DÙNG THUỐC NHƯ TH Ế NÀO? 1. Những người buộc phải dùng Insulin
- Người được chẩn đoán là ĐTĐ typ 1. - ĐTĐ th ai nghén.
- ĐTĐ typ 2 ở những giai đoạn đặc biệt như:
+ Người ĐTĐ typ 2 thể không béo (nhất là người gầy, sú t cân).
+ Có bệnh lý gan, thận, chông chỉ định vối thuốc viên hạ đường máu.
+ Người ĐTĐ typ 2 nhưng đang mắc các bệnh nhiễm trù n g cấp tính, trường hợp buộc phải phẫu th u ật, bệnh n h ân bị nhồi m áu cơ tim v.v.
+ Khi dùng thuổíc viên không quản lý được đường máu. Như vậy việc dùng In su lin hay không là do yêu cầu của cơ thể hay nói một cách khác đó là do tìn h trạn g bệnh lý hiện tại của ngưòi bệnh.
2. Nhũng người có thể dùng c h ế độ ăn hoặc thuốc uống
Tuỳ thuộc vào mức độ n ặn g nhẹ của bệnh mà th ầy thuốc có chỉ định phù hợp hoặc là dùng chê độ ăn, ch ế độ luyện tập hoặc dùng thuốc, hoặc phải phôi hợp các phương pháp.
a. Điều trị bằng ch ế độ ăn, phối hợp với luyện tập
Thường được chỉ định cho các đối tượng sau:
- Người được chẩn đoán có rối loạn dung nạp glucose. - Người ĐTĐ typ 2 có nồng độ glucose m áu khi đói
Thời gian thực hiện chế độ điều trị bằng luyện tập và dinh dưỡng thường từ 3 - 6 tháng, nếu không có kết quả thì phải dùng thuốc phổi hợp.
b. Điều trị bằng thuốc phối hợp với ch ế độ ăn và luyện tập: Chọn thuốc nào, phối hợp như th ế nào phụ thuộc vào tài năng và kinh nghiệm của người thầy thuốc. Nhưng nguyên tắc chung là phải dựa vào tình trạng bệnh nhân. Có một sô' gợi ý:
- Với người Đ T Đ typ 2 thể béo: ưu tiên chọn nhóm Biguanid dùng ngay từ lần chỉ định đầu tiên.
- Vối người ĐTĐ typ 2 thể không béo (gầy hoặc bình thường) ưu tiên chọn nhóm Sulpham id hạ đường m áu (nếu lượng đường m áu vừa phải) hoặc dùng ngay Insulin (nếu lượng đường m áu cao).
Ví dụ các sơ đồ dùng thuốc được trìn h bày ở phụ bản. Lưu ý: Phải dựa vào tìn h trạn g thực tế của người bệnh để quyết định. Ví dụ
• Người bệnh có lượng glucose m áu trên 13,0 mmol/1; đồng thời lượng HbAlc trên 9,0, có thể xét điều trị phối hợp ngay.
• Nếu lượng glucose dưới 13,0 mmol/1, lượng HbAlc dưới
9,0 có thể điều trị đơn trị liệu nhưng sau 3 tháng kiểm tra lại lượng HbAlc vẫn trên 6,5 thì buộc phải dùng phối hợp thuốc để đưa mức HbAlc về dưới hoặc bằng 6,5. • Người bệnh có lượng glucose huyết tương trên 15,0
mmol/1 có thê dùng ngay Insulin với chê độ theo dõi đặc biệt (chuyên đến cơ sở chuyên khoa càng n h anh càng tốt).
Nguyên tắc chung sử dụng Insulin ở bệnh n h àn d á i tháo dường typ 2:
- Phải tiếp tục duy trì thuốc uống (trừ khi đường máu quá cao).
- B ắt đầu dùng liều từ thấp, thường là 0,2 UI/ kg/24giò. - Phải theo dõi đường m áu chặt chẽ.
- Nếu muốn thay đổi liều Insulin cũng phải táng dần 2 - 4 U l/llầ n - sau khi đã duy trì liều > 3 ngày mà không có kết quả.
- Nếu dùng một mũi tiêm thì nên khởi đầu vào buổi tối (khoảng trước khi đi ngủ - 22 giờ) vói loại Insulin bán chậm, tuyệt đối cấm dùng loại Insulin có tác dụng n h anh (trừ trường hợp phải cấp cứu ở bệnh viện). - Mục đích điều trị là đường máu khi đói đạt mức 4 -
8mmol/L (tuỳ từng đối tượng cụ thể).
IV. Đ IỂU TRỊ ĐÁI TH Á O ĐƯỜNG ỏ NHỮNG Đ ố l TƯỢNG ĐẶC BIỆT
1. Đái tháo đường ở người cao tuổi
Không nên đặt ra những yêu cầu quá cao với người cao tuổi (trong chê độ luyện tập, chế độ ăn và sử dụng thuốc). Thường ở người cao tuổi có thể cho phép duy trì hàm lượng đường m áu cao hơn người trẻ một chút. Với người cao tuổi trong những ngày Ốm yếu không ăn được hoặc ăn uống kém có th ể không uống thuốc, trong những trường hợp này. tốt n h ất là nên đến khám bệnh ở những cơ sở chuyên khoa, để có lòi khuyên phù hợp.
2. Đái tháo đường ở phụ nữ tuổi mãn kinh
N hất là ở giai đoạn tiền m ãn kinh. Giai đoạn này người phụ nữ kèm theo nhiều rối loạn nội tiết khác, gây ra những triệu chứng rấ t khác nhau từ đơn giản như những cơn bốc hoả, đến những triệu chứng phức tạp như rối loạn tâm thần, rối loạn tiêu hoá (ỉa chảy kéo dài V.V.). Người ta thấy rằng việc điều trị các nội tiết tô" để làm giảm các triệu chứng của rối loạn tiền mãn kinh cũng làm cho tình trạn g đường máu trở nên tốt hơn.
3. Đái tháo đường thai nghén
Người được chẩn đoán ĐTĐ thai nghén buộc phải điều trị ĐTĐ bằng Insulin. Cũng có nhiều ý kiến cho rằng một sô' loại Sulphamid, Biguanid có thể được dùng, nhưng vấn đê này vẫn còn đang tra n h cãi chưa có kết luận.
Chế độ ăn cho người ĐTĐ đang mang th ai cũng cần được xem xét, để đảm bảo cung cấp năng lượng đủ cho thai nhi và người mẹ.
4. Đái tháo đường có kèm theo suy giảm chức năng gan, thận
Khi đã có suy giảm chức năng gan, thận, phải trả lòi hai câu hỏi:
- Dùng thuốic hạ đường máu như thê nào? Insulin hay thuốc uống (Sulphamid, Biguanid v.v.) ?
- Chế độ ăn như th ế nào cho đúng?
Người ta đặc biệt quan tâm đến những người ĐTĐ đã có biến chứng thận, nếu thực hiện một chê độ ăn không đúng, ví dụ như thừa đạm sẽ làm cho tốc độ suy th ận tăng nhanh.
5. Phẫu thuật ở bệnh nhân đái tháo đường
Nguyên tắc chung khi bệnh nhân ĐTĐ buộc phải phẫu th u ật, phải được điều trị bằng một chê độ đặc biệt như: Thuốc h ạ đường m áu phải dùng Insulin, chế độ dinh dưỡng phải tăn g đạm v.v.
Để làm tốt việc này trả lòi được các câu hỏi sau:
- Mức độ phẫu th u ậ t (đại phẫu th u ậ t hay tru n g , tiểu phẫu thuật), ảnh hưởng của phẫu th u ậ t tối chức năng tiêu hoá th ế nào?
- Đường dùng thuốc và loại thuốc được sử dụng?
- Tình trạng tiêu hoá của bệnh nhân do bệnh ĐTĐ gây ra? - Tiền sử có bị hôn mê nhiễm toan xêtôn hay tăng ALTT? - Có tìn h trạn g tăn g hay giảm cân có ý nghĩa (> 10%)
hay không?
- Có tình trạng uống nhiều, đái nhiều, gầy nhiều trước mổ? - C hế độ ăn trước mổ ra sao?
- Các xét nghiệm buộc phải có: + HbAjC.
+ Glucose máu. + Điện giải máu.
+ Xêtôn niệu, xêtôn máu. - Các tai biến trong và sau mổ?
6. Đái tháo đường trong những ngày ốm yếu
Trừ trường hợp người cao tuổi như đã nói trên, phải tu â n th ủ 4 nguyên tắc chính:
- Tiếp tục duy trì tiêm (hoặc uông) thuôc đúng liều bác sĩ qui định. Trường hợp đặc biệt cần phải tăng liều Insulin
- Kiểm tra glucose m áu hàng ngày. - Kiểm tra đường niệu và xêtôn niệu.
- Buộc phải ăn hoặc uống nưóc hoa quả ngay cả khi có đường m áu tăng. Có thể điều chỉnh bằng cách chia nhỏ liều và chia nhỏ bữa ăn. Trong trường hợp có glucose máu tăng thì tốt n h ất là đến bệnh viện chuyên khoa để khám và điều trị.
7. Người đái tháo đường với nghê' nghiệp lao động nặng
Một số bệnh nhân có những nghề nặng nhọc như phu hồ, bốc vác, vận động viên điền kinh v.v. không thể thực hiện theo chê độ ăn uống và luyện tập thông thường. Họ cần phải được tư vấn một cách cụ thể.
8. Người đái tháo đường có bệnh lý tâm thần
Vấn đề bệnh lý tâm th ần ở người mắc bệnh đái tháo đường ngày càng chiếm vị trí quan trọng. Người ta thấy cần có một chê độ theo dõi và điều trị đặc biệt cho những đối tượng này.
Phần IV
NHỮNG ĐIỀU KIỆN CẦN THIẾT ĐE
NÂNG CAO CHAT LƯỢNG SỐNG■
CỦA NGƯỜI BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG■
I. NGUYÊN TẮC CHUNG
Để nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh ĐTĐ cần hiểu rõ vai trò quan trọng ngang nhau của việc phòng bệnh và điều trị bệnh, trong đó điều trị là sự thống n h ấ t của các yếu tcí ăn uống, sinh hoạt và thuốc.
Do những đặc điểm về sinh bệnh học, mỗi typ ĐTĐ có những mục đích điều trị khác nhau:
1.1. Với đái tháo đường typ 1: Bệnh là do hậu quả của quá trìn h huỷ hoại tế bào bêta của đảo tuỵ Langerhans. Người mắc bệnh typ này phần lớn ở lứa tuổi th an h thiếu niên (<30 tuối). Mục đích điểu trị của nhóm này phải đạt các yêu cầu chính sau:
- Cải thiện và duy trì tình trạn g lâm sàng và tâm lý bệnh n h ân ở trạn g thái bình thường, hạn chê đến mức th ấp n h ấ t sự khác biệt giữa người không mắc bệnh và người bệnh.
- Phòng chông hữu hiệu không để xảy ra các biên chứng như hạ đường máu, tăng đường máu có triệu chứng v.v...
- Đảm bảo một đời sống xã hội bình thường về khả năng lao động, hạnh phúc gia đình v.v.
I.2. Với đái tháo đường typ 2: Bệnh thường x u ất hiện ở lứa tuổi trên 30, là lứa tuổi làm ra của cải, vật chất và tin h th ần cho xã hội, cũng là lứa tuổi đóng vai trò then chốt trong cuộc sống mỗi gia đình. Vì th ế phải cần đạt được các yêu cầu sau:
- Không để xảy ra triệu chứng lâm sàng ảnh hưởng tới người bệnh.
- Duy trì sự chuyển hoá bình thường của cơ thể. - Duy trì trọng lượng cơ thể hợp lý.
- Cải thiện tình trạn g bệnh lý tim mạch theo hướng tốt lên, ngăn ngừa các biến chứng. Kéo dài tuổi thọ, rú t ngắn sự khác biệt giữa người bệnh ĐTĐ và người bình thường bằng nâng cao chất lượng cuộc sông (trong hoạt động xã hội, trong lao động và tư duy v.v...).
"Nói th ì dễ, th ự c h iệ n được m ới k h ó ”.' ( • • Mục đích đ ặt ra • • rấ t đơn giản, rõ ràng, nhưng để đạt được là cả quá trìn h phấn đấu gian khổ, đòi hỏi phải có nghị lực và quyết tâm cao. Đây cũng là một vấn đề đòi hỏi giải quyết mối quan hệ tổng hoà giữa bệnh nhân, gia đình và xã hội.
II. NHỮNG YÊU CẦU VỀ PHÍA NGƯỜI BỆNH
Đây là yêu cầu cơ bản nhất, quan trọng nhất. Kết quả điều trị và chất lượng điều trị của bệnh ĐTĐ phụ thuộc r ấ t nhiều vào sự hiểu biết của người bệnh.
2.1. Người bệnh ĐTĐ phải biết tự học hỏi qua sách báo, qua các phương tiện thông tin đại chúng, qua các n h à chuyên