I. Insulin
2. Các loại Insulin
Dựa vào thời gian b ắt đầu có tác dụng sau khi tiêm, thòi gian có tác dụng duy trì đường máu, người ta chia ra các loại Insulin có tác dụng nhanh, bán chậm, siêu chậm. Mỗi loại lại
có m àu sắc khác nhau để dễ phân biệt. Do yêu cầu của điểu trị, ngày nay người ta còn có loại Insulin hỗn hợp. trộn lẫn Insulin n h an h và bán chậm với các tỷ lệ khác nhau.
Để tiện sử dụng ngày nay ngưòi ta đã sản x u ất các dạng insulin khác nhau:
- Insulin đưòng uống - Insulin đưòng khí dung
- Insulin dùng đường xịt qua niêm mạc mũi.
- Insulin đường tiêm truyền thống (dưới da, tiêm bắp hoặc tĩn h mạch).
Với đường tiêm, hiện nay trên thị trường có tói hơn 20 loại Insulin. Bảng 10 và 11 giới thiệu một sô" loại tiêu biểu.
Như vậy loại Insulin nhanh, m àu trong, tác dụng nhanh, có thể xem như giống với Insulin được bài tiế t bởi tê bào bêta của tuỵ. Loại này thường được chỉ định chủ yếu trong cấp cứu, hoặc dùng để trộn phối hợp với các loại Insulin khác.
Trong điều trị người ta khuyên không nên dùng loại có tác dụng nhanh trước khi đi ngủ, phòng cơn hạ đường m áu xảy ra khi đang ngủ.
Bảng 10. Giới thiệu một số loại insulin tiêu biểu.
Loại (hãng) Trình bày Nguồn gốc Đường tiêm Màu sắc Regular Humulin R. Người (bio) Dướ da/TM Trong (Lilly) Reglular lletin
I Reglular lletin II
Bò/Lợn Dướ da/TM Trong Lợn (TK) Dướ da/TM Trong Regular Novolin R Người (bio) Dướ darrM Trong Novonordish Velosulin Người (semi) Dướ da/TM Trong Regular Lợn (TK) Dướ da/TM Trong
NPH Humulin N Người (bio) Dướ da Đục
(Lilly) NPH lletin I Bò/Lợn Dướ da Đục NPH lletin II Lợn (TK) Dướ da Đục
NPH Novolin N Người (bio) Dướ da Đục
Novonordish NPH Lợn (TK) Dướ da Đục
Lente Humulin L Người (bio) Dướ da Đục (Lilly) Lente lletin I Bò/Lợn Dướ da Đục Lente llettin II Lợn (TK) Dướ da Đục Lente Novolin L Người (bio) Dướ da Đục
Novonordish Lente Lợn (TK) Dướ da Đục
Ultralente (Lilly)
Humulin (U) Người (bio) Dướ da Đục 70/30 (Lilly) Humulin 70/30 Người (bio) Dưới da Đục 70/30 (Novo) Novolin 70/30 Người (bio) Dưới da Đục 50/50 (Lilly) Humulin 50/50 Người (bio) Dưới da Đục Lispro (Lilly) Humalog Người (TK) Dưới da/TM Trong TK: Tinh khiết. TM: tĩnh mach.
Bảng 11. Insulin phân theo thời gian tác dụng và duy trì Insulin Bắt đầu tác dụng Đỉnh tác dụng Thời gian tác dụng Có hiệu quả Kéo dài tối đa Động vật Regular 30 phút 3 - 4 h 3 - 4 6 - 1 0 NPH 4 - 6 h 8 - 1 4 h 1 6 - 20 2 0 - 2 4 Lente 4 - 6 h 8 -1 4 h 1 6 - 20 2 0 - 2 4 Ultralente 8 - 14 h Rất thấp 2 4 - 3 6 2 4 - 3 6 Người Lispro <15 phút 30 phút 3 - 4 4 - 6 Regular 30 h 2 - 3 h 3 - 6 6 - 8 NPH 2 - 4 h 6 - 10 h 1 0 - 16 1 4 - 18 Lente 2 - 4 h 6 - 12 h 1 2- 18 1 6 - 2 0 Ultralente 6 - 1 0 h 1 0 - 16 h 1 8- 20 2 0 - 2 4 3. Bảo quản
Insulin được bảo quản trong nhiệt độ từ 2°c - 8°c, ở nhiệt độ này th ì dù Insulin đã bị mở cũng sử dụng được trong vòng 90 ngày; trong khi ở n h iệt độ thường (15 - 20° C) chỉ dùng được trong vòng 1 tháng. Nếu để ở nh iệt độ trên 30°c insulin bị m ất hiệu quả điều trị.
4. Những vân đê' cần biết khi sử dụng Insulin
4.1. Thông thường người ta cẩn tiêm Insulin bao nhiêu lẩn trong ngày?
Tuỳ thuộc vào tìn h trạn g bệnh nhân, rất ít người chỉ cần 1 lần tiêm (thường là ở người ĐTĐ typ 2 có dùng phối hợp với thuốc uống); đa sô' là 2 lần hoặc nhiều hơn.
4.2. Kỹ thuật tiêm dưới da
C ách lấy In su lin (k h ôn g trộn ) gồm 10 bước (xem ở phụ bản)
C ách trộ n In su lin
Thông thưòng người ta chỉ cần dùng một loại Insulin. Trong những trường hợp đặc biệt để giữ đường m áu ở giới hạn an toàn người ta buộc phải dùng phối hợp 2 nhóm Insulin có thòi gian tác dụng khác nhau.
Khi trộn các loại Insulin phải tuân thủ 5 nguyên tắc sau:
N g u y ê n tắ c 1: H ai loại In su lin phải do cùng một hãng sản xuất.
N g u yên tắ c 2. "Trong trước, đục sa u " hay là Insulin n hanh (trong) lấy trước, bán chậm hoặc chậm (đục) lấy sau.
N guyên tắc 3: Insulin người (loại Semi - Synthetic bán tổng hợp Velosulin) không nên trộn với Insulin chậm (Lente).
N g u y ên tắ c 4: Nồng độ của hai loại Insulin phải giông nhau. Ví dụ cùng có nồng độ lm l = 40 UI; hoặc lm l =100 UI.
N g u y ê n tắ c 5: Insulin người và động vật do cùng hãng sản xuất, cùng nồng độ, có thể trộn vối nhau được. K hi trộ n : Nên ghi vào một quyển sổ theo dõi, tránh nhầm lẫn. ví dụ:
Liều Insulin (loại nhanh) X đơn vị - lọ A
Tổng liều: T = X + Y = (lọ A + lọ B).
Kỹ th u ậ t trộ n gồm 5 bước (xem ở p h ẩ n ph ụ bản).
Các bước rửa tay, trộn và tháo bỏ nắp bảo hiểm giống như thường lệ.
Kỹ th u ậ t tiêm gồm 4 bước (xem ở phụ bản).
4.3. Vị trí tiêm
a. Đường vào:
- Dưới da: là đường^tiêm tìrông đựng nhất. - Tiêm bắp.
- Tiêm tĩnh mạch, thường dùng trong cấp cứu.
b. Vị trí tiêm:
Các vị trí khác n h au sẽ làm cho Insulin vào m áu vỏi tốc độ nhanh chậm khác nhau:
+ Vùng bụng (trước dạ dày): In su lin , vào m áu n h a n h nhất.
+ Vùng cánh tay: Insulin vào m áu chậm hơn so với vùng bụng.
+ Insulin vào m áu chậm n h ấ t khi tiêm vào vùng mông. Mỗi vùng trê n cơ th ể được chia ra theo các ô nh ư hình vẽ. Mỗi ô vuông là một vị trí tiêm (xem hình).
Các v ù n g tiê m I n s u lin
Mặt trước M ặt sau
iíÌÌÌỊiỊỊÌÌịị:
Các nguyên tắc cần nhớ khi tiêm Insulin:
N g u y ê n tắ c l ĩ ở mỗi vị trí tiêm, da phải được giữ sạch, cơ bắp và lớp mỡ dưới da vùng này phải hoàn toàn bình thường. Đây là điều kiện đê Insulin được hấp th u tót.
N guyên tắc 2: Các vị trí đều phải được sử dụng luân chuyển.
N g u y ê n tắ c 3: Nếu sử dụng từ 2 mũi tiêm trở lên trong một ngày, phải tiêm vào các vị trí ở các vùng khác nhau. Khi tấ t cả các vị trí trong vùng đã sử dụng hết mới chuyển sang vùng khác.
II. CÁC THUỐC UỐNG HẠ ĐƯỜNG MÁU
Có nhiều loại thuôc có tác dụng hạ đường máu. Ngày nay có 5 nhóm:
1. C ác th u ố c n h ó m S u lp h a m id h a đ ư ờ n g m á u
+ Thê hệ 1: Các viên đóng 500mg như Tolbutam id chlopropamid, Diabetol v.v. những loại này ngày nay ít dùng vì chúng có trọng lượng phân tử cao, dễ -gây độc với thận. Nhóm thuốic này ngày nay ít sử dụng. + T h ế hệ 2:
* Glibenclamid: H em idaonil (2,5mg) - Daonil 5mg, Glibelhexal 3mg. Nhóm thuốc này ngày nay cũng ít sử dụng do tác dụng phụ và dễ gây h ạ đường máu.
* Gliclazid: Diamicron viên 80mg, ngày nay có loại mới là
®
Diamicron MR 30mg, tác dụng đặc hiệu lên kênh KATp, làm phục hồi đỉnh tiế t sớm của Insulin, có tác dụng h ạ đường m áu gần giống như Insulin sinh lý do tế bào bêta khoẻ m ạnh
®
tiết ra. Diamicron MR, ít gây ra tai biến h ạ đường m áu hơn các sulpham id h ạ đường m áu khác.
* Glimepiride: Ngày nay trên thị trường có Amaryl viên 2mg, 4mg
* Glyburide
2. N h ó m M e g lỉtin id e
Có hai chế phẩm là Repaglinide và N ateglinide, thực chất đây không phải là nhóm thuốc Sulphonylurea, nhưng lại tương tác với kênh kali nhạy cảm với ATP giống như Sulphonylurea.
3. N h ó m B ig u a n id e
Gồm Bufornin; Phenform in và Metformin. Ngày nav chỉ còn Metformin là được sử dụng. 2 loại trên phải bỏ vì độc tính cao. Nhóm thuốc này không được sử dụng khi có suy gan, th ận hoặc ngưòi bệnh đang ở trong tình trạng thiếu oxy m áu cấp: ví
MƯỜI BƯỚC LẤY INSULIN KHÔNG TRỘN
Bưòc 1: Rửa tay sạch bằng xà phòng.
Bước 2: Trộn đều Insulin bằng cách lăn tròn lọ thuốc trong lòng bàn tay hoặc lắc nhẹ.
Bước 3: Bật nắp nhựa bảo vệ phía trên nắp lọ bằng cao su.
Bưỏc 4: Vệ sinh trên nút lọ (phần nút cao su) bằng cồn.
Bưóc 5:
- Tháo bỏ nắp bảo vệ trên kim tiêm Insulin.
- Hút vào bơm tiêm một lượng khí đúng bằng lượng Insulin cần lấy.
Bước 6:
- Đâm kim qua nút cao su theo chiều thẳng đứng.
Bước 7:
- Lộn ngược lọ thuốc. - Một tay giữ lọ Insulin.
- Tay kia kéo nhẹ piston. Lúc này Insulin sẽ được kéo vào bơm tiêm. - Lấy cho đủ lượng Insulin là X đơn vị.
Bước 8: Kiểm tra Insulin trong lọ xem có không khí không?
- Nếu có, nhẹ nhàng đẩy piston đưa
một phần Insulin trở lại lọ.
- Sau đó nhẹ nhàng kéo piston ra, lượng Insulin lại được lấy bù vào đủ.
Bước 9:
- Rút kim ra khỏi lọ.
- Kiểm tra lại xem đã đủ liều Insulin?
Bước 10:
Đậy nắp kim, chuẩn bi tiêm cho bệnh nhân.
NĂM BƯỚC TRỘN INSULIN
Bước 1: Sát trùng cả hai lọ bằng cồn.
Bước 2:
- Chọc kim với Y đdn vị khí vào lọ Insulin có tác dụng dài hơn.
(Lọ đục = lọ B)
- Bơm khí vào nhưng không lấy Insulin vào bơm tiêm
- Rút kim ra khỏi lọ
Bưỏc 3:
- Chọc kim với X đơn vi khí vào lọ Insulin có tác dụng nhanh.
(Lọ trong - lọ A)
- Bơm khí vào lọ.
- Đảo ngược lọ và lấy đủ X đơn vị Insulin vào bơm tiêm.
- Bảo đảm không có khí trong bơm tiêm.
Bưóc 4: Trộn Insulin nhẹ nhàng ở lọ có tác dụng bán chậm (lọ đục), cho đến khi chắc chắn Insulin trong lọ đã được trộn đều.
Bước 5:
- Đảo ngược lọ như hình vẽ.
- Nhẹ nhàng kéo piston và lấy đủ Y đơn vị Insulin ở lọ đục.
- Khõng để Insulin trong tràn vào lọ đục.
- Lượng Insulin lúc này là T = X + Y (của cả 2 lọ A + B)
BỐN BƯỚC TIÊM INSULIN
Bước 1: Chọn vị trí tiêm và khử trùng nơi tiêm bằng cồn 70°c.
Bước 2:
- Làm căng bề mặt da vùng sát trùng. - Đâm nhanh kim thẳng đứng vuông
góc với mặt da (90°).
Bước 3: Đ ẩy piston để th u ố c vào cd thể.
Bước 4: Rút kim theo chiều thảng đứng như khi đâm vào không chà xát lại nơi đã tiêm.
Người ta cũng còn một cách tiêm khác, đó là phương pháp kéo da. Trong phương pháp nàỵ, sau khi sát trùng, dùng một tay
Sơ đồ d ù n g t h u ô c với ĐTĐ typ 2 th ê b éo (BMI > 23)
Thất bại
ị
Sơ đồ d ù n g t h u ô c với ĐTĐ typ 2 th ê k h ô n g b é o (BMI < 23)
Chế độ ăn, luyện tập, kiểm soát cân nặng
Thất r bại Thêm: Sulphc glitazone, bigi men a- glucos hoặc ph inylurea hoặc lanide, ức chế dase (đơn độc ối hợp). -> Tốt = Duy trì Tốt = Duy trì Thất bại Insulin
dụ như: nhồi máu cơ tim, sôc v.v. Thuốc dùng phô biên ở Việt Nam hiện nay là Glucophage, Glucofast, Siofor... Đóng viên hàm lượng 500mg, 850mg và lOOOmg (loại lOOOmg ít được ưa chuộng).
4. N h ó m ức ch ê m e n a - G lu c o sid a se
Thuổb ngăn không cho hấp thu glucose vào máu. Vì thế có ưu điểm là không có nguy cơ gây hạ đường máu, không gây tăng cân (như Insulin và các Sulphamid hạ đường máu khác).
Các thuốc ức chế men a - Glucosidase đang có ở thị trường Việt Nam
a. Nhóm Acarbose:
Các thuốc đang dùng là Glucobay 50mg và lOOmg. Loại này thưòng gây các tác dụng phụ kèm theo như: đau bụng, ỉa chảy v.v. Ngày nay ít được người bệnh ưa dùng.
b. N hóm Voglibose:
ứ c chế a - Glucosidase th ế hệ 2, thuốc chủ yếu ức chế quá trình phân huỷ đường đôi, nên ít tác dụng phụ hơn. Thuốc đang được dùng phổ biến hiện nay là Bazen 0,2mg hoặc 0,3mg.
5. N h ó m T h ia z o lid in e d io n e : Thuôc đang được dùng là Rosiglitazone và Pioglitazone (nhóm này trước đây có Troglitazone nhưng nay đã bị cấm vì tác hại gây độc với gan, dẫn tới suy gan và tử vong).
Nhóm thuốc này ngày càng được ưa dùng vì nó tác động vào nhiều khâu trong cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường tvp 2 (cả kháng Insulin và cải thiện chức năng tê bào bêta). Người ta còn sử dụng cả Rosiglitazone cho điều trị dự phòng bệnh lý tim mạch ở người không mắc bệnh đái tháo đường typ 2.
III. DÙNG THUỐC NHƯ TH Ế NÀO? 1. Những người buộc phải dùng Insulin
- Người được chẩn đoán là ĐTĐ typ 1. - ĐTĐ th ai nghén.
- ĐTĐ typ 2 ở những giai đoạn đặc biệt như:
+ Người ĐTĐ typ 2 thể không béo (nhất là người gầy, sú t cân).
+ Có bệnh lý gan, thận, chông chỉ định vối thuốc viên hạ đường máu.
+ Người ĐTĐ typ 2 nhưng đang mắc các bệnh nhiễm trù n g cấp tính, trường hợp buộc phải phẫu th u ật, bệnh n h ân bị nhồi m áu cơ tim v.v.
+ Khi dùng thuổíc viên không quản lý được đường máu. Như vậy việc dùng In su lin hay không là do yêu cầu của cơ thể hay nói một cách khác đó là do tìn h trạn g bệnh lý hiện tại của ngưòi bệnh.
2. Nhũng người có thể dùng c h ế độ ăn hoặc thuốc uống
Tuỳ thuộc vào mức độ n ặn g nhẹ của bệnh mà th ầy thuốc có chỉ định phù hợp hoặc là dùng chê độ ăn, ch ế độ luyện tập hoặc dùng thuốc, hoặc phải phôi hợp các phương pháp.
a. Điều trị bằng ch ế độ ăn, phối hợp với luyện tập
Thường được chỉ định cho các đối tượng sau:
- Người được chẩn đoán có rối loạn dung nạp glucose. - Người ĐTĐ typ 2 có nồng độ glucose m áu khi đói
Thời gian thực hiện chế độ điều trị bằng luyện tập và dinh dưỡng thường từ 3 - 6 tháng, nếu không có kết quả thì phải dùng thuốc phổi hợp.
b. Điều trị bằng thuốc phối hợp với ch ế độ ăn và luyện tập: Chọn thuốc nào, phối hợp như th ế nào phụ thuộc vào tài năng và kinh nghiệm của người thầy thuốc. Nhưng nguyên tắc chung là phải dựa vào tình trạng bệnh nhân. Có một sô' gợi ý:
- Với người Đ T Đ typ 2 thể béo: ưu tiên chọn nhóm Biguanid dùng ngay từ lần chỉ định đầu tiên.
- Vối người ĐTĐ typ 2 thể không béo (gầy hoặc bình thường) ưu tiên chọn nhóm Sulpham id hạ đường m áu (nếu lượng đường m áu vừa phải) hoặc dùng ngay Insulin (nếu lượng đường m áu cao).
Ví dụ các sơ đồ dùng thuốc được trìn h bày ở phụ bản. Lưu ý: Phải dựa vào tìn h trạn g thực tế của người bệnh để quyết định. Ví dụ
• Người bệnh có lượng glucose m áu trên 13,0 mmol/1; đồng thời lượng HbAlc trên 9,0, có thể xét điều trị phối hợp ngay.
• Nếu lượng glucose dưới 13,0 mmol/1, lượng HbAlc dưới
9,0 có thể điều trị đơn trị liệu nhưng sau 3 tháng kiểm tra lại lượng HbAlc vẫn trên 6,5 thì buộc phải dùng phối hợp thuốc để đưa mức HbAlc về dưới hoặc bằng 6,5. • Người bệnh có lượng glucose huyết tương trên 15,0
mmol/1 có thê dùng ngay Insulin với chê độ theo dõi đặc biệt (chuyên đến cơ sở chuyên khoa càng n h anh càng tốt).
Nguyên tắc chung sử dụng Insulin ở bệnh n h àn d á i tháo dường typ 2:
- Phải tiếp tục duy trì thuốc uống (trừ khi đường máu quá cao).
- B ắt đầu dùng liều từ thấp, thường là 0,2 UI/ kg/24giò. - Phải theo dõi đường m áu chặt chẽ.
- Nếu muốn thay đổi liều Insulin cũng phải táng dần 2 - 4 U l/llầ n - sau khi đã duy trì liều > 3 ngày mà không có kết quả.
- Nếu dùng một mũi tiêm thì nên khởi đầu vào buổi tối (khoảng trước khi đi ngủ - 22 giờ) vói loại Insulin bán chậm, tuyệt đối cấm dùng loại Insulin có tác dụng n h anh (trừ trường hợp phải cấp cứu ở bệnh viện). - Mục đích điều trị là đường máu khi đói đạt mức 4 -
8mmol/L (tuỳ từng đối tượng cụ thể).
IV. Đ IỂU TRỊ ĐÁI TH Á O ĐƯỜNG ỏ NHỮNG Đ ố l TƯỢNG ĐẶC BIỆT
1. Đái tháo đường ở người cao tuổi
Không nên đặt ra những yêu cầu quá cao với người cao tuổi (trong chê độ luyện tập, chế độ ăn và sử dụng thuốc). Thường ở người cao tuổi có thể cho phép duy trì hàm lượng đường m áu cao hơn người trẻ một chút. Với người cao tuổi trong những ngày Ốm yếu không ăn được hoặc ăn uống kém có th ể không uống thuốc, trong những trường hợp này. tốt n h ất là nên đến khám bệnh ở những cơ sở chuyên khoa, để có lòi khuyên phù hợp.
2. Đái tháo đường ở phụ nữ tuổi mãn kinh
N hất là ở giai đoạn tiền m ãn kinh. Giai đoạn này người phụ nữ kèm theo nhiều rối loạn nội tiết khác, gây ra những triệu chứng rấ t khác nhau từ đơn giản như những cơn bốc hoả, đến những triệu chứng phức tạp như rối loạn tâm thần,