Ở nghiên cứu này, chúng tôi kết hợp đánh giá cả tỷ lệ nhiễm HP vì đây được coi là nguyên nhân hàng đầu gây VDDMT và bởi vì sự phổ biến của nó trong cộng đồng nói chung và trong quần thể BN viêm dạ dày nói riêng [49]. Mối liên quan giữa nhiễm HP và viêm dạ dày đã được thừa nhận từ khá lâu [46]. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy theo sau sự nhiễm HP niêm mạc có thể gây ra quá trình viêm dạ dày mạn tính hoạt động [46], [47]. Ban đầu, viêm dạ dày mạn tính còn bị giới hạn ở bề mặt niêm mạc, lympho tương bào trong máu ở bề mặt màng đáy sau đó lan đến đến các khe tuyến. Với thời gian, quá trình viêm chiếm toàn bộ niêm mạc. Tế bào lympho T tăng về số lượng cả ở biểu mô và màng đáy. Các bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, bạch cầu ái kiềm, các lympho bào B, đại thực bào, bạch cầu đơn nhân, tương bào và mô bào xâm nhập niêm mạc dạ dày do những tổn thương gây ra bởi nhiễm HP [50]. Khi sự lây nhiễm HP được điều trị, niêm mạc được tái sinh và trở lại bình thường, nếu sự phá huỷ tuyến không được tái lập, khoảng trống do tuyến mất đi có thể được thay thế bằng các nguyên bào sợi và lưới ngoại bào dẫn đến sự giảm không hồi phục chức năng của niêm mạc và có thể chẩn đoán là teo [37]. Khi teo phát triển, vùng dị sản ruột thay thế niêm mạc vốn có. Đây có thể là đại diện cho một đáp ứng thích nghi với tình trạng nhiễm trùng nói chung hay nhiễm HP. Dị sản ruột làm giảm những nơi ưa phát triển của HP. Tuy nhiên, tình trạng này dẫn tới hậu quả là dạ dày tạo ra một mẫu hỗn hợp kiến trúc giữa mô bình thường với vùng viêm xen kẽ nhau song song quá trình mở rộng vùng teo niêm mạc và dị sản ruột tạo thành viêm teo đa ổ [48].
Theo Nguyễn Thị Hòa Bình (2001) nghiên cứu trên 650 BN VDDMT tỷ lệ nhiễm HP là 71,8% [4]. Tỷ lệ này ở nghiên cứu của Mai Thị Minh Huệ (1999) là 64,5% [24]. Trên thế giới, theo Craanen và CS (1992) tỷ lệ nhiễm HP là 54,22% [7], còn theo Kim H.J tỷ lệ này là 60% khi nghiên cứu ở cộng đồng [8]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm HP là 34,4%, thấp hơn kết quả của các nghiên cứu trên. Điều này theo chúng tôi có thể do tình trạng lạm dụng kháng sinh của BN. Tại Việt Nam, tình trạng BN tự mua thuốc điều trị không cần đơn của bác sỹ rất phổ biến và điều này thường không được thông báo trong tiền sử do BN không nhớ rõ hoặc cố tình không thông báo. Do tác động tiêu diệt HP của thuốc làm giảm tỷ lệ nhiễm HP, ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu dẫn đến các sai lệch nói trên. Chúng tôi nhận thấy ở những BN nhiễm HP, tỷ lệ viêm teo cao hơn ở những BN không nhiễm (tương ứng là 82,1% và 68,0%). Và ở những BN nhiễm HP thì viêm teo nhẹ và vừa chiếm tỷ lệ cao nhất, lần lượt là 48,8% và 38,8%. Tỷ lệ này phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Dương Quân (2004), tỷ lệ viêm teo ở BN nhiễm HP là 91,4% so với 72,6% ở nhóm không nhiễm HP, mặt khác trong nhóm nhiễm HP thì viêm teo nhẹ và vừa cũng là hai típ hay gặp nhất (chiếm tỷ lệ tương ứng là 37,5% và 50,0%) [12].
4.3. VỀ MÔ HỌC DỊ SẢN RUỘT Ở VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH
Đã có rất nhiều nghiên cứu về DSR ở dạ dày, mối liên quan của DSR với ung thư dạ dày, với tình trạng nhiễm HP, với tình trạng viêm dạ dày teo… và các nghiên cứu đều cho rằng DSR ở dạ dày là khá phổ biến. Nó được tin là đại diện cho một tổn thương mạn tính, thường gây ra bởi nhiễm HP. Nhiều yếu tố gây phát triển dị sản ruột giống như những yếu tố gây ung thư dạ dày ở những bộ phận dân cư có nguy cơ cao. Vì vậy, DSR thường gặp ở người hút thuốc và người châu Á nhiều hơn là người chau Âu, Bắc Mỹ. Chế độ ăn thiếu hoa quả tươi và sau kết hợp với lượng muối và nitrit cao là điều kiện chung
cho cả 2 [49]. Người ta thấy 13% những người Mỹ da trắng và 50% người Tây Ban Nha, Bồ Đào Nha và người da đen có bằng chứng dị sản ruột ở dạ dày trên mô bệnh học nhưng khi quan sát lúc sinh thiết lại thấy niêm mạc có vẻ là bình thường [50].
Một trong những vấn đề gây tranh cãi là ý nghĩa của dị sản ruột ở vùng thượng vị dị sản ruột có liên quan với cả ung thư dạ dày và ung thư thực quản. Tuy nhiên, điều được thừa nhận là dị sản ruột dạ dày làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày và sự tăng nguy cơ tương ứng với phạm vi của dị sản ruột [37], nguy cơ thấp hơn nhiều so với bệnh thực quản Barrett tiến triển đến ung thư thực quản, điều này đã được chứng minh ít nhất là tại Mỹ [50]. Vì vậy, DSR rất quan trọng trong chẩn đoán và phân loại yếu tố nguy cơ ung thư dạ dày [51]. Điều đáng lưu ý là dị sản ruột thường kết hợp với viêm teo dạ dày đa ổ. Theo thời gian, vùng dạ dày teo rộng ra, thường kèm theo dị sản ruột, thay thế cho viêm dạ dày mạn tính hoạt động liên quan đến nhiễm HP. Dị sản ruột ban đầu ở đường nối thân vị - hang vị và không đều, nhiều ổ đa hình dáng và sau đó lan ra cả 2 bên và gần gốc bao hàm cả hang vị và đáy vị. Vùng dị sản tăng lên ở những BN nhiều tuổi và thường trở nên hội tụ, thay thế một vùng rộng của niêm mạc dạ dày. Dị sản ruột cũng có thể có kết quả từ đột biến gây ra bởi sự khử amin nitro hoá của DNA do phát sinh nitric oxy bởi các tế bào viêm trong quá trình đáp ứng với nhiễm HP [52]. Tế bào dị sản ruột ở niêm mạc dạ dày là quá trình thay thế niêm mạc bình thường (biểu mô bề mặt, biểu mô tuyến) bởi một biểu mô tương tự của ruột non hay đại tràng. Những thay đổi dị sản sớm nhất bao gồm sự xuất hiện của các tế bào ruột không hấp thụ chất nhầy với một riềm bàn chải nhuộm AB (+) của những tế bào hình đài ché nhầy [53]. Ở những BN trẻ tuổi, dị sản ruột thường ít lan rộng. Các tuyến dị sản giống với biểu mô ruột non bình thường. Ban đầu, chỉ có biểu mô thay đổi, nhưng sau đó niêm mạc hình thành cấu trúc dạng ruột non, thường chứa
các tế bào Paneth ở đáy của các khe tuyến. Tế bào Paneth trong vùng dị sản ruột không có khả năng sắp xếp giống như thấy ở ruột. Trong một vài trường hợp chúng có thể nằm ở những phần bề mặt của tuyến dị sản [55]. Các tế bào hình đài chế nhầy dễ quan sát ở lát cắt nhuộm HE. Tuy nhiên, nhuộm Alcian blue-PAS thường được sử dụng để xác định những tế bào hình đài chế nhầy khi thấy chất nhầy axit màu đỏ tím. Một số nghiên cứu cho rằng phạm vi của dị sản ruột có lẽ quan trọng hơn so với dưới típ của dị sản [50], [51].
Trong nghiên cứu này chúng tôi quan sát được 104 trường hợp có DSR, chiếm 53,3%. Trên những BN có DSR, tỷ lệ viêm teo dạ dày mạn tính chiếm 85,7%, nhiều hơn so với ở những BN không có DSR (57,8%). Trong nhóm BN có DSR, tỷ lệ viêm teo vừa và nặng lần lượt chiếm 39,0% và 4,8%, cao hơn tỷ lệ này ở nhóm không có DSR, tương ứng là 15,6% và 1,1%. So sánh với kết quả nghiên cứu của Đỗ Dương Quân, tỷ lệ DSR là 28,8%, tỷ lệ viêm teo ở nhóm BN có DSR là 89,8%, ở nhóm không có DSR là 75,6%, tỷ lệ viêm teo vừa và nặng ở nhóm có DSR cũng cao hơn rõ rệt so với nhóm không có DSR [12]. Các kết quả này hầu hết tương đồng, nhưng có sự khác biệt về tỷ lệ có DSR giữa nghiên cứu của chúng tôi và nghiên cứu của Đỗ Dương Quân. Tuy nhiên tỷ lệ này không thống nhất giữa các nghiên cứu, theo Mai Thị Minh Huệ là 32,6% [24], theo Tạ Long và CS là 17,0% [22], theo Craanen và CS là 25,3% [7], theo Fllipe và CS là 24% [5]. Sự không thống nhất này theo chúng tôi có thể là do sự khác nhau trong kỹ thuật lấy mẫu, vì nhiều trường hợp DSR xuất hiện rải rác, trong khi các mẫu sinh thiết chỉ đại diện được cho một phần rất nhỏ niêm mạc dạ dày [56].
Về sự phân bố của DSR theo vị trí, chúng tôi nhận thấy DSR ở hang vị chiếm tỷ lệ 96,2% tổng DSR, cao hơn nhiều so với tỷ lệ này ở thân vị. Kết quả này phù hợp với nhiều nghiên cứu đã công bố, theo Mai Thị Minh Huệ là 94,4% ở hang vị [24]. Theo Đỗ Dương Quân là 93,0% ở hang vị [12]. Trong
mối tương quan giữa DSR với HP, ở nghiên cứu này, trên những bệnh nhân nhiễm HP, tỷ lệ DSR thấp hơn so với nhóm không nhiễm HP (tương ứng là 49,3% và 55,5% ). Kết quả này có sự khác biệt với một số nghiên cứu đã được công bố. Theo Đỗ Dương Quân, tỷ lệ DSR ở nhóm nhiễm HP cao hơn so với nhóm không nhiễm HP ( tương ứng là 48,0% và 33,5%) [12]. Còn theo Kim H.J, tỷ lệ này tương ứng là 44,3% và 25,8% [8], theo Seo JH (2013), tỷ lệ nhiễm HP và có DSR chiếm 20% ở người trẻ tuổi [58].
Về tỷ lệ các típ DSR, ở đây chúng tôi sử dụng các phương pháp nhuộm PAS, xanh alcian (hai độ pH là 0,5 và 2,5) để phân loại, kết quả thu được cho thấy: DSR típ I chiếm 65,4% là típ DSR chiếm chủ yếu, sau đó đến típ II với tỷ lệ 25,7% và cuối cùng là típ III với tỷ lệ thấp nhất là 8,6%. Ở hang vị, DSR típ I chiếm chủ yếu (64,4%) và ít nhất là típ III với 8,9%, ở thân vị chỉ gặp 3 trường hợp có DSR thì cả 3 đều là típ I. Kết quả thu được của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiện cứu được công bố trong nước và trên thế giới [37], [53], [56]. Theo Đỗ Dương Quân,tỷ lệ DSR típ I là cao nhất, chiếm 62,2% tổng DSR, típ này cũng chiếm chủ yếu ở hang vị (60,4%). Theo Fillipe và CS, DSR tập trung chủ yếu ở hang vị (93%), trong tất cả trường hợp DSR, típ I chiếm 73%, típ II 17,2% và típ III 9,8% [5].
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu sinh thiết dạ dày của 195 BN có chẩn đoán mô học viêm dạ dày mạn tính tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, từ 1/2014 – 5/2014, các mảnh sinh thiết được nhuộm HE, PAS, AB và AB- PAS, phân loại các tổn thương viêm, típ dị sản ruột, chúng tôi thu được các kết quả như sau: 1. Về mô bệnh học và tỷ lệ các típ VDDMT: Nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là ≥ 60 và 50-59 tuổi (tương ứng là 45,0% và 30,8%), tuổi mắc bệnh trung bình là 56,2 ± 9,5, tỷ lệ nam/nữ là 1,1/1. Tổn thương viêm tại hang vị chiếm 90,3%, tỷ lệ viêm teo và viêm hoạt động ở hang vị tương ứng là 78,4% và 73,8%, cao hơn so với ở thân vị (tương ứng là 21,1% và 42,1%).
2. Về tỷ lệ các típ dị sản ruột ở BN viêm dạ dày mạn tính: Có 53,3% các trường hợp DSR. DSR tại hang vị chiếm 96,2% tổng số các trường hợp DSR. DSR típ I chiếm nhiều nhất với 65,4%, sau đó đến típ II (26,0%) và thấp nhất là típ III với 8,6%. Ở thân vị chỉ có 3 trường hợp có DSR thì tất cả là DSR típ I.
1. Trần Văn Hợp (2010), Giải phẫu bệnh học. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, trang 196 – 200.
2. Lê Trung Thọ, Trần Văn Hợp, Phạm Bình Nguyên (2007), Nghiên cứu mô bệnh
học và tỷ lệ nhiễm Helicobacter Pylori ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính. Y học
thành phố Hồ Chí Minh, Tập 11, Phụ bản số 3, Trang 68-74.
3. Hui W.M, Lam S.K (1989), Etiology and management of chronic gastritis. Dig. Dis, 7, 51 – 60.
4. Nguyễn Thị Hòa Bình (2001), Nghiên cứu chẩn đoán bệnh viêm dạ dày
mạn tính bằng nội soi, mô bệnh học và tỷ lệ nhiễm Helicobacter pylori, Luận
án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội.
5. Filipe M.I, Poter F, Bogomoletz V (1985), Incomplete sulphomucin
secreting intestinal metaplasia for gastric cancer preliminary data from a prospective study from three centers. Guy, 26, 1319 – 1326.
6. Magnus H.A (1937), Observation of the presence of intestinal epithelium in
gastric mucosa. Journal of Pathology and Bacteriology, 44, 389 – 398.
7. Craanen M.E, Dekker W, Blok P et al (1992), Intestinal metaplasia and
Helicobacter pylori: an endoscopic bioptic study of gastric antrum. Gut, 30, 16 – 20.
8. Kim H.J, Choi B.Y, Byun T.J et al (2008), The prevalence of atrophic
gastritis and intestinal metaplasia according to gender, age and Helicobacter pylori infection in a rural population, J Prev Med Public Health, 40, 373-379.
9. Villako K, Keki M, Sipponen P et al (2001), Chronic gastritis: Progression
of inflamation and atrophy in a six – year endoscopic follow – up of a random sample of 142 Estonian urban subjects. Scand J Gastroenterol, 26, 135 – 141.
10. Imre Laszlo Szabo, Kata Cseko, Jozsef Czimmer and Gyula Mozsik (2012), Diagnosis of gastritis – review from early pathological evaluation to
present day management, Current topics in gastric.
11. Manfred Stolte MD, Alexander Meining MD, The updated Sydney System:
Classification and grading of gastritis as the basic of diagnosis and treatment. Can
trang 11 – 19.
13. Kimura K, Takemoto T (1969), An endoscopic recognition of the atrophic
border and its significance in chronic gastritis. Endoscopy 3, pp. 87-97.
14. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, et al, and the Participants of the International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston (1994),
Classification and grading of gastritis: the updated Sydney system. Am J Surg
Pathol 1996;20:1161.
15. Franco E.L, Rohan T.E (2002), Cancer precursors: epidemiology,
detection and prevention. Springer, P117.
16. Leung W.K, Ching J.Y.L, Lin S.R et al (2004), Factors predicting
progression of gastric intestinal metaplasia: results of a randomised trial on Helicobacter pylori eradication. Gut, 53, 1244 – 1249.
17. Dinis-Ribeiro M, Lopes C, Silva R et al (2004), A follow up model for
patients with atrophic chronic gastritis and intestinal metaplasia. J Clin
Pathol, 57, 177 – 182.
18. Kurata J.H (1994), Gastritis Non – ulcer dyspepsia. Digestive
diseases in the United States: Epidemiology and Impact. NIH
publication ,No 94-447, 411-22.
19. Chronic gastritis, Epidemiology, http://emedicine.medscape.com.
20. Phạm Thị Bình, Nguyễn Khánh Trạch (2000), Nhận xét 1000 trường hợp
nội soi thực quản – dạ dày. Nội khoa 2, trang 40 – 43.
21. Nguyễn Xuân Huyên (1989), Viêm dạ dày, Bệnh học nội tiêu hóa. Nhà xuất bản Y học, trang 20 – 24.
22. Tạ Long và cộng sự (1993), Một số nhận xét qua 2402 trường hợp nội soi
dạ dày. Y học Quân sự, trang 21 – 22.
23. Nguyễn Văn Toại, Trần Văn Hợp, Nguyễn Xuân Huyên (2001), Nghiên
cứu đặc điểm mô bệnh học của viêm dạ dày mạn tính có nhiễm Helicobacter pylori. Y học thực hành, số 4, trang 16 – 19.
24. Mai Thị Minh Huệ (2000), Nghiên cứu tổn thương dị sản ruột, dị sản dạ
dày và loạn sản ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn tính. Luận văn tốt nghiệp bác sỹ
27. http://www.endoskopischer-atlas.de/.
28. Kawai K, Akasaka Y, Kohli Y (1993), Endoscopic approach to the "malignant
change of benign gastric ulcer" from follow-up studies. Endoscopy; 5:53.
29. Whitehead R (1995), The classification of chronic gastritis: current status. J Clin Gastroenterol, 1995;21 Suppl 1:S131-4.
30. Silva S, Filipe MI, Pinho A (1990), Variants of intestinal metaplasia in the
evolution of chronic atrophic gastritis and gastric ulcer. A follow up study.
Gut 1990;31:1097-1104 doi:10.1136/gut.31.10.1097.
31. Trần Văn Hợp và cộng sự (2001), Viêm dạ dày mạn tính. Tài liệu đào tạo sau Đại học, Đại học Y Hà Nội, 184 – 211.
32. Keith W, Reynolds, Johnson A G, Fox B (1975), Is intestinal metaplasia of
gastric mucosa a pre- malignant leision? Clinical Oncology, I, 101-109.
33. Ihamaki T, Kekki M, Sipponen P, Siurala M (2005), The sequelae and
course of chronic gastritis during a 30–40-year bioptic follow-up study. Scand
J Gastroenterol, 20:485–491.
34. Japanese Reasearch Society for Gastric Cancer and Miwa Registry Institute for Gastric Cancer (1995), Treatment Results of Gastric Carcinoma
in Japan (1979–1982). Tokyo, Mitamura Press.
35. Sipponen P, Kekki M and Siurala M (1983), Atrophic chronic gastritis and