Tỷ lệ nhiễm HP rất khác nhau giữa các khu vực trên thế giới, giữa các tầng lớp trong xã hội, giữa các tuổi khác nhau. Các yếu tố nguy cơ nhiễm HP gồm: điều kiện kinh tế xã hội, dinh dưỡng, môi trường sống, chủng tộc và giới tính, ... trong đó điều kiện kinh tế xã hội có vai trò quan trọng. HP có thể tạo ra môi trường kiềm bao quanh mình để tồn tại trong môi trường acid của dạ dày, đồng thời làm lỏng lớp nhầy và giảm khả năng của các yếu tố bảo vệ niêm mạc. Ngoài ra HP còn có khả năng tiết ra các độc tố gây hoại tử hốc và phá vỡ các cầu nối giữa các tế bào. HP gây tăng tiết các cytokines tại chỗ (Interleukin-1, Interleukin-6, Interleukin-8, TNFα) làm hoạt hóa bạch cầu giải phóng các chất trung gian hóa học gây tổn thương tế bào. DSR thường tìm thấy ở BN có nhiễm HP hơn là BN không nhiễm HP, tỷ lệ tương ứng là 2/1. Theo Recd và CS thì DSR trên BN nhiễm HP thường lan rộng hơn BN không nhiễm HP. Theo nghiên cứu của Walker thấy 49% DSR trong số những BN nhiễm HP, và không thấy DSR ở những BN không nhiễm HP. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc điều trị diệt HP có ý nghĩa đối với sự tiến triển của DSR [32].
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU DỊ SẢN RUỘT
Về vấn đề DSR và viêm dạ dày mạn tính đã có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam đề cập đến trong nhiều thập niên qua. Kết quả nghiên cứu của Pentti Sipponen và CS (1983) trên 257 BN có chẩn đoán ung thư dạ dày trên VDDMT cho thấy DSR có liên quan chặt với khả năng ung thư dạ dày [35]. Kết quả theo dõi những BN bị VDDMT có dị sản ruột trong 6 năm (1982-1988) của S Silva và CS (1990) cho biết ban đầu, 81% BN VDDMT teo có dị sản ruột típ I và 14% dị sản ruột típ III. Theo dõi sau 6 năm cho thấy 45% BN có DSR típ I trở lại tình trạng không dị sản ruột vào năm thứ ba. Ngược lại, DSR típ III thấy có liên quan đến tổn thương loạn sản. Các tác giả đã kết luận rằng loại DSR típ I là một quá trình phản ứng ngắn hạn và thoái hóa khi được điều trị khỏi VDD; loại DSR típ III có liên quan đến chấn thương mạn tính và có thể thoái hóa hoặc tiến triển thành tổn thương loạn các mức độ. Tổn thương DSR kéo dài và không hoàn toàn có nguy cơ gia tăng tiến triển thành ung thư dạ dày [30]. Nghiên cứu của Masahiro Asaka và CS (2001) cho biết dị sản ruột có mặt trong 43,1% (542/1258 BN) các trường hợp nhiễm HP so với với 6,2% (51/823 BN) không bị nhiễm HP [36]. Nghiên cứu của Asaka M và CS (2001) cho thấy nhiễm H. pylori có liên quan với sự phát triển của ung thư dạ dày bằng cách cung cấp một môi trường phù hợp với chất sinh ung thư niêm mạc dạ dày, chẳng hạn như viêm teo dạ dày và dị sản ruột. Nghiên cứu của Dinis-Ribeiro và CS (2003) cho thấy có 12% BN VDDMT tiến triển tới tân sản nội biểu mô độ thấp, 8% BN có tổn thương DSR típ I, 38% DSR típ II và III, trong số BN có DSR thì có tới 32% tân sản nội biểu mô độ thấp [17]. Theo Dirnu và CS (2012) nghiên cứu trên 1218 BN, từ 5 đến 90 tuổi, có biểu hiện lâm sàng khó tiêu trong giai đoạn 2007-2010, BN được sinh thiết dạ dày, xét nghiệm MBH, xác định mức độ nhiễm HP, nhuộm Blue alcian định típ DSR. Kết quả có 50,5% các trường hợp VDDMT, hầu hết các trường hợp viêm dạ dày được
tìm thấy trong người của tuổi trung niên. Xét nghiệm mô bệnh học xác định sự hiện diện của dị sản ruột ở 61,60 % BN VDDMT [37]. Nhiều nghiên cứu của các tác giả khác như của Filipe M.J và CS (1985); của Correa P (1998); của Craaen (1992) và nhiều tác giả khác đều chứng minh DSR có liên quan chặt chẽ với tình trạng nhiễm HP và DSR típ III có khả năng dẫn tới ung thư dạ dày [13], [24], [32], [38].
Tại Việt Nam cũng đã có nhiều công trình, bài báo về VDDMT, DSR được công bố trong khoảng gần 20 năm trở lại đây. Mai Thị Minh Huệ (2000) có đề tài nghiên cứu tình trạng DSR, dị sản dạ dày và loạn sản ở BN viêm dạ dày mạn tính [24]. Tác giả Phạm Gia Vân (2000) nghiên cứu tình trạng DSR, loạn sản và nhiễm HP trong ung thư dạ dày. Tác giả Bùi Xuân Trường (2002) có đề tài góp phần nghiên cứu tình trạng dị sản dạ dày, DSR, loạn sản, nhiễm HP ở BN loét tá tràng. Đỗ Dương Quân (2004) có đề tài nghiên cứu phân loại mô bệnh học DSR ở BN viêm dạ dày mạn tính [12] và có nhiều những nghiên cứu khác đã được công bố trên y văn song chưa có nhiều đề tài phân tích mối liên quan giữa VDDMT- DSR và ung thư [2], [22], [39], [40].
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bao gồm 195 BN có chẩn đoán mô bệnh học là VDDMT tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, từ tháng 1/2014 – 5/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Các BN có chẩn đoán xác định VDDMT bằng mô bệnh học dựa trên các
mảnh sinh thiết được lấy trong quá trình nội soi, có đủ các điều kiện: - Đầy đủ thông tin về tuổi, giới, chẩn đoán lâm sàng, số mảnh sinh thiết.
- Đủ 3 mảnh ở 3 vùng: Thân vị, hang vị và môn vị, các mảnh sinh thiết được cố định ngay sau khi lấy ra khỏi cơ thể bằng dung dịch formol 10%.
- Mỗi mảnh sinh thiết phải có kích thước ít nhất 2mm x 1mm.
- Các mảnh sinh thiết không vào vùng mô hoại tử hoặc không quá nông (chỉ có biểu mô phủ).
- Khối nến còn đủ bệnh phẩm để cắt nhuộm alcian bleu, PAS và nhuộm Giemsa.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại đối tượng khỏi nghiên cứu
- Bất kỳ trường hợp nào không thỏa mãn một trong các điều kiện chọn mẫu nghiên cứu.
- BN VDDMT cùng có ung thư ở dạ dày (bất kể típ ung thư và/hoặc nguyên phát hay thứ phát) hoặc nghi ngờ ung thư dạ dày trên MBH.
- Những BN sinh thiết dạ dày kiểm tra lại sau đợt điều trị.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
Cỡ mẫu nghiên cứu được xác định theo công thức nghiên cứu mô tả: p (1-p)
N = Z2 1-α/2
(p . ε)2 Trong đó:
- N là số trường hợp viêm dạ dày mạn tính tối thiểu cần được nghiên cứu. - Z(1−α/2) là hệ số tin cậy, với mức xác suất 95% (= 1,96).
- 1 - β: Lực mẫu (90%).
- (p . ε): Sai số cho phép= 0,05.
- p= 14% (p là tỷ lệ DSR ở BNVDDMT, theo Arkan A -2010 là 8,19% [43], theo Masahiro Asaka- 2001 là 17% [36], chúng tôi lấy mức trung bình là 14%). Thay vào công thức ta có: N= 0,14 x 0,86 x 1,96 x 1,96/ 0,052 = 185,01 BN, chúng tôi nghiên cứu trên 195 BN là đủ theo công thức tính cỡ mẫu.
- Chọn mẫu toàn bộ.
2.2.3. Các biến số nghiên cứu
- Tuổi: Chia thành các khoảng 10 tuổi theo quy định của TCYTTG. - Giới: Chia 2 phái nam và nữ.
- Tỷ lệ các típ và đặc điểm MBH của VDDMT.
- Tỷ lệ các típ và đặc điểm của tổn thương DSR qua nhuộm HE, PAS và alcian blue (pH 1,0 và 2,5).
- Tỷ lệ nhiễm HP.
- Mối liên quan giữa tình trạng DSR với tuổi, giới, vị trí sinh thiết và tình trạng nhiễm HP.
2.2.4. Quy trình nghiên cứu
- Thu thập các thông tin cá nhân trên phiếu xét nghiệm. - Nghiên cứu mô bệnh học.
Quá trình nội soi, sinh thiết được thực hiện tại khoa nội soi bệnh viện Đại học Y Hà Nội bằng máy nội soi ống mềm cửu sổ thẳng OLYMPUS 130
và VIDEOSCOPFUJINON. Kìm sinh thiết cỡ 7k và 9k (phù hợp với kênh sinh thiết của máy).
Bệnh phẩm sinh thiết lấy trong khi nội soi dạ dày được cố định ngay trong dung dịch formol 10%, thể tích dung dịch nhiều gấp 20-30 lần thể tích bệnh phẩm, thời gian cố định từ 8-24h tùy mảnh bệnh phẩm to hay nhỏ. Sau đó được chuyển đúc, vùi và cắt mảnh hàng loạt dày 3 - 5µm, nhuộm mảnh cắt bằng phương pháp HE theo thường quy. Đánh giá tổn thương DSR.
- Nhuộm Periodic Acid Schiff (PAS): Đây là kỹ thuật nhuộm chất nhầy với nguyên lý dùng tác nhân oxy hóa là acid periodic để phá vỡ mối liên kết của 2 nguyên tử các bon (các nhóm glycol 1-2, hydro-1 amino-2, hydroxy-1 alkylamino-2, hydroxyl -1ceto-2…) làm xuất hiện các nhóm aldehyt. Các nhóm aldehyt này nhìn được nhờ phản ứng với thuốc thử Schiff.
Kết quả:
Nhân tế bào: xanh đen
Nấm, chất nhầy: hồng đậm tới đỏ Glycoprotein: đỏ
Glycogen: đỏ Chất nền: màu ve
- Nhuộm xanh alcian (alcian blue – AB)
Đây là kỹ thuật nhuộm xác định các loại chất nhầy khác nhau (loại acid, trung tính hoặc kiềm; thường được áp dụng cho các tổn thương đường tiêu hóa). Nguyên lý dựa vào tính chất thuốc nhuộm cation và hình thành các liên kết với các anion nhất định trong mô mang nhóm carboxyl hoặc nhóm sulfat, tạo nên các liên kết tĩnh điện cation-anion. Gốc photsphat của acid nhân không sẵn sàng liên kết với thuốc nhuộm alcian. Có thể nhuộm xanh alcian ở các độ pH khác nhau để phân biệt các chất nhầy axit.
Chất nhầy axit: màu xanh ngọc
Nhân tế bào: màu xanh nhạt
- Nhuộm alcian blue –PAS: Các chất nhầy trung tính và axit đều bắt màu phẩm nhuộm. Chất nhầy trung tính màu đỏ hồng, chất nhầy axit màu xanh trên cùng một tiêu bản được nhuộm.
Các kỹ thuật xét nghiệm mô bệnh học thường quy, PAS, nhuộm alcian blue và alcian blue- PAS được thực hiện tại Bộ môn Giải phẫu bệnh trường Đại học Y Hà Nội.
Nhận định kết quả dưới kính hiển vi quang học với các độ phóng đại khác nhau, phân loại viêm dạ dày mạn theo các tiêu chuẩn phân loại sau:
a. Đánh giá tổn thương viêm mạn tính
Ghi nhận tổn thương theo các vùng niêm mạc thân vị và hang vị. Tiêu chuẩn đánh giá các tổn thương của VDDMT dựa trên những tiêu chuẩn của hệ thống phân loại Sydney năm 1990 trên cơ sở phân loại Whitehead (1985). - Xác định mức độ viêm teo.
+ Viêm mạn tính nông: Tế bào biểu mô bề mặt chỉ loạn dưỡng hoặc bong tróc, các khe tuyến dài, số lượng tuyến không đổi, các tế bào viêm chỉ xâm nhập giới hạn 1/3 trên của khe tuyến.
+ Viêm teo mạn tính: Có sự phối hợp của các tổn thương biểu mô và của các tuyến. Số lượng tế bào tuyến và tế bào thành giảm, đặc biệt là giảm thể tích các tuyến. Các tế bào viêm (lympho bào và tương bào) xâm nhập toàn bộ chiều dày của niêm mạc. Người ta chia thành 3 mức độ viêm teo mạn tính:
Viêm teo mạn tính nhẹ: Số lượng và thể tích các tuyến giảm ít, không có hoặc có DSR ít (vùng DSR hẹp), có xâm nhập lympho bào.
Viêm teo mạn tính vừa: Số lượng và thể tích tuyến giảm nhiều nhưng chưa mất hoàn toàn. Mô liên kết tăng sinh làm các tuyến xa nhau, DSR rộng, mô đệm xâm nhập nhiều lympho bào và tương bào.
Viêm teo mạn tính nặng: Số lượng và thể tích các tuyến giảm rất nhiều hoặc mất hoàn toàn. Các tuyến còn lại phân thành nhóm, chiều dày niêm mạc giảm rõ rệt. Mô liên kết tăng sinh rõ, xâm nhập viêm rõ rệt hơn, DSR rộng. - Tiêu chuẩn đánh giá mức độ hoạt động của VDDMT.
Chủ yếu dựa vào mức độ xâm nhiễm của BCĐNTT trên nền viêm mạn tính của niêm mạc dạ dày ở trong mô đệm, các khe tuyến, biểu mô phủ bề mặt (đặc biệt là vùng cổ tuyến).
+ Hoạt động mạnh: Có hơn 20 BCĐNTT ở các vi trường có độ phóng đại 400 lần hoặc các BCĐNTT xếp thành đám, xâm nhập vào giữa các tế bào biểu mô và khe tuyến.
+ Hoạt động vừa: Có từ 10 đến dưới 20 BCĐNTT trên vi trường. + Hoạt động nhẹ: Có ít hơn 10 BCĐNTT.
+ Không hoạt động: Có rất ít BCĐNTT, chỉ có ở mô đệm, không có trong tuyến.
b. Đánh giá mức độ nhiễm HP trên mô bệnh học ở vật kính 100
Đếm số lượng vi khuẩn trên 5 vi trường có nhiều HP nhất, chia lấy số trung bình:
- Mức độ nặng, HP (+++): Khi có trên 50 vi khuẩn/ 1 vi trường ở hầu hết các vi trường.
- Mức độ vừa, HP (++): Khi có từ 25 – 50 vi khuẩn/ 1 vi trường. - Mức độ nhẹ, HP (+): Khi có ít hơn 25 vi khuẩn/ 1 vi trường.
- Không nhiễm, HP (-): Khi không thấy vi khuẩn trên tất cả các vi trường.
c. Nghiên cứu DSR
Các trường hợp trên tiêu bản HE có tế bào hình đài chế nhầy sẽ được nhuộm thêm alcian blue ở hai độ pH và alcian blue – PAS để định típ DSR. - DSR hoàn toàn (típ I): Niêm mạc dạ dày biến đổi hoàn toàn sang niêm mạc ruột, giống tế bào ruột non bình thường, có các tế bào hấp thu với các bờ bàn chải rõ, tế bào hình đài tiết ra sialomucin và một vài tế bào paneth.
- DSR không hoàn toàn: Có tế bào hình đài chế nhầy, không có tế bào paneth, tế bào hấp thu không thành thục với riềm bàn chải ngắn và không có enzyme tiêu hóa. Các tế bào này được gọi là các tế bào trung gian chứa glycoprotein acid hoặc sulfomucin như đại tràng. DSR không hoàn toàn gồm:
+ DSR típ II: Niêm mạc có DSR vẫn còn giữ các tính chất của niêm mạc dạ dày gồm các tế bào hình đài tiết sialomucin và các tế bào hình trụ (trung gian) tiết chất nhầy trung tính và chất nhầy acid, có rất ít tế bào hấp thu hoặc không có tế bào hấp thu, cấu trúc các tuyến bị biến đổi với mức độ nhẹ.
+ DSR típ III: Gần giống típ II nhưng sulfomucin nhiều hơn, các tế bào trung gian tiết sulfomucin và các tế bào hình đài chế nhầy (tiết sulfomucin hoặc sialomucin). Biến đổi cấu trúc nhiều hơn, khe tuyến ngoằn ngoèo chia nhánh và các tế bào hình trụ kém biệt hóa hơn có nhân tăng sắc, lớn, không đều. Các đặc điểm mô học của típ III ở vật kính nhỏ có thể nhầm với loạn sản mức độ thấp.
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0.
Các số liệu được thể hiện bằng bảng tỷ số phần trăm. Sử dụng kiểm định χ2 để tính p khi p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này là nghiên cứu hồi cứu, không can thiệp trực tiếp vào kết quả chẩn đoán của BN, không làm sai lạc hồ sơ bệnh án, chỉ nhằm mục đích nghiên cứu khoa học, với mong muốn góp phần phục vụ BN tốt hơn, không sử dụng cho những mục đích khác. Các thông tin của BN được giữ bí mật.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. PHÂN BỐ BỆNH NHÂN VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH THEO NHÓM TUỔI VÀ GIỚI
Bảng 3.1. Phân bố BN viêm dạ dày mạn tính theo nhóm tuổi và giới
Tuổi Giới < 30 30-39 40-49 50-59 ≥ 60 Tổng n % n % n % n % n % n % Nam 3 2,9 5 4,9 15 14,6 31 30,1 49 47,5 103 52,8 Nữ 2 2,2 9 9,8 13 14,1 29 31,5 39 42,4 92 47,2 Tổng 5 2,6 14 7,2 28 14,4 60 30,8 88 45,0 195 100,0
Nhận xét: BN trẻ tuổi nhất là 16 tuổi, BN lớn tuổi nhất là 82 tuổi, tuổi mắc bệnh trung bình là 56,2 ± 9,5 tuổi. Nhóm tuổi có tỷ lệ VDDMT cao nhất là ≥ 60 (45,0%), tiếp đến là nhóm 50-59 tuổi (30,8%), nhóm có tỷ lệ VDDMT thấp nhất là < 30 tuổi (2,6%). Tỷ lệ nam/nữ là 1.1/1.
3.2. TỶ LỆ CÁC TÍP VIÊM DẠ DÀY MẠN TÍNH
3.2.1. Phân bố các típ viêm dạ dày theo vị trí
Bảng 3.2. Phân bố các típ viêm dạ dày theo vị trí
Vị trí Típ Thân vị Hang vị Tổng n % n % n % Viêm mạn tính nông 15 28,3 38 71,7 53 27,2 Viêm teo mạn tính Viêm teo nhẹ 2 2,5 79 97,5 81 41,5
Viêm teo vừa 2 3,6 53 96,4 55 28,2
Viêm teo nặng 0 0,0 6 100,0 6 3,1
Tổng 19 9,7 176 90,3 195 100,0
Nhận xét:
- Có 19 trường hợp viêm ở thân vị (chiếm 9,7%), 176 trường hợp viêm ở hang vị (chiếm 90,3%).
- Ở thân vị chủ yếu là viêm mạn tính nông (78,9%), còn ở hang vị chủ yếu là