- Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm nghiên cứu
4.4. Một số biến chứng của điều trị thuốc tiêu huyết khối
4.4.1 Biến chứng chảy máu trong sọ:
Biến chứng đáng ngại nhất khi điều trị thuốc tiêu huyết khối Alteplase đường tĩnh mạch ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính tại Khoa Cấp cứu là chảy máu trong sọ. Để hạn chế được biến chứng này, điều quan trọng nhất là phải lựa chọn bệnh nhân rất thận trọng để điều trị thuốc Alteplase. Một số nghiên cứu cho thấy, có những yếu tố làm tăng nguy cơ chảy máu trong sọ sau khi điều trị thuốc tiêu huyết khối bao gồm tuổi cao, tăng huyết áp, tăng đường máu, thời gian từ khi khởi phát đến lúc dùng thuốc
kéo dài, tổn thương lớn trên phim chụp CLVT sọ não, liều thuốc Alteplase… Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, tỷ lệ biến chứng chảy máu trong sọ sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết Alteplase gặp ở 18 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 11,2%. Trong đó 7 bệnh nhân có biến chứng chảy máu trong sọ có triệu chứng chiếm 4,3%. Sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng chảy máu trong sọ giữa hai nhóm nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). So sánh với nghiên cứu của tác giả Alexandre Y.Poppe cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng chảy máu trong sọ sau điều trị tiêu sợi huyết là 28,9%, trong đó chảy máu có triệu chứng là 4,5%, sự khác biệt giữa hai nhóm nghiên cứu có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Đồng thời tác giả cũng cho thấy nguy cơ biến chứng chảy máu trong sọ của các bệnh nhân có đường huyết ≥ 8mmol/l cao hơn 1,87 lần so với nhóm bệnh nhân có đường huyết < 8mmol/l (p<0,05; 95%CI: 1,07 – 3,25).
4.4.2 Thay đổi nước tiểu sau dùng thuốc tiêu sợi huyết:
Tất cả các bệnh nhân điều trị thuốc tiêu huyết khối Alteplase đều được xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu và tế bào niệu trước và sau điều trị để đánh giá biến chứng chảy máu đường tiết niệu. Kết quả nghiên cứu cho thấy hầu hết bệnh nhân có kết quả xét nghiệm bình thường, tuy nhiên có 10 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 6,2% số bệnh nhân có hồng cầu niệu, những bệnh nhân này chỉ có biểu hiện đái máu vi thể và hoàn toàn không có bất kỳ biểu hiện gì trên lâm sàng. Sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
4.4.3 Lan rộng ổ nhồi máu:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 103 bệnh nhân được chụp mạch trước và sau khi điều trị thuốc tiêu sợi huyết, chiếm tỷ lệ 64% tổng số bệnh nhân nghiên cứu. Biến chứng lan rộng ổ nhồi máu sau điều trị thuốc tiêu sợi
huyết là 4 bệnh nhân, tỷ lệ là 2,5% tổng số bệnh nhân nghiên cứu. Trong đó gặp chủ yếu nhóm bệnh nhân có đường huyết ≥ 8mmol/l (3 bệnh nhân). Tuy nhiên sự khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
4.4.4 Tái tắc mạch:
Biến chứng tái tắc mạch não sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết gặp ở 16 bệnh nhân trong tổng số 161 bệnh nhân nghiên cứu chiếm tỷ lệ 9,9% và chiếm tỷ lệ 15,5% trong số các bệnh nhân được chụp mạch trước và sau điều trị tiêu sợi huyết. Trong đó tỷ lệ bệnh nhân tái tắc mạch ở nhóm có đường huyết ≥ 8mmo/l cao hơn rất nhiều so với bệnh nhân ở nhóm có đường huyết 3,9 -<8 mmol/l, tỷ lệ lần lượt là 27,9% và 6,7%. Đồng thời nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân có nồng độ đường huyết ≥ 8mmol/l thì nguy cơ tái tắc mạch cao gấp 5,419 lần so với những bệnh nhân có đường máu 3,9 -< 8 mmol/l. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01, 95% CI: 1,610 – 18,241). Để lý giải tại sao tăng đường huyết ở bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp tính lại có nguy cơ tái tắc mạch cao hơn ở những bệnh nhân không có tăng đường huyết, một số giả thiết cho rằng:
- Tăng đường huyết gây tăng đông, tăng sản xuất các phân tử bám dính trên bề mặt nội mô, tăng kết tập bạch cầu, tiểu cầu do đó kích thích tạo thành vi huyết khối .
- Tăng đường huyết làm tăng các cytokine trong đó có IL – 18 làm mất ổn định mảng vữa xơ gây ra các hội chứng tắc mạch cấp .
4.5 Liên quan các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nghiên cứu:
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá tác động của các yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong của các bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp tính được điều trị Alteplase đường tĩnh mạch như: nồng độ đường huyết lúc nhập
viện, điểm Glasgow, mức độ tái thông mạch theo điểm MORI, tái tắc mạch. Kết quả phân tích đa biến cho thấy nồng độ đường huyết lúc nhập viện là yếu tố đóng vai trò quan trọng nhất, có ảnh hưởng nhất đến tỷ lệ tử vong, nồng độ đường huyết lúc nhập viện là một yếu tố độc lập, không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác. Theo nghiên cứu của một số tác giả như Capes SE – 2001, Krinsley JS – 2003 , Wang Yang và CS – 2001 cho rằng đường huyết là yếu tố tiên lượng độc lập với các yếu tố tiên lượng khác lên nguy cơ tử vong trong thời gian nằm viện. Tác giả Alexandre Y.Poppe cũng cho rằng tăng nồng độ đường huyết làm tăng nguy cơ tử vong, khả năng phục hồi chức năng kém ở những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính được điều trị tiêu sợi huyết
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu hồi cứu 161 bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính vào điều trị nội trú tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 9 năm 2014 gồm 70 bệnh nhân ở nhóm I (nhóm có đường huyết lúc nhập viện ≥ 8mmol/l) và 91 bệnh nhân ở nhóm II (nhóm có đường huyết lúc nhập viện 3,9 -< 8mmol/l), chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu:
1.1. Đặc điểm lâm sàng
Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 62,96 ± 10,604
Bệnh nhân khởi phát có rối loạn cảm giác nửa người và liệt nửa người gặp tỷ lệ 100% và 98,8%.
Thời gian trung bình từ khi khởi phát đột quỵ não đến lúc vào viện: 103,32 ± 50,673 phút.
Thời gian từ khởi phát đến lúc điều trị: 161,54 ± 43,12 phút.
Điểm NIHSS lúc nhập viện là 13,07 ± 4,498; nhóm bệnh nhân có nồng độ đường huyết ≥ 8mmol/l là 14,24 ± 4,519 cao hơn nhóm bệnh nhân có nồng độ có đường huyết 3,9 -<8 mmo/l 12,18 ± 4,294 (p <0,01).
Điểm Glasgow trung bình lúc nhập viện là 14. Điểm Glasgow có xu
hướng giảm ở nhóm bệnh nhân có nồng độ đường huyết ≥ 8mmol/l, nhóm bệnh nhân có nồng độ có đường huyết 3,9 -<8 mmo/l điểm Glasgow không thay đổi. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,01
1.2.Đặc điểm cận lâm sàng
Tỷ lệ bệnh nhân rung nhĩ được điều trị thuốc Alteplase chiếm 36,7%.
Nhóm bệnh nhân có đường huyết ≥ 8mmol/l có nồng độ HbA1C cao
hơn nhóm bệnh nhân có đường huyết 3,9 -<8 mmol/l (p<0,01)
Trên chụp CLVT sọ não: dấu hiệu tăng đậm: 16,8%; dấu hiệu điểm
23%; xóa dải băng thùy đảo cùng là 16,8%.
2. Kết quả điều trị:
Điểm NIHSS sau điều trị thuốc tiêu sợi huyết cải thiện rõ rệt, từ 13 ± 4 xuống còn 7 ± 7 sau 24 giờ dùng thuốc (p<0,01).
Số bệnh nhân tắc động mạch lớn có tái thông mạch chiếm 32,6%;
không tái thông chiếm tỷ lệ 19,6%.
Thời gian nằm viện trung bình là 6,5 ngày.
Điểm Glasgow trung bình lúc nhập viện là 14. Điểm Glasgow ở nhóm I có xu hướng giảm trong quá trình điều trị, nhóm II điểm Glasgow không thay đổi. Sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p<0,01)
Tỷ lệ tử vong chiếm 7,5%.
3. Ảnh hưởng của nồng độ đường huyết với mức độ nặng và kết quả điều trị của bệnh nhân nghiên cứu:
Mức giảm điểm NIHSS ở các thời điểm sau dùng thuốc Alteplase của nhóm II tốt hơn nhóm I (p<0,01).
Nguy cơ không tái thông mạch ở nhóm I cao gấp 5,096 lần so với nhóm II (p<0,01, 95% CI: 1,632 – 15,908).
Nguy cơ tái tắc mạch ở nhóm I cao gấp 5,419 lần so với nhóm II
(p<0,01, 95% CI: 1,610 – 18,241).
Nguy cơ nằm viện kéo dài ở nhóm I cao gấp 3,46 lần so với nhóm II (p < 0,01, 95% CI: 1,706 – 7,019).
Nguy cơ tử vong ở nhóm I cao gấp 7,417 lần so với nhóm II (p<0,01, 95%CI: 1,569 – 35,051).
Đường huyết là một yếu tố độc lập, đóng vai trò quan trọng nhất trong các yếu tố liên quan đến tình trạng tử vong (p<0,05, OR = 21,935, 95%CI: 1,027 – 468,454).
KIẾN NGHỊ
Cần xét nghiệm đường huyết thường quy cho các bệnh nhân đã phát
hiện tăng huyết áp ở tuyến y tế cơ sở để xử trí tăng đường huyết kịp thời.
Cần có phác đồ cụ thể để kiểm soát tốt tăng nồng độ đường máu nhằm hạn chế những tác động bất lợi của tăng đường máu lên bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính được điều trị Alteplase đường tĩnh mạch.
Trong tương lai cần có một thiết kế nghiên cứu tiến cứu, đầy đủ hơn, số lượng bệnh nhân đủ lớn, theo dõi tốt hơn, để trả lời câu hỏi liệu rằng kiểm soát chặt tình trạng tăng đường huyết theo đích ở những bệnh nhân AIS có thể cải thiện được tiên lượng và kết cục điều trị hay không
PHỤ LỤC I
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
“Vai trò của nồng độ đường huyết lúc nhập viện lên tiến triển và tiên lượng ở bệnh nhân nhồi máu não cấp được dùng thuốc tiêu sợi
huyết đường tĩnh mạch”
I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân:………. Năm sinh:………Tuổi………..Giới: Nam , Nữ
Địa chỉ:………. Thời điểm nhập viện: ….giờ……phút, ngày……tháng…..năm………
II. TIỀN SỬ CÁ NHÂN
Tăng huyết áp Có Không
Đái tháo đường Có Không
Rối loạn mỡ máu Có Không
Rung nhĩ Có Không
Suy tim Có Không
Hút thuốc lá Có Không
Khác Có Không
III. BỆNH SỬ
• Ngày giờ khởi phát:….giờ…..phút, ngày…..tháng…..năm……
• Cơn tai biến xảy ra: nhà , cơ quan , bệnh viện , khác …………
• Thời điểm khởi phát: 6h-18h , 18h-24h
• Kiểu khởi phát: đột ngột; có , không
• Thời gian khởi phát đến lúc vào viện:……..phút
• Ngày giờ nhập viện:…..giờ…..phút, ngày….tháng….năm……
• Thời gian từ khi nhập viện đến lúc dùng thuốc…..phút
• Thời gian từ khi khởi phát đến lúc dùng thuốc…..phút
Rối loạn cảm giác nửa người Có Không
Liệt nửa người Có Không
Đau đầu Có Không
Chóng mặt Có Không
Thất ngôn Có Không
Buồn nôn/nôn Có Không
V. CÁC DẤU HIỆU CHỨC NĂNG SỐNG
• Huyết áp tâm thu…………mmHg
• Huyết áp tâm trương……...mmHg
• Nhịp tim……….lần/phút
• Nhiệt độ……..0C
• Cân nặng…….kg
VI. KHÁM THỰC THỂ (THỜI ĐIỂM NHẬP VIỆN)
Điểm NIHSS ……… Điểm Glasgow…………..
Rối loạn cảm giác nửa người Có Không
Liệt nửa người Có Không
Đau đầu Có Không
Buồn nôn và/hoặc nôn Có Không
Chóng mặt Có Không
Thất ngôn Có Không
Liệt dây VII Có Không
VII. CẬN LÂM SÀNG
Chỉ số Kết quả Chỉ số Kết quả
Hồng cầu Đường máu
Bạch cầu HbA1C
Hematocrit Cholesterol
Tiểu cầu HDL
APTTs Triglyceride
Fibrinogen Na+
INR K+
Cl-
VIII. ĐIỆN TÂM ĐỒ
1. Nhịp xoang: có , không 2. Rung nhĩ: có , không. 3. Nhịp nhanh xoang 4. Loạn nhịp khác………. IX. HÌNH ẢNH HỌC 1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não, mạch não
Kết quả Có Không Chụp CLVT sọ não lần
hai
Thời điểm…..
Chuyển dạng xuất huyết Không: Có: HI 1 HI 2 PI 1 PI 2 Bình thường
Dấu hiệu thiếu máu não sớm Xóa rãnh vỏ não
Vùng giảm đậm độ dưới vỏ Xóa vùng chất xám chất trắng Xóa dải băng thùy đảo
Hiệu ứng choán chỗ Vùng giảm đậm độ >1/3 Dấu hiệu “điểm chấm” Dấu hiệu “tăng đậm”
Động mạch não giữa Bình thường , Tắc M1 , Tắc M2 , Tắc M3,
Tắc M4.
Động mạch não trước Bình thường , Tắc A1, Tắc A2
Động mạch não sau Bình thường , Tắc P1, Tắc P2
Động mạch cảnh trong Bình thường , Tắc đoạn trong sọ , Tắc đoạn ngoài sọ.
2. Chụp cộng hưởng từ sọ não, mạch não 2.1 Lần 1:
Kết quả Có Không Thể tích
CHT khuếch tán ………..cm
Động mạch não giữa Bình thường , Tắc M1 , Tắc M2 , Tắc M3 , Tắc M4 .
Động mạch não trước Bình thường , Tắc A1, Tắc A2
Động mạch não sau Bình thường , Tắc P1, Tắc P2
Động mạch cảnh trong Bình thường , Tắc đoạn trong sọ , Tắc đoạn
ngoài sọ.
2.2 Lần 2:
Kết quả Có Không Thể tích
CHT khuếch tán ………..cm
CHT tưới máu
Động mạch não giữa Bình thường , Tắc M1 , Tắc M2 , Tắc M3 ,
Tắc M4 .
Động mạch não trước Bình thường , Tắc A1, Tắc A2
Động mạch não sau Bình thường , Tắc P1, Tắc P2
Động mạch cảnh trong Bình thường , Tắc đoạn trong sọ , Tắc đoạn
ngoài sọ.
X. SIÊU ÂM TIM VÀ MẠCH
Siêu âm tim Bình thường , Suy tim , Hẹp 2 lá , Hở 2 lá
Siêu âm Doppler mạch cảnh đoạn ngoài sọ
Bình thường , Hẹp 70-99% , Hẹp 50-69% , Tắc hoàn toàn
Siêu âm Doppler mạch sống nền
Bình thường , Hẹp 70-99% , Hẹp 50-69% , Tắc hoàn toàn
XI. ĐIỀU TRỊ
Dùng thuốc tiêu sợi huyết tĩnh mạch: Có , Không
Thời gian từ khi khởi bệnh - dùng thuốc:………phút Tổng liều Alteplase……….mg
XII. PHÂN LOẠI ĐỘT QUỴ NÃO VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Phân loại TOAST Có Không
Căn nguyên tim mạch Mạch máu lớn
Khác
Điểm MORI Có Không
Mori 0 Mori 1 Mori 2 Mori 3
Chảy máu não trên CLVT Chảy máu não trên CHT
Thời gian chảy máu sau dùng Alteplase
≤ 24 giờ 24 giờ - 36 giờ
Thể chảy máu HI 1 HI 2 PI 1 PI 2 Chảy máu hệ thống : vị trí…………
Tổng phân tích nước tiểu có máu Tình trạng tái tắc mạch
XIII. KẾT QUẢ XUẤT VIỆN:
1. Thay đổi điểm NIHSS qua các thời điểm:
Nhập viện Sau điều trị
Alteplase 1 giờ
Sau điều trị Alteplase 24 giờ
Ra viện
Điểm NIHSS
2. Thay đổi điểm Glassgow:
Nhập viện Sau điều trị Alteplase 24 giờ Ra viện
Điểm Glasgow
3. Thời gian nằm viện điều trị:
1. < 7 ngày. 2. 7 – 14 ngày. 3. 15 – 30 ngày. 4. > 1 tháng.
4. Xuất viện:
PHỤ LỤC II
THANG ĐIỂM ĐỘT QUỴ NÃO NIHSS
Mô tả Điểm
1a. Mức độ thức tỉnh
(Liệu bệnh nhân tỉnh táo, ngủ gà, ..) Tỉnh táo Ngủ gà Sững sờ Hôn mê 0 1 2 3 1b. Đánh giá mức độ thức tỉnh bằng lời nói (Hỏi bệnh nhân về tháng và tuổi của họ. Bệnh nhân phải trả lời chính xác)
Trả lời chính xác cả hai Chỉ trả lời chính xác một Trả lời không chính xác cả hai
0 1 2 1c. Đánh giá độ thức tỉnh bằng mệnh lệnh (yêu cầu bệnh nhân mở mắt/nhắm mắt và rồi nắm/xoè bàn tay bên không liệt)
Thực hiện chính xác cả hai động tác
Thực hiện chính xác một động tác Không thực hiện chính xác cả hai động tác
0 1 2
2. Hướng nhìn tốt nhất
(Chỉ đánh giá sự di chuyển theo chiều ngang. Phản xạ mắt đầu tốt. Mở mắt-bệnh nhân nhìn theo ngón tay hoặc mặt)
Bình thường Liệt một phần
Trục cố định (liệt hoàn toàn)
0 1 2
3.Thị trường
(Đánh giá bởi người đối diện với bệnh nhân, hướng dẫn các kích thích đối với một phần tư thị trường trên và dưới)
Không mất thị trường Bán manh một phần Bán manh hoàn toàn Bán manh hai bên
0 1 2 3
4.Liệt mặt
(yêu cầu bệnh nhân nhe
Bình thường Nhẹ
0 1
răng/cười, cau mày và nhắm chặt mắt) Một phần Hoàn toàn 2 3
5a.Vận động tay trái
(Giơ tay trái 90 độ nếu tư thế ngồi hoặc 45 độ nếu tư thế nằm ngửa, bàn tay sấp)
Không rơi tay
Rơi tay, giữ tay 90 độ nhưng rơi trước 10 giây
Có nỗ lực kháng cự lại trọng lực; không thể nâng tay 90 độ
Không có nỗ lực với trọng lực Không vận động Cắt cụt chi, dính khớp 0 1 2 3 4 UN 5b. Vận động tay phải
(Giơ tay trái 90 độ nếu tư thế ngồi hoặc 45 độ nếu tư thế nằm ngửa, bàn tay sấp)
Không rơi tay
Rơi tay, giữ tay 90 độ nhưng rơi