- Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm nghiên cứu
4.3.1. Thay đổi điểm NIHS Sở các thời điểm điều trị:
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy điểm NIHSS lúc nhập viện của bệnh nhân là 13,07 ± 4,498, điểm NIHSS lúc nhập viện ở hai nhóm bệnh nhân nghiên cứu có sự khác biệt rõ rệt và có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Tuy
nhiên điểm NIHSS lúc nhập viện của chúng tôi thấp hơn điểm NIHSS của một số tác giả khác như: tác giả Hacke và cộng sự điểm NIHSS trung bình là 15,2, tác giả Marc RIBO điểm NIHSS trung bình là 17, và tác giả Alexandre Y.Poppe điểm NIHSS trung bình là 14.
Sau điều trị thuốc tiêu huyết khối Alteplase đường tĩnh mạch, điểm NIHSS của bệnh nhân có sự thay đổi rõ rệt giảm từ mức 13,07 ± 4,498 trước điều trị xuống mức 7,92 ± 7,118 sau 24 giờ dùng thuốc. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (với p <0,01). Như vậy sau 24 giờ điều trị thuốc tiêu huyết khối điểm NIHSS cải thiện giảm trên 4 điểm.
Theo Muresan , những bệnh nhân được điều trị thuốc tiêu huyết khối có điểm NIHSS bằng 0 hoặc giảm trên 4 điểm sau 1 giờ điều trị thường có tiên lượng hồi phục chức năng thần kinh sau ba tháng tốt hơn nhiều so với những bệnh nhân không có giảm điểm NIHSS. Tác giả cho thấy có 68,2% bệnh nhân đạt kết quả tốt với mRS=0-1 nếu có cải thiện điểm NIHSS sau 1 giờ điều trị thuốc tiêu huyết khối Alteplase so với chỉ có 29,6% đạt kết quả tốt sau ba tháng nếu không giảm điểm NIHSS sau 1 giờ. Tuy nhiên khi so sánh mức giảm điểm NIHSS ở các thời điểm sau dùng thuốc Alteplase thì nhóm bệnh nhân có nồng độ đường máu 3,9 -<8mmol/l có mức giảm điểm NIHSS tốt hơn nhóm bệnh nhân có nồng độ đường huyết ≥ 8mmol/l. Điều này cho thấy những bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp tính khi điều trị Alteplase đường tĩnh mạch mà có tăng nồng độ đường huyết thì hiệu quả điều trị sẽ kém hơn ở những bệnh nhân không có tăng đường huyết.
4.3.2 Hiệu quả tái thông mạch sau dùng thuốc tiêu sợi huyết Alteplase ở các nhóm nghiên cứu:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 103 bệnh nhân được chụp mạch trước và sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết, trong đó có 92 bệnh nhân có tắc
các động mạch lớn trong sọ. Tỷ lệ bệnh nhân hoàn toàn không có tái thông mạch máu là 18 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 11,2% trong tổng số bệnh nhân nghiên cứu và chiếm 19,6% trong tổng số 92 bệnh nhân có tắc các động mạch lớn. Tỷ lệ bệnh nhân tắc các động mạch lớn có tái thông mạch chiếm 80,4%, trong đó tái thông hoàn toàn và gần hoàn toàn là 53,2%. Theo Mori và cộng sự ,với liều điều trị 0,6 mg/kg Alteplase đường tĩnh mạch ở những bệnh nhân tắc động mạch não giữa trong vòng 3 giờ kể từ khi khởi phát. Tỷ lệ bệnh nhân có tái thông mạch máu hoàn toàn và gần hoàn toàn trên phim cộng hưởng từ mạch máu sau 6 giờ dùng thuốc là 51,7% và sau 24 giờ là 69%.
Một trong những vấn đề rất quan trọng là tiên lượng bệnh nhân liệu có tái thông mạch máu khi được điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch. Có thể dựa trên lâm sàng hoặc kết hợp với hình ảnh chụp mạch máu não. Kimura và cộng sự khi phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tái thông của mạch máu thì thấy rằng đường huyết ≥ 7,5 mmol/l là một yếu tố độc lập liên quan đến không có tái thông mạch máu trong 1 giờ sau khi điều trị thuốc tiêu huyết khối Alteplase đường tĩnh mạch. Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng những bệnh nhân có nồng độ đường huyết 3,9 -<8 mmol/l thì hiệu quả tái thông mạch sau dùng tiêu sợi huyết tốt hơn những bệnh nhân có đường huyết ≥ 8mmol/l, đồng thời những bệnh nhân có đường huyết ≥ 8mmol/l thì nguy cơ không tái thông mạch cao gấp 5,096 lần so với những bệnh nhân có đường máu 3,9 -< 8 mmol/l. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01, 95% CI: 1,632 – 15,908).
4.3.3 Thời gian nằm viện:
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian nằm viện trung bình của các bệnh nhân nghiên cứu là 6,5 ± 4,5 ngày, có 49 bệnh nhân có thời gian nằm viện từ 7 ngày trở lên chiếm tỷ lệ 30,5% trên tổng số bệnh nhân
nghiên cứu. Nhóm bệnh nhân có đường huyết ≥ 8mmol/l có thời gian nằm viện trung bình dài hơn so với nhóm bệnh nhân có đường huyết 3,9 -<8 mmol/l (8 ± 5 so với 5 ± 3), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Điều này có thể được giải thích ở những bệnh nhân có tăng đường huyết có nhiều nguy cơ như không tái thông mạch, tái tắc mạch, xuất huyết não… sau dùng tiêu sợi huyết là cao hơn những bệnh nhân không có tăng đường huyết.
4.3.4 Kết quả xuất viện:
Trong nghiên cứu của chúng tôi vì những điều kiện nhất định, chúng tôi chỉ theo dõi bệnh nhân từ lúc nhập viện đến lúc ra viện, không theo dõi trong những thời gian tiếp theo. Vì vậy chúng tôi không đánh giá kết quả ra viện theo thang điểm Rankin sửa đổi, chúng tôi đánh giá theo tỷ lệ bệnh nhân sống và tử vong sau khi ra viện. Trong tổng số 161 bệnh nhân nghiên cứu có 12 bệnh nhân tử vong sau khi ra viện chiếm tỷ lệ 7,5%, trong đó nhóm bệnh nhân có đường huyết ≥ 8mmol/l có tỷ lệ bệnh nhân tử vong cao hơn nhóm bệnh nhân có đường huyết từ 3,9 -< 8mmol/l (14,3% so với 2,2%), sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Đồng thời nguy cơ tử vong của nhóm bệnh nhân có đường huyết ≥ 8mmol/l gấp 7,417 lần nhóm bệnh nhân có đường huyết từ 3,9 -< 8mmol/l (p<0,01, 95%CI: 1,569 – 35,051). Nghiên cứu của tác giả Alexandre Y.Poppe cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tử vong ở nhóm có đường huyết ≥ 8mmol/l sau 3 tháng điều trị là 30,8% cao hơn nhiều so với nhóm bệnh nhân có đường huyết < 8mmol/l là 18,7% (p<0,01). Đồng thời những bệnh nhân có đường huyết ≥ 8mmol/l thì nguy cơ tử vong cao gấp 1,64 lần so với những bệnh nhân có đường huyết < 8mmol/l (p<0,01, 95%CI: 1,31 – 2,06).
Để lý giải tại sao tăng đường huyết ở bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp tính lại có nguy cơ tử vong cao hơn, tiên lượng xấu hơn ở những bệnh nhân không có tăng đường huyết, một số giả thiết cho rằng:
- Tăng đường huyết có thể gây ngộ độc trực tiếp tế bào qua cơ chế tạo ra nhiều axít lactic ở vùng tổn thương, giảm pH trong tế bào não do chuyển hoá kỵ khí, độc tố amin kích thích như hoạt chất glutamate của thụ thể N - methyl - D - aspartate (NMDA) .
- Tăng đường huyết làm tăng khuếch tán glucose vào trong tế bào não và tăng các axit béo tự do, rối loạn chức năng của yếu tố nội mô mạch máu, giảm lưu lượng máu lên não .
- Tăng đường huyết có thể làm tổn thương hàng rào máu não, thúc đẩy nhồi máu não xuất huyết thứ phát .
- Tăng đường huyết có thể làm gia tăng thể tích vùng tổn thương ở những bệnh nhân sau AIS. Ở những bệnh nhân AIS có thể có tăng đường huyết do có tình trạng giải phóng một lượng lớn các hormon gây stress như catecholamines, cortisol, glucagon .