3. Chăm sóc điều dưỡng: 1.Nhận định:
4.2. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Thời gian
Thực hiện kế hoạch chăm sóc
7h Theo dõi
Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở SpO2 Mức độ đau
84 36o6 120/70 18 98% 5/10
Bệnh nhân tự tiểu 250 ml, nước tiểu vàng.
Bắt đầu theo dõi lượng dịch vào ra, đánh dấu lượng dịch dẫn lưu Ghi các thông số vào bảng theo dõi.
7h15 Lấy 5 ml máu tĩnh mạch xét nghiệm CTM, điện giải đồ và chức năng thận theo y lệnh
7h20 Hướng dẫn người nhà cho bệnh nhân ăn: Phở bò x 250ml 7h30 Thực hiện y lệnh thuốc
- Tarcefoksym 1g x 1 lọ, TMC
- Ciprobay 0,2 g x 1 chai, truyền TMC xxx giọt/phút - α choay x 2 viên, uống.
- Dofalgan codein 0,5 g x 1 viên, uống.
8h - NaCl 0,9% 500 ml x 1 chai, truyền TMC 100ml/h
- Aminoplasma 250 ml x 1 chai, truyền TMC xxx giọt/phút 8h30 Thay băng, đánh giá vết mổ + chân dẫn lưu
9h30 Bệnh nhân tự tiểu tiện x 500ml, nước tiểu vàng nhạt
Hướng dẫn người nhà vệ sinh cá nhân cho người bệnh, thay quần áo, ga giường.
10h Theo dõi
Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở SpO2 Mức độ đau
80 36o5 1150/70 18 98% 4/10
Bắt đầu kẹp sonde dẫn lưu ngực theo y lệnh
Lipofundin 10% x 250 ml, truyền TMC xxx giọt/phút 10h30 Người bệnh có đau tăng, không khó thở
Theo dõi
Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở SpO2 Mức độ đau
92 120/70 19 97% 5/10
11h Bệnh nhân tự tiểu 300ml, nước tiểu trong. Theo dõi
Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở SpO2 Mức độ đau
90 36o 120/70 18 97% 5/10
11h30 Theo dõi
Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở SpO2 Mức độ đau
85 120/70 18 97% 5/10
12h Bệnh nhân ăn 1 bát cơm thịt băm + trứng + đỗ xào x 200ml Tráng miệng 1 cốc sữa chua + 100 ml nước.
12h30 Truyền hết dịch theo y lệnh. Rút ven.
Bệnh nhân uống Dofalgan codein 0,5 g x 1 viên. Theo dõi
Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở SpO2 Mức độ đau
81 120/70 18 98% 5/10
Bệnh nhân tự tiểu x 350ml, nước tiểu vàng nhạt. Sau đó bệnh nhân nghỉ trưa.
13h30
Theo dõi
Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở SpO2 Mức độ đau
75 37o 115/70 18 98% 3-4/10
15h Bệnh nhân uống α choay x 2 viên. 15h30
Theo dõi
Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở SpO2 Mức độ đau
84 36o2 110/70 18 97% 5/10
16h Bệnh nhân ăn 1 bát cháo gà x 200mlTráng miệng hoa quả + nước lọc 100ml
16h30 - Giải thích và trả lời các thắc mắc (trong phạm vi có thể) về bệnh tật của bệnh nhân.
- Động viên bệnh nhân an tâm, hợp tác điều trị để chóng phục hồi và xuất viện.
- Hướng dẫn cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân biết chế độ dinh dưỡng, chế độ vận động, cách thổi bóng giúp giãn nở phổi, cách phát
hiện các dấu hiệu bất thường. 17h30 Theo dõi
Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở SpO2 Mức độ đau
80 37o1 110/70 18 98% 5/10
18h Bệnh nhân uống Dofalgan codein 0,5 g x 1 viên. Bệnh nhân đi tiểu 300ml, nước tiểu vàng.
Thêm y lệnh: Phụ giúp bác sĩ rút sonde dẫn lưu ngực.
19h Theo dõi
Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở SpO2 Mức độ đau
93 120/70 20 97% 3/10
Bệnh nhân đau không tăng, không khó thở.
Phụ giúp bệnh nhân đi lại nhẹ nhàng quanh buồng bệnh. Thêm thuốc: Microclismi x 1 túp, đặt hậu môn.
Sau 15 phút, bệnh nhân tự đại tiện được.
20h Theo dõi
Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở SpO2 Mức độ đau
88 37o 115/70 19 98% 4/10
21h Bệnh nhân uống α choay x 2 viên.
22h Theo dõi
Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở SpO2 Mức độ đau
80 120/80 18 4/10
Bệnh nhân uống 1 cốc Ensure 210ml.
23h Theo dõi
Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở SpO2 Mức độ đau
79 37o1 115/70 19 4/10
Bệnh nhân uống Dofalgan codein 0,5 g x 1 viên và Seduxen 5mg x 1 viên. Đi tiểu x 250ml. Sau đó đi ngủ. 3h (9/8/201 4) Theo dõi
Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở SpO2 Mức độ đau
75 36o5 110/70 18 3/10
7h (9/8/201 4)
Theo dõi
Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở SpO2 Mức độ đau
82 36o8 120/80 18 3/10
Tổng kết bilan vào ra: + 210 ml