2.1. Lý do vào viện: Mệt mỏi, đau tức ngực, khó thở, ho máu 2.2. Bệnh sử:
Ngày 9.7.2014: Bệnh nhân mệt mỏi, đau tức ngực, khó thở, ho nhiều, có khi ho ra máu -> Bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa. Sau đó được chuyển lên Bệnh viện K (cơ sở 3).
Lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, khó thở ít, ho nhiều về đêm, đôi khi có khạc máu vào buổi sáng;
- DHST: Mạch: 92 lần/phút; Nhiệt độ: 37o2; Huyết áp: 110/70 mmHg; Nhịp thở: 20 lần phút.
- Hô hấp: Khó thở, rì rào phế nang 2 bên giảm.
- Tiêu hóa: Bụng mềm, ấn không đau. Đôi khi táo bón. - Các cơ quan khác: chưa thấy gì đặc biệt.
- Các kết quả cận lâm sàng: + Xét nghiệm máu:
o Bạch cầu: 9.85 G/l bình thường: (4-10) x 109/l). o Hồng cầu: 4.51 T/l bình thường: (3.9-5.4) x 1012/l). o Tiểu cầu: 304 G/l bình thường: (150-400) x 109/l). o Hematocrit: 41%, tăng bình thường: (39 - 41%).
o Hemoglobin: 10.7g/dl bình thường: 1.5 – 14.5)g/dl. o Albumin: 27.2 g/l, giảm bình thường: (35 - 50)g/l).
o Natri: 128 mmol/l, giảm bình thường: (133 - 147)mmol/l).
+ Chụp cắt lớp vi tính phổi, xác định: u thùy dưới phổi trái, đường kính 2x3cm; + Kết quả sinh thiết phổi bằng kim dưới hướng dẫn của CT: carcinom tuyến + Chức năng hô hấp: Bình thường
+ Siêu âm tim: Kích thước và chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình thường.
Can thiệp: Ngày 1/8/2014: Bệnh nhân đã được mổ cắt thùy dưới phổi trái + nạo vét hạch N1N2.
2.3. Tiền sử:
- Bản thân: Cắt 2/3 dạ dày năm 1986. Viêm đại tràng mãn tính. Hút thuốc lá: 30 năm, 20 điếu/ngày.
- Gia đình: Chưa phát hiện gì đặc biệt.
2.4. Chẩn đoán y khoa:
- Chẩn đoán lúc vào viện: U phổi trái
- Chẩn đoán hiện tại: K thùy dưới phổi trái T3 NoMo