Bảng 3.10. Tính sẵn có trung bình của các thuốc khảo sát bổ sung
TT Nhóm thuốc KV công lập KV tƣ nhân
1 Giá cao nhất (%) 10,0 29,2
2 Giá thấp nhất (%) 60,0 84,6
Xét riêng cho 5 thuốc khảo sát bổ sung ta thấy tính sẵn có trung bình của nhóm thuốc giá cao nhất và nhóm thuốc giá thấp nhất ở khu vực công lập lần lượt là 10,0% và 60,0% còn ở khu vực tư nhân lần lượt là 29,2% và 84,6%. So sánh với tính sẵn có trung bình của toàn bộ 27 thuốc (bảng 3.7) và các thuốc thuộc Danh mục thuốc thiết yếu tân dược lần thứ 6 (bảng 3.8) thì tính sẵn có trung bình của các
thuốc đều tăng lên. Đối với các thuốc khảo sát bổ sung, các thuốc thuộc nhóm giá thấp nhất có tính sẵn có trung bình tăng lên đáng kể.
3.1.6. Tính sẵn có trung bình của các thuốc ở từng vùng khảo sát
Bảng 3.11. Tính sẵn có trung bình của thuốc ở từng vùng khảo sát (khu vực tư nhân)
TT Nhóm thuốc TP. Bắc Ninh (n = 10 cơ sở) TX. Từ Sơn (n = 8 cơ sở) H. Thuận Thành (n = 8 cơ sở) 1 Giá cao nhất (%) 5,9 8,3 6,5 2 Giá thấp nhất (%) 22,6 24,1 26,4
Xét tính sẵn có trung bình của các thuốc riêng cho mỗi vùng khảo sát. Đối với nhóm thuốc giá cao nhất, tính sẵn có trung bình của các thuốc ở thị xã Từ Sơn cao nhất (8,3%), xếp thứ 2 là ở huyện Thuận Thành (6,5%) và thấp nhất ở thành phố Bắc Ninh (5,9%).
Đối với nhóm thuốc giá thấp nhất, tính sẵn có trung bình của các thuốc ở huyện Thuận Thành cao nhất (26,4%), xếp thứ 2 là ở thị xã Từ Sơn (24,1%) và thấp nhất là ở thành phố Bắc Ninh (22,6%).
Nhìn chung thì ở cả 2 nhóm thuốc giá cao nhất và giá thấp nhất, thành phố Bắc Ninh là nơi có tính sẵn có trung bình thấp nhất.
3.1.7. Tính sẵn có của một số thuốc điều trị tiêu chảy
Trong 27 thuốc khảo sát, có 3 thuốc thường được sử dụng để điều trị tiêu chảy bao gồm: (1) ORS pha 200ml, (2) ORS pha 1l và (3) kẽm 20mg. Xét tính sẵn có của nhóm thuốc giá thấp nhất ở khu vực công lập và khu vực tư nhân của 3 thuốc trên.
Hình 3.2. Tính sẵn có của các thuốc điều trị tiêu chảy ở khu vực công lập và khu vực tư nhân (nhóm thuốc giá thấp nhất)
Tính sẵn có của oresol pha 200ml và oresol pha 1l ở cả hai khu vực công lập và khu vực tư nhân đều cao (đều lớn hơn 60%) trong khi tính sẵn có của kẽm lại rất thấp, đều bằng 0% ở cả hai khu vực.
3.1.8. Tính sẵn có của một số kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp
Trong số 27 thuốc khảo sát, có một số kháng sinh dùng điều trị nhiễm khuẩn hô hấp bao gồm: (1) amoxicillin hỗn dịch, (2) amoxicillin/a. clavulanic hỗn dịch, (3) amoxicillin bột pha hỗn dịch, (4) amoxicillin/a. clavulanic bột pha hỗn dịch, (5) benzylpenicillin, (6) cefalexin, (7) ceftriaxone và (8) cotrimoxazole. Xét tính sẵn có của nhóm thuốc giá thấp nhất ở khu vực công lập và khu vực tư nhân đối với 8 thuốc trên. ORS 200ml ORS 1l Kẽm 20mg 64.3 71.4 0 100 73.1 0
Điều trị tiêu chảy
Hình 3.3. Tính sẵn có của một số kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn hô hấp ở khu vực công lập và khu vực tư nhân (nhóm thuốc giá thấp nhất)
Ở cả khu vực công lập và khu vực tư nhân, tính sẵn có của cotrimoxazole, cefalexin, amoxicillin bột pha hỗn dịch và amoxicillin/a. clavulanic bột pha hỗn dịch đều cao (hầu hết tính sẵn có của các thuốc đều lớn hơn 60%) cho thấy các thuốc này rất phổ biến ở các cơ sở khảo sát trên địa bàn tỉnh. Trong khi đó, tính sẵn có của amoxicillin hỗn dịch, amoxicillin/a. clavulanic hỗn dịch, benzylpenicillin và ceftriaxone đều rất thấp (dưới 12%) cho thấy các thuốc này không phổ biến tại các cơ sở khảo sát. 0 20 40 60 80 100 Amoxicillin HD Amoxicillin/a.c HD Amoxicillin bột pha HD Amoxicillin/a.c bột pha HD Benzylpenicillin Cefalexin Ceftriaxone Cotrimoxazole 0 7.1 64.3 35.7 7.1 92.9 0 85.7 0 0 84.6 69.2 11.5 92.3 0 80.8
3.2. Giá thuốc thiết yếu cho trẻ em
Kết quả về giá thuốc chỉ được tính toán cho những loại thuốc mà được tìm thấy ở ít nhất là tại 4 cơ sở khảo sát và được báo cáo thông qua tỷ lệ giá trung vị MPR. Thông số MPR của mỗi thuốc thể hiện rằng giá cuối cùng của sản phẩm thuốc mà bệnh nhân chi trả (sau tất cả các chi phí trung gian và chi phí phân phối) gấp bao nhiêu lần so với giá tham chiếu quốc tế MSH của nó.
3.2.1. Tỷ lệ giá trung vị của từng thuốc ở khu vực công lập và khu vực tư nhân
3.2.1.1. Khu vực công lập
Bảng 3.12. Tỷ lệ giá trung vị cho các thuốc được tìm thấy ở khu vực công lập
TT Tên thuốc MPR (25th - 75th) Nhóm thuốc giá cao nhất Nhóm thuốc giá thấp nhất
1 Cefalexin (viên nang, 500mg) 0,69 (0,61 - 0,87) 0,62 (0,54 - 0,69)
2 Cotrimoxazole (viên nén, 480mg) - 1,99 (1,05 - 2,21)
3 Gentamycin (thuốc tiêm, 40mg/ml) - 0,75 (0,48 - 0,75)
4 Mebendazole (viên nhai, 500mg) - 6,44 (6,17 - 12,07)
5 ORS (gói bột pha 1l) - 0,82 (0,69 - 0,92)
6 Salbutamol (bình xịt, 100mcg/liều) - 1,89 (1,87 - 1,91)
Đối với nhóm thuốc giá cao nhất, cefalexin có giá thấp hơn giá tham chiếu quốc tế MSH của nó (MPR = 0,69). Nhất tứ phân vị 25th (MPR = 0,61) và tam tứ phân vị 75th (MPR = 0,87) của cefalexin cho thấy cefalexin nhóm giá cao nhất có giá không thay đổi đáng kể giữa các cơ sở khảo sát.
Đối với nhóm thuốc giá thấp nhất, có 2 thuốc có giá gần gấp đôi giá tham chiếu quốc tế MSH là cotrimoxazole (MPR = 1,99) và salbutamol (MPR = 1,89). Riêng mebendazole là thuốc có giá trị MPR cao nhất, gấp 6,44 lần giá tham chiếu
quốc tế của nó. Cefalexin, gentamycin và ORS pha 1l có giá thấp hơn giá tham chiếu quốc tế. Nhất tứ phân vị và tam tứ phân vị của các thuốc cho thấy rằng, đối với nhóm thuốc giá thấp nhất, giá hầu như thay đổi không đáng kể giữa các cơ sở khảo sát trừ mebendazole. Nhất tứ phân vị 25th (MPR = 6,17) và tam tứ phân vị 75th (MPR = 12,07) của mebendazole cho thấy mebendazole nhóm giá thấp nhất có giá thay đổi đáng kể giữa các cơ sở khảo sát.
3.2.1.2. Khu vực tư nhân
Bảng 3.13. Tỷ lệ giá trung vị cho các thuốc được tìm thấy ở khu vực tư nhân
TT Tên thuốc MPR (25th - 75th) Nhóm thuốc giá cao nhất Nhóm thuốc giá thấp nhất
1 Cefalexin (viên nang, 500mg) 1,15 (0,75 - 1,56) 0,59 (0,56 - 0,62) 2 Cotrimoxazole (viên nén, 480mg) 2,73 (2,10 - 5,56) 1,26 (1,05 - 1,93)
3 Gentamycin (thuốc tiêm, 40mg/ml) - 0,53 (0,49 - 0,70)
4 Mebendazole (viên nhai, 500mg) 19,32 (17,98 - 21,46) 8,05 (5,37 - 16,50)
5 ORS (gói bột pha 1l) - 0,69 (0,62 - 0,92)
6 Salbutamol (bình xịt, 100mcg/liều) - 1,66 (1,56 - 1,87)
Đối với nhóm thuốc giá cao nhất, cefalexin có giá xấp xỉ giá tham chiếu quốc tế của nó (MPR = 1,15), cotrimoxazole có giá cao gấp 2,73 lần so với giá tham chiếu quốc tế. Mebendazole có giá bán rất cao, gấp 19,32 lần so với giá tham chiếu quốc tế. Nhất tứ phân vị 25th và tam tứ phân vị 75th của các thuốc cho thấy, đối với nhóm thuốc giá cao nhất, giá của cefalexin thay đổi nhẹ giữa các cơ sở còn với mebendazole và cotrimoxazole, sự thay đổi giá giữa các cơ sở khảo sát khá đáng kể. Đối với nhóm thuốc giá thấp nhất, cefalexin, gentamycin và oresol có giá bán thấp hơn giá tham chiếu quốc tế với MPR lần lượt bằng 0,59, 0,53 và 0,69.
Cotrimoxazole và salbutamol có giá bán cao hơn giá tham chiếu quốc tế nhưng không lớn hơn nhiều (MPR = 1,26 đối với cotrimoxazole và MPR = 1,66 đối với salbutamol). Cũng giống như ở nhóm thuốc giá cao nhất thì giá của mebendazole ở nhóm thuốc giá thấp nhất có giá rất cao, gấp 8,05 lần so với giá tham chiếu quốc tế MSH. Nhất tứ phân vị 25th và tam tứ phân vị 75th của các thuốc cho thấy, đối với nhóm thuốc giá thấp nhất, giá thuốc không có sự thay đổi đáng kể giữa các cơ sở khảo sát trừ mebendazole. Nhất tứ phân vị 25th (MPR = 5,37) và tam tứ phân vị 75th (MPR = 16,5) của mebendazole cho thấy mebendazole nhóm thuốc giá thấp nhất được tìm thấy ở các cơ sở khảo sát có sự thay đổi giá đáng kể.
3.2.2. Trung vị MPRs của các thuốc được tìm thấy ở hai khu vực khảo sát
3.2.2.1. Khu vực công lập
Bảng 3.14. Trung vị MPRs của tất cả các thuốc được tìm thấy ở khu vực công lập
TT Nhóm thuốc Trung vị MPRs Nhất tứ phân vị 25th Tam tứ phân vị 75th 1 Giá cao nhất (n = 1 thuốc) 0,69 0,69 0,69 2 Giá thấp nhất (n = 7 thuốc) 0,82 0,69 1,94
Đối với nhóm thuốc giá thấp nhất, thuốc thường được bán với giá gấp 0,82 lần so với giá tham chiếu quốc tế. Một nửa các thuốc được tìm thấy ở khu vực công lập được bán với giá gấp từ 0,69 lần (25th) đến 1,94 lần (75th
) so với giá tham chiếu quốc tế cho thấy có sự biến đổi vừa phải trong các giá trị MPR của mỗi thuốc ở khu vực công lập.
3.2.2.2. Khu vực tư nhân
Đối với nhóm thuốc giá thấp nhất, thuốc thường được bán với giá gấp 0,98 lần so với giá tham chiếu quốc tế, tức là gần tương đương giá MSH. Một nửa số thuốc được tìm thấy ở khu vực tư nhân được bán với giá gấp 0,62 lần (25th) đến
1,56 lần (75th) so với giá tham chiếu quốc tế cho thấy có sự biến đổi vừa phải trong các giá trị MPR của các thuốc khảo sát.
Bảng 3.15. Trung vị MPRs của tất cả các thuốc được tìm thấy ở khu vực tư nhân
TT Nhóm thuốc Trung vị MPRs Nhất tứ phân vị 25th Tam tứ phân vị 75th 1 Giá cao nhất (n = 3 thuốc) 2,73 1,94 11,02 2 Giá thấp nhất (n = 6 thuốc) 0,98 0,62 1,56
3.2.3. So sánh giá bệnh nhân chi trả ở khu vực công lập với khu vực tư nhân
Bảng 3.16. Trung vị MPRs của các thuốc được tìm thấy đồng thời ở cả hai khu vực công lập và khu vực tư nhân
TT Nhóm thuốc Trung vị MPRs KV công lập (n = 14 cơ sở) Trung vị MPRs KV tƣ nhân (n = 26 cơ sở) % khác nhau giữa KV tƣ nhân và KV công lập 1 Giá cao nhất (n = 1 thuốc) 0,69 1,15 68,2% 2 Giá thấp nhất (n = 6 thuốc) 1,36 0,98 - 28,1%
Chỉ những thuốc được tìm thấy ở cả khu vực công lập và khu vực tư nhân mới được đưa vào phân tích để cho phép so sánh giá thuốc giữa hai khu vực (căn cứ vào bảng 3.12 và bảng 3.13). Kết quả cho thấy rằng, đối với nhóm thuốc giá cao nhất thì giá cuối cùng bệnh nhân chi trả ở khu vực tư nhân cao hơn 68,2% so với khu vực công lập (1,36 > 0,98). Trong khi đó, đối với nhóm thuốc giá thấp nhất, giá cuối cùng bệnh nhân chi trả ở khu vực tư nhân lại thấp hơn 28,1% so với khu vực công lập (1,15 > 0,69).
3.2.4. So sánh thuốc giá cao nhất và thuốc giá thấp nhất qua trung vị MPRs của các thuốc tìm thấy ở cả 2 nhóm sản phẩm
Chỉ những thuốc mà cả hai nhóm sản phẩm là thuốc giá cao nhất và thuốc giá thấp nhất được tìm thấy thì mới được đưa vào phân tích để so sánh giá thuốc giữa hai nhóm (căn cứ vào bảng 3.12 và bảng 3.13).
Bảng 3.17. So sánh nhóm thuốc giá cao nhất và nhóm thuốc giá thấp nhất: Trung vị MPRs của các thuốc được tìm thấy ở cả hai nhóm sản phẩm.
TT Nhóm thuốc Trung vị MPRs KV công lập (n = 1 thuốc) KV tƣ nhân (n = 3 thuốc) 1 Giá cao nhất 0,69 2,73 2 Giá thấp nhất 0,62 1,26
Kết quả cho thấy rằng, ở khu vực công lập, thuốc thuộc nhóm giá cao nhất có giá bán gấp 1,11 lần so với thuốc thuộc nhóm giá thấp nhất. Ở khu vực tư nhân, thuốc thuộc nhóm giá cao nhất có giá bán gấp 2,1 lần so với thuốc thuộc nhóm giá thấp nhất.
3.2.5. So sánh tỷ lệ giá trung vị của một số thuốc giữa hai khu vực
Để có thể so sánh thì trước hết phải chọn ra các thuốc mà chúng phải được tìm thấy tại ít nhất là 4 cơ cở khảo sát và đồng thời giá được tìm thấy ở cả 2 nhóm giá cao nhất và nhóm giá thấp nhất (tức là thuốc được tìm thấy ít nhất tại 4 cơ sở khảo sát mà tại mỗi cơ sở đó thì thuốc có ít nhất là 2 loại khác nhau). Tại khu vực công lập, chỉ có duy nhất một thuốc thỏa mãn, đó là cefalexin. Trong khi đó tại khu vực tư nhân thì có 3 loại thuốc thỏa mãn đồng thời 2 yêu cầu trên là cefalexin, cotrimoxazole và mebendazole.
Hình 3.4. Tỷ lệ giá trung vị của các thuốc có giá cao nhất và giá thấp nhất được tìm thấy ở cả khu vực công lập và khu vực tư nhân
Bảng 3.18. Tỷ lệ giữa MPR của thuốc giá cao nhất với thuốc giá thấp nhất
TT Tên thuốc MPRCN / MPRTN
Khu vực công lập
01 Cefalexin (viên nang, 500mg) 1,11
Khu vực tư nhân
01 Cefalexin (viên nang, 500mg) 1,95
02 Cotrimoxazole (viên nén, 480mg) 2,17
03 Mebendazole (viên nhai, 500mg) 2,40
Ở khu vực công lập, cefalexin giá cao nhất và giá thấp nhất có MPR khá xấp xỉ nhau. Tỷ lệ MPRcn/MPRtn = 1,11 lần.
Ở khu vực tư nhân, cefalexin và cotrimoxazole có giá trị MPR của thuốc giá cao nhất và thuốc giá thấp nhất xấp xỉ bằng 2, lần lượt bằng 1,95 và 2,17 lần. Mebendazole giá cao nhất có giá trị MPR gấp 2,40 lần so với mebendazole giá thấp nhất.
Cefalexin CL Cefalexin TN Cotrimoxazole TN Mebendazole TN 0.69 1.15 2.73 19.32 0.62 0.59 1.26 8.05 Giá CN Giá TN
BÀN LUẬN
1. Tính sẵn có của các thuốc thiết yếu cho trẻ em ở tỉnh Bắc Ninh năm 2014
* Khu vực công lập
Ở khu vực công lập, tính sẵn có trung bình của thuốc nhóm giá thấp nhất là thấp, chỉ 28,2% đối với toàn bộ các thuốc được khảo sát trong khi đó tính sẵn có trung bình của các thuốc thuộc Danh mục thuốc thiết yếu tân dược lần thứ 6 và của các thuốc thuộc Danh mục thuốc thiết yếu cho trẻ em lần thứ 4 của WHO ban hành lần lượt là 30,2% và 25,15% (bảng 3.7, 3.8, 3.9). Một nghiên cứu đánh giá thực hiện chính sách quốc gia về thuốc năm 2010 cũng cho thấy rằng thuốc cho trẻ em có tỷ lệ sẵn có thấp: 43% bệnh viện tỉnh và 50% TYT xã được khảo sát không có bất kỳ loại thuốc nào dành cho trẻ em trong số 3 thuốc được lựa chọn để khảo sát. Hầu như không có bệnh viện nào ở cả tuyến trung ương và tuyến tỉnh có đủ cả 3 loại thuốc [16].
Các trạm y tế xã có số lượng thuốc rất nghèo nàn. Có những trạm y tế chỉ có 4/27 thuốc khảo sát. Một nghiên cứu về thuốc thiết yếu cũng cho thấy thuốc thiết yếu tại các TYT xã vẫn chưa đáp ứng được nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân [12]. Theo nghiên cứu năm 2011 cho thấy các trạm y tế trên địa bàn thành phố Bắc Ninh có số thuốc thiết yếu còn thấp, trung bình chỉ đạt 33,8% so với các thuốc thiết yếu thuộc Danh mục thuốc thiết yếu lần thứ V dành cho tuyến C. Một số trạm không có đủ các thuốc thiết yếu để điều trị các bệnh thường gặp [10]. Nhìn chung thì kết quả khảo sát thu được khá tương đồng với các nghiên cứu trước đây.
Các thuốc nhóm giá thấp nhất có tính sẵn có cực kỳ thấp ở khu vực công lập bao gồm: amoxicillin hỗn dịch (0%), amoxicillin/a. clavulanic hỗn dịch (7,1%), artemether/lumefantrine (0%), beclomethasone (0%), benzylpenicillin (7,1%), carbamazepine (0%), ceftriaxone (0%), chloramphenicol (0%), muối sắt (0%), ibuprofen (0%), paracetamol (0%), phenytoin (0%), procain benzylpenicillin (0%), vitamin A (0%) và kẽm (0%).
Các thuốc nhóm giá cao nhất ở khu vực công lập có tính sẵn có cũng rất thấp, không có thuốc nào có tính sẵn có đạt 30%. Chỉ có 6 thuốc được tìm thấy (tính sẵn có của thuốc lớn hơn 0%) bao gồm: cotrimoxazole (14,3%), gentamycin (7,1%), amoxicillin bột pha hỗn dịch (7,1%), amoxicillin/a. clavulanic bột pha hỗn dịch (7,1%), ORS pha 200ml (7,1%) và cefalexin (28,6%) (bảng 3.6).
Các quy định về bán buôn, bán lẻ thuốc gây nghiện (morphine) hay thuốc hướng tâm thần (diazepam, phenobarbital) rất nghiêm ngặt nên các thuốc này chỉ được tìm thấy ở các bệnh viện tuyến huyện hoặc tuyến tỉnh. Vitamin A nằm trong
Chương trình quốc gia trong chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em. Tại địa bàn
tỉnh, trẻ được cấp uống 1 năm 2 lần nên hầu như ở các trạm y tế xã không sẵn có vitamin A. Do có Chương trình tẩy giun cho trẻ em nên tính sẵn có của mebendazole ở khu vực công lập cũng tương đối thấp (0% đối với thuốc giá cao nhất và 42,9% đối với thuốc giá thấp nhất). Tỉnh Bắc Ninh nằm trong khu vực hầu như không có bệnh sốt rét lưu hành, các trạm y tế xã thường chỉ được cấp xuống một ít thuốc chống sốt rét dự phòng nên artemether/lumefantrine cho trẻ ở khu vực công lập không được tìm thấy.
* Khu vực tư nhân
Ở khu vực tư nhân, tính sẵn có của các thuốc khảo sát cũng thấp tương tự khu vực công lập. Tính sẵn có trung bình của các thuốc nhóm giá thấp nhất là 24,2% và thuốc nhóm giá cao nhất là 6,8%. Các thuốc nhóm giá thấp nhất có tính sẵn có rất thấp bao gồm: amoxicillin hỗn dịch (0%), amoxicillin/a. clavulanic hỗn dịch (0%), artemether/lumefantrine (0%), beclomethasone (0%), carbamazepine (3,8%), ceftriaxone (0%), chloramphenicol (3,8%), diazepam (0%), muối sắt (0%), ibuprofen (0%), morphine (0%), paracetamol (0%), phenobarbital (0%), phenytoin (0%), procain benzylpenicillin (0%), vitamin A (0%), kẽm (0%) (bảng 3.6).
Tương tự như ở khu vực công lập thì artemether/lumefantrine cũng không được tìm thấy do bệnh sốt rét không phổ biến ở trên địa bàn. Các thuốc morphine,
diazepam, phenobarbital không được tìm thấy do quy chế quản lý chặt chẽ của các thuốc gây nghiện và thuốc hướng tâm thần. Các thuốc tiêm có tính sẵn có rất thấp ở