Bảng 3.12:Thực hiện quy chế chuyên môn trong ghi chép bệnhán
S T T
Tiêu chí đánh giá Số lượng (bệnh án) Tỷ lệ(%) (n=400)
1
Ghi chép đầy đủ, rõ ràng các thông tin cơ bản về người bệnh, các dấu hiệu lâm sàng, các chỉ định cận lâm sàng
400 100
2 Chưa khai thác các tiền sử dùng thuốc của
người bệnh trong vòng 24h 27 6,75
3 Số bệnh án có nhóm thuốc phải đánh số theo
thông tư số 23/2011/TT-BYT 312
100
(312/312)
4 Số bệnh án ghi tên thuốc rõ ràng, đúng danh
pháp, đúng hàm lượng, nồng độ. 356 89
5
Chỉ định thuốc đúng liều, liều dùng một lần, số lần trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời gian và đường dùng thuốc.
400 100
6 Kê đơn thuốc ngoài danh mục bệnh viện 0 0
* Nhận xét: Nghiên cứu trong 400 bệnh án tại Bệnh viện đa khoa huyện Nga Sơn các tiêu chí về thực hiện quy chế chuyên môn trong ghi hồ sơ bệnh án đều đạt tỷ lệ cao là 100% đó là các tiêu chí Ghi chép đầy đủ, rõ ràng các thông tin cơ bản về người bệnh, các dấu hiệu lâm sàng, các chỉ định cận lâm sàng;Chỉ định thuốc đúng liều, liều dùng một lần, số lần trong 24 giờ, khoảng các giữa các lần dùng thuốc, thời gian và đường dùng thuốc; Tiêu chí số bệnh án có thuốc phải đánh số theo thông tư số 23/2011/TT-BYT cũng đạt tỷ lệ 100% với 312/312 bệnh án đều được đánh số. Tiêu chí chưa khai thác tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân trong 24 giờ cũng đang còn chiếm 27 bệnh án/400 bệnh án được nghiên cứu chiếm tỷ lệ 6,75%; Ngoài ra tiêu chí: Số bệnh án ghi tên thuốc rõ ràng, đúng danh pháp, đúng hàm lượng, nồng độ chỉ chiếm 356 bệnh án/400 bệnh án chiếm tỷ lệ 89%, còn 11% (44 bệnh án) vẫn đang còn tẩy xóa nhất là tẩy xóa thay đổi tên thuốc do Khoa Dược cung ứng hết thuốc buộc các Bác sỹ đổi thuốc khác cùng nhóm.