2.1. Các thuốc ARV đã sử dụng
Trong nghiên cứu 100 % bệnh nhân sử dụng 4 phác đồ bậc 1. Các phác đồ bậc 2 chỉ sử dụng khi các phác đồ bậc 1 thất bại. Điều này chứng tỏ tình trạng kháng thuốc ARV chưa diễn ra nhiều ở những bệnh nhân HIV/AIDS điều trị tại Phòng khám ngoại trú ARV Thị xã Cao Bằng.
2.2 Tỷ lệ các phác đồ
Trong bốn phác đồ bậc 1, vào thời điểm bắt đầu điều trị phác đồ 1a có tỷ lệ bệnh nhân sử dụng nhiều nhất ( 63,08 % ). Sở dĩ phác đồ 1a được sử dụng nhiều như vậy là do đây là phác đồ ưu tiên chỉ định bệnh nhân bắt đầu điều trị HIV/AIDS. Tiếp đến là phác đồ 1b (33,84 % ). Và cuối cùng là phác đồ 1c ( 3,08 % ). Sau khi đổi phác đồ, phác đồ 1b có tỷ lệ cao nhất 52,3 %, tiếp đến là phác đồ 1c ( 40 % ), phác đồ 1a 4,63 % và cuối cùng là phác đồ 1d ( 3,07 % ). Từ tháng 4/2007 đến tháng 4/2009, phác đồ 1b có tỷ lệ sử dụng tăng từ 33,84 % đến 52,3 %.
2.3 Lựa chọn phác đồ
Theo đúng phác đồ hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2005 và Quyết định số 3003/ QĐ - BYT ngày 19 tháng 8 năm 2009. Quyết định về việc ban hành " Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS". và Quyết định số 4139/ QĐ - BYT ngày 02 tháng 11 năm 2011. Quyết định về việc sửa đổi, bổ sung một số nội dung trong " Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS" .
2.4 Liều lượng và cách dùng các phác đồ
Theo đúng hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2005 , 2009 và quyết định số 4139/ QĐ - BYT ngày 02 tháng 11 năm 2011
2.5 Chi phí thuốc ARV vào thời điểm bắt đầu điều trị
lượng bệnh nhân sử dụng nhiều 41/65 bệnh nhân nên chi phí lớn. Tiếp theo là phác đồ 1b có chi phí 42.218.748 VNĐ có số lượng bệnh nhân sử dụng lớn thứ hai là 22 bệnh nhân. Phác đồ 1d có chi phí 6.104.957 VNĐ thấp nhất.
2.6 Chi phí thuốc ARV vào thời điểm sau khi đổi phác đồ điều trị
Sau khi đổi phác đồ , chi phí phác đồ 1c lớn nhất chiếm 46,64 %. Chi phí phác đồ 1b cao thứ hai chiếm 46,25. Phác đồ 1c có chi phí cao hơn phác đồ 1b trong khi tỷ lệ bệnh nhân sử dụng lại thấp hơn phác đồ 1b là do chi phí 1 DDD của phác đồ 1c cao hơn phác đồ 1b. Vậy chi phí theo phác đồ phụ thuộc số lượng bệnh nhân sử dụng và cả chi phí 1 DDD của phác đồ đó. Phác đồ 1a có chi phí thấp nhất.
3 . VỀ SỬ DUNG THUỐC VÀ CÔNG TÁC TƯ VẤN ADR
3.1 Về sử dụng thuốc.
* Theo dõi tiến triển LS
Trong số 65 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có 40 bệnh nhân tăng cân so với trước khi điều trị. Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu " Đánh giá kết quả điều trị bằng thuốc ức chế ( ARV ) trên bệnh nhân AIDS tại Viện lâm sàng các bệnh nhiệt đới của PGS.TS Nguyễn Đức Hiền [11] Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng trên lâm sàng là 61,54 % %. Nhiễm trùng cơ hội mới mắc có 11 bệnh nhân chiếm 16,92 % .Nhiễm trùng cơ hội tái phát có 1 bệnh nhân chiếm 1,54 % các bệnh nhân này đều có sức khoẻ ổn định, sinh hoạt hàng ngày bình thường. Điều này chứng tỏ hầu hết các bệnh nhân đang điều trị HIV/AIDS tại phòng khám ngoại trú bệnh viện đa khoa Thị xã Cao Bằng đều đáp ứng tốt với điều trị. * Thay đổi CD4
Chỉ số CD4 đều tăng qua các tháng ( từ 113,29 --> 203,02 --> 225,37 --- >245,97 ---> 345,23 ). Kết quả này phù hợp với kết quả nghiên cứu " Đánh giá kết quả điều trị bằng thuốc ức chế ( ARV ) trên bệnh nhân AIDS tại Viện lâm sàng các bệnh nhiệt đới của PGS.TS Nguyễn Đức Hiền [11] : là không có bệnh nhân nào có chỉ số CD 4 giảm so với trước khi điều trị
Các tác dụng phụ nhẹ của ADR thường gặp là buồn nôn, tiêu chảy và đau đầu chóng mặt. Các phản ứng phụ gặp với tần suất thấp và thường hết sau khoảng 2 tuần điều trị, hoặc ngừng thuốc, hoặc thay đổi phác đồ điều trị.
Theo dõi ADR và các kết quả xét nhiệm cận lâm sàng trong quá trình điều trị ARV là những lưu ý cho việc lựa chọn thuốc, chỉ định phác đồ điều trị cho bệnh nhân HIV/AIDS
3.2 Về công tác tư vấn của dược sĩ đối với bệnh nhân HIV/AIDS * Đối tượng làm tư vấn và và địa điểm tư vấn
Đối với bệnh nhân tới khám và điều trị, công tác tư vấn chủ yếu do bác sĩ và điều dưỡng thực hiện. Trong khi đó dược sĩ cũng có thời gian tiếp xúc khá nhiều với bệnh nhân qua quá trình cấp phát thuốc hay bán thuốc.
Tuy nhiên vai trò tư vấn của dược sĩ chưa được phát huy, có thể do một số lý do sau đây : Thứ nhất dược sĩ làm công tác kiêm nhiệm, trong khi đó công tác tư vấn lại hoàn toàn tách biệt và đòi hỏi phải có thời gian do đó công tác tư vấn cho bệnh nhân của dược sĩ bị cản trở. Thứ hai dược sĩ chưa có kỹ năng tư vấn tốt, thông tin tư vấn thường diễn ra một chiều, vì vậy dược sĩ chưa nắm bắt được nhu cầu tư vấn của từng bệnh nhân do đó dễ xảy ra những điều bệnh nhân không cần thiết hoặc những thông tin bệnh nhân đã biết. Thứ ba chưa có đầu tư cơ sở vật chất ( bàn phát thuốc để chung với phòng khám), trang thiết bị cho công tác tư vấn của dược sĩ do đó chưa tạo được độ tin cậy cho bệnh nhân dẫn đến hiệu quả tư vấn không cao. Thứ tư người dược sĩ chưa thấy được tầm quan trọng của công tác tư vấn dược, thiếu sự say mê và nhiệt tình trong công tác này. Thứ năm dược sĩ làm công tác kiêm nhiệm.
Tất cả những khó khăn chủ quan, khách quan như đã nêu dẫn đến vai trò tư vấn của dược sĩ còn bị hạn chế, do vậy rất cần sự quan tâm hỗ trợ từ phía những người lãnh đạo cũng như bản thân người dược sĩ phải cố gắng rất nhiều về cả việc cập nhật tri thức lẫn kỹ năng giao tiếp với người bệnh.
Dược sĩ làm công tác tư vấn và cấp phát thuốc cho bệnh nhân có 01 người trên tổng số 04 người trong dự án đều làm công tác kiêm nhiệm. Đây là một khó
song song với với việc cấp phát thuốc, thời gian một buổi cấp phát thuốc kéo dài khoảng 3h . Vì vậy dược sĩ ít có thời gian để nhận thông tin từ bệnh nhân.
Địa điểm để dược sĩ tư vấn chưa có, bàn phát thuốc được bố trí trong phòng làm việc với bác sĩ, điều dưỡng, chưa có phòng riêng để cấp phát thuốc. Trong khi đó công tác tư vấn yêu cầu đòi hỏi phải yên tĩnh và không bị cắt ngang bởi các yếu tố bên ngoài.
Số bệnh nhân trung bình một buổi phát thuốc khá đông khoảng 50 người. Do đó thời gian để dược sĩ tiếp xúc với một bệnh nhân rất hạn chế, kéo theo công tác tư vấn không được phát huy. Hơn nữa địa điểm tư vấn cũng là một yếu tố rất quan trọng, bởi tư vấn cho bệnh nhân AIDS phải kèm theo sự cảm thông chia sẻ và gần gũi, kết quả tư vấn không thể có hiệu quả nếu cuộc nói chuyện , trao đổi giữa dược sĩ và bệnh nhân luôn bị ngắt quãng bởi các bệnh nhân khác, bởi tiếng ồn, bởi chuông điện thoại...
Vì không có phòng phát thuốc riêng, không có nhiều thời gian tiếp xúc với bệnh nhân, do đó người dược sĩ khó tạo được sự thân mật cởi mở với bệnh nhân. Đây là rào cản lớn nhất làm công tác tư vấn của dược sĩ chưa đạt hiệu quả như mong muốn. Thông thường bệnh nhân tin tưởng vào bác sĩ và điều dưỡng hơn, họ thường yêu cầu được tư vấn từ hai đối tượng này. Với những hạn chế của dược sĩ như đã đưa ra ở trên, người dược sĩ chưa tạo được sự tin tưởng của bệnh nhân, vì vậy bệnh nhân rất ít trao đổi và yêu cầu được tư vấn từ phía dược sĩ. * Cách thức tư vấn
Nhận xét :bảng 3.13 Thông thường tư vấn lúc đầu rất quan trọng để bệnh nhân dùng thuốc đúng.Tuy nhiên số lượt bệnh nhân được hỏi lại không nhiều. Điều này cho thấy sự hạn chế trong công tác tư vấn của dược sĩ.
Tỷ lệ bệnh nhân được kiểm tra lại sau khi phát thuốc lần đầu chỉ có 30 %, điều đáng mừng là đối với những lần tái khám, số bệnh nhân được phỏng vấn tăng lên 50 người chiếm 76 %. Như chúng ta đã biết thời gian dược sĩ kết hợp phát thuốc với tư vấn rất hạn chế. Trong một buổi phát thuốc cho khoảng hơn 50 bệnh nhân. Do đó tỷ lệ tư vấn tuy còn ít nhưng đã thể hiện sự cố gắng rất lớn của người dược sĩ để góp phần vào tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân.
Câu hỏi sử dụng để thông tin từ phía bệnh nhân là những câu hỏi mở, đòi
hỏi dược sĩ phải tiếp nhận cấu trả lời ở một địa điểm riêng biệt và yên tĩnh. Nếu
dược sĩ được phỏng vấn toàn bộ số bệnh nhân thì kết quả sẽ chính xác hơn
nhưng thực tế dược sĩ chỉ phỏng vấn được 50 bệnh nhân trên tổng số 65 bệnh
nhân trong mẫu nghiên cứu.
* Hiệu quả đạt được khi tư vấn
- Tỷ lệ sai sót gặp khi tư vấn
Nhận xét: bảng 3.14
Số bệnh nhân không tuân thủ đúng được giảm dần sau các lần tư vấn, từ lần tư vấn thứ tư trở đi đã không có bệnh nhân nào gặp các lỗi như trên. Như vậy rõ ràng vai trò của dược sĩ trong điều trị ARV là rất quan trọng.
Nhờ có sự tư vấn mà việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân được kiểm soát chặt chẽ và cải thiện đáng kể. Nhờ được tư vấn đầy đủ, bệnh nhân đã hiểu được tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị quyết định sự thất bại hay thành công trong điều trị.
Nhận xét: bảng 3.15
Khi có sự tư vấn của dược sĩ không có bệnh nhân nào vi phạm về liều dùng, số lần dùng thuốc. Qua đó vai trò tư vấn của dược sĩ là rất quan trọng, nó góp phần không nhỏ vào kết quả điều trị của bệnh nhân
- Tư vấn về ADR
Nhận xét : bảng 3.16
Có 38 % bệnh nhân được tư vấn về ADR. Số bệnh nhân được cảnh báo trước khi dùng có 18 người chiếm 27,69 %. Toàn bộ số bệnh nhân này đã được sử trí ngay khi gặp tác dụng phụ. Như vậy công tác tư vấn đầy đủ cho từng bệnh nhân trước khi sử dụng thuốc là hết sức quan trọng, nhờ các thông tin được tư vấn mà bệnh nhân sẽ biết khắc phục ngay những ADR mà họ gặp phải. Số bệnh nhân được tư vấn khi gặp tác dụng phụ trong quá trình dùng thuốc là 07 bệnh nhân chiếm 10,77 % trong tổng số 65 bệnh nhân. Tuy nhiên trong số này chỉ có 05 bệnh nhân yêu cầu tư vấn từ dược sĩ, 05 bệnh nhân này đã được tư vấn trong
Đa số bệnh nhân gặp tác dụng phụ thường đến khám trực tiếp hoặc liên lạc với bác sĩ hoặc điều dưỡng qua điện thoại để được tư vấn,vai trò của dược sĩ trong khâu này còn yếu.
Nhận xét: bảng 3.17
Tỷ lệ các bệnh nhân tăng cân trong nghiên cứu này thấp hơn so với nghiên cứu tại viện lâm sàng các bệnh nhiệt đới ( 61,54 % và 78,6 % ), nhiễm trùng cơ hội mới mắc và nhiễm trùng cơ hội tái phát cũng nhiều hơn ( 16,92 % và 7,1% ) và ( 1,54 % và 2,9 )
Từ các đánh giá và so sánh giữa 2 nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy rằng công tác tư vấn của dược sĩ chưa thật sự thu được kết quả cao. Có cả 2 yếu tố khách quan và chủ quan ảnh hưởng. Yếu tố khách quan do không có địa điểm tư vấn cho dược sĩ, không có dược sĩ chuyên trách làm công tác tư vấn do đó thời gian dành cho tư vấn không nhiều. Yếu tố chủ quan dược sĩ chưa làm tốt kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân, vì vậy chưa thực sự tạo được môi trường cởi mở với bệnh nhân hơn nữa kiến thức về bệnh và thuốc ARV của dược sĩ chưa được sâu rộng.
- Sự hài lòng của bệnh nhân
Kết quả thu được cho thấy sự tư vấn của dược sĩ rất cần thiết cho bệnh nhân, vấn đề tuân thủ thuốc rất quan trọng giúp cho hiệu quả điều rị đạt kết quả cao. Trong nghiên cứu này công tác tư vấn của dược sĩ chưa được phát huy, tuy nhiên sự hiểu biết và tuân thủ của bệnh nhân đã tăng lên sau khi tư vấn. Như vậy công tác tư vấn đã phát huy hiệu quả nếu làm tốt hơn thì kết quả sẽ khả quan hơn nữa. Các kết quả thu được chỉ phù hợp với mẫu nghiên cứu tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện đa khoa Thị xã Cao Bằng, tỉnh Cao Bằng. Chưa thể khẳng định đây là kết quả đại diện của việc dùng thuốc ARV cho bệnh nhân nhiễm HIV/ AIDS của Quỹ toàn cầu trên toàn quốc hoặc các chương trình khác tương tự.
