948 đối tượng tiền ĐTĐ của chúng tôi đều được xét nghiệm đường huyết lúc đói và xét nghiệm đường huyết tại thời điểm 2h sau khi thực hiện nghiệm pháp tăng glucose máu bằng đường uống, tỷ lệ IFG kết hợp IGT cao nhất (53,8%), tỷ lệ IGT đơn thuần là 23,3%, tỷ lệ IFG là 22,9% (bảng 3.5).
Theo Khăm Phoong Phu Vông [80], nghiên cứu 358 đối tượng tiền ĐTĐ, tỷ lệ IFG kết hợp IGT là 46,6%, tỷ lệ IGT đơn thuần là 25,7%, tỷ lệ IFG đơn thuần là 22,4%.
Theo Trần Thị Đoàn [15], nghiên cứu 160 đối tượng tiền ĐTĐ, tỷ lệ IFG kết hợp IGT là 48,8%, tỷ lệ IGT đơn thuần là 28,1%, tỷ lệ IFG là 23,1%. Như vậy trong nhóm tiền ĐTĐ, tỷ lệ dạng IFG kết hợp IGT cao nhất, kết quả này cũng như kết quả của chúng tôi. Điều đó cho thấy gánh nặng của bệnh ĐTĐ sẽ tăng lên vì những đối tượng này có nguy cơ cao nhất tiến triển thành ĐTĐ typ2 trong tương lai, do đó phải tích cực tư vấn, nếu cần thì điều trị để hạn chế biến chứng về sau.
4.1.5. Đặc điểm tăng vòng eo, tăng TG, giảm HDL-C, tăng HA, tăng ĐH ở nhóm người tiền ĐTĐ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ các rối loạn trên lần lượt là tăng vòng eo (8,3% với tiêu chuẩn của ATPIII và 35,2% theo tiêu chuẩn của IDF), tăng TG là 49,5%, giảm HDL-C là 44%, tăng HA là 75% và tăng ĐH là 76,7% (bảng 3.6).
So sánh tỷ lệ các tiêu chí này với một số nghiên cứu:
Chúng tôi Mohamet Ali [67]
Các tiêu chí Chung 948 Nam 350 Nữ 598 p Nam 130 Nữ 151 n n n ↑VE- ATPIII 79 (8,3) 3 (0,9) 76 (12,7) < 0,001 - - ↑VE- IDF 334 (35,2) 68 (19,4) 266 (44,5) < 0,001 (35,4) (76,8) ↑TG 469 (49,5) 197 (56,3) 272 (45,5) 0,001 (16,2) (6) ↓HDL 417 (44) 81 (23,1) 336 (56,2) < 0,001 (39,2) (55) ↑HA 711 (75) 279 (79,7) 432 (72,2) 0,01 (54,6) (39,1) ↑ĐH 727 (76,7) 285 (81,4) 442 (73,9) 0,008 (100%) (100%)
Như vậy, trong nghiên cứu của Mohamed Ali và cộng sự ở đối tượng tiền ĐTĐ, tỷ lệ tăng vòng eo ở nam là 35,4% và ở nữ là 76,8%, tỷ lệ này cao hơn của chúng tôi. Còn tỷ lệ các tiêu chí khác (trừ tiêu chí ĐH vì đối tượng của Mohamed Ali vì đối tượng của tác giả này là IFG nên 100% đối
tượng đều thỏa mãn tăng ĐH) trong nghiên cứu của chúng tôi lại cao hơn của tác giả Mohamed Ali.
4.2. Tỷ lệ HCCH-ATPIII, IDF ở nhóm người tiền ĐTĐ
4.2.1. Tỷ lệ HCCH-IDF, ATPIII ở nhóm người tiền ĐTĐ
Ở nhóm người tiền ĐTĐ tỷ lệ HCCH-ATPIII là 51,7%; tỷ lệ HCCH-IDF là 31,8% (bảng 3.7). Như vậy mặc dù IDF hạ thấp ngưỡng vòng eo nhưng tỷ lệ HCCH khi áp dụng theo tiêu chuẩn của IDF lại thấp hơn tỷ lệ HCCH khi áp dụng theo tiêu chuẩn của ATPIII.
Tại sao có sự khác biệt như vậy ?
Thật vậy, mặc dù IDF hạ thấp ngưỡng tăng vòng eo nhưng lại bắt buộc phải có tiêu chí này trong chẩn đoán HCCH, do chỉ có 35,2% đối tượng tiền ĐTĐ có vòng eo (nam ≥90 cm, nữ ≥80 cm) như tiêu chuẩn của IDF, trong khi
đó ATPIII mặc dù ngưỡng tăng vòng eo cao hơn IDF nhưng họ lại coi tiêu chí này bình đẳng với các tiêu chí khác nên có một số lượng lớn đối tượng mặc dù không có tiêu chí tăng vòng eo nhưng vẫn thỏa mãn HCCH theo ATPIII (28,2%) nên tỷ lệ HCCH theo IDF thấp hơn ATPIII. Như vậy, nếu áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH theo IDF sẽ bỏ sót một số lượng lớn đối tượng tiền ĐTĐ bị HCCH theo ATPIII.
Theo nghiên cứu của Nguyễn Đức Hoan và Nguyễn Văn Quýnh vào năm 2007 ở đối tượng rối loạn glucose máu lúc đói thấy tỷ lệ HCCH theo WHO là 60,9%, theo ATPIII là 65% [16]. Theo Mohammed Ali Al-Shafaee và cộng sự [67], tỷ lệ HCCH theo IDF ở đối tượng tiền ĐTĐ (IFG) là 45,9% (30,8% ở nam, 58,9% ở nữ).Theo Pirjo Ilanne, Johna G, Eriksson và cộng sự, tỷ lệ HCCH theo tiêu chuẩn của WHO ở đối tượng suy giảm glucose máu lúc đói ở nam là 74% và ở nữ là 52,2%, tỷ lệ HCCH ở đối tượng rối loạn dung nạp glucose (IGT) có béo phì ở nam là 84,8% và ở nữ là 65,4% [70]. Theo tiêu chuẩn của ATPIII, tỷ lệ HCCH ở nhóm người tiền ĐTĐ của chúng tôi thấp hơn tác giả trong nước Nguyễn Đức Hoan và Nguyễn Xuân Quýnh [16], sở dĩ như vậy vì các tác giả trên tính tỷ lệ HCCH ở đối tượng suy giảm glucose máu lúc đói (khi đường máu đói 6,1 – 6,9 mmol/l) và mặc dù họ có làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống nhưng họ không tách những đối tượng ĐTĐ được phát hiện bằng nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống nên vô hình chung, nhóm đối tượng nghiên cứu của họ có một số lượng khá lớn (60/203=29,55%) bệnh nhân ĐTĐ trong đó. Thật vậy, nhiều nghiên cứu trong nước đã chỉ ra tỷ lệ HCCH ở người ĐTĐ là rất cao (Theo nghiên cứu của Vũ Văn Nguyên (2010) [18] tỷ lệ HCCH-ATPIII ở người ĐTĐ là 71,8%, tỷ lệ này theo tiêu chuẩn của IDF là 69,3%. Trần Thị Tuấn (2004) [27] nghiên cứu tỷ lệ HCCH-ATPIII ở bệnh nhân ĐTĐ typ2, tỷ lệ này
là 81,6%. Nguyễn Thành Công, Nguyễn Thy Khuê (2005) [13], nghiên cứu HCCH-ATPIII ở bệnh nhân ĐTĐ typ2 tỷ lệ này là 70%).
4.2.2. Tỷ lệ HCCH – ATPIII, IDF ở các hình thái rối loạn glucose máu
Đã có nhiều nghiên cứu về các hình thái rối loạn glucose máu ở đối tượng tiền ĐTĐ [41], [56] .
Hình 4.1.Đặc điểm sinh lý bệnh của đối tượng có hình thái rối loạn glucose máu khác nhau (IFG đơn thuần, IGT đơn thuần, IFG kết hợp IGT) [41], [56]
Các nghiên cứu đều cho thấy có sự khác nhau về cơ chế bệnh sinh ở đối tượng IFG và IGT. Trong quá trình làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống , đối tượng IGT đơn thuần có nồng độ đường máu lúc đói giống với người bình thường. Tuy nhiên, trong quá trình hấp thu glucose qua hệ tiêu hóa khi thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống, nồng độ
glucose trong máu tăng vượt mức ở mọi thời điểm và tiếp tục tăng sau 120 phút (như định nghĩa của IGT, từ 7,8 – 11mmol/l). Ngược lại, ở người IFG đơn thuần, nồng độ glucose máu lúc đói cao hơn ( như định nghĩa của IFG, từ 5,6 – 6,9 mmol/l) đối tượng bình thường hoặc đối tượng IGT đơn thuần và nồng độ glucose máu ở thời điểm 30-60 phút (của quá trình nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống) vẫn cao hơn cả hai đối tượng bình thường và IGT đơn thuần. Sau đó, nồng độ glucose trong máu ở đối tượng IFG giảm xuống gần giá trị bình thường ở thời điểm 120 phút của nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Sự khác biệt này phản ánh sự khác nhau về cơ chế bệnh sinh của IFG đơn thuần và IGT đơn thuần.
Mặc dù, cả hai đối tượng IFG đơn thuần và IGT đơn thuần đều là trạng thái kháng insulin, nhưng chúng khác nhau ở vị trí kháng insulin. Ở đối tượng IFG đơn thuần, chủ yếu kháng insulin ở gan và có nhạy cảm insulin bình thường ở cơ, ngược lại ở đối tượng IGT đơn thuần thì nhạy cảm insulin ở gan bình thường hoặc chỉ giảm nhẹ nhưng lại kháng insulin ở cơ từ mức vừa đến nặng. Không có gì ngạc nhiên, những người IFG kết hợp IGT biểu hiện kháng insulin là cả ở gan và cả ở cơ.
Đặc điểm về tiết insulin cũng khác nhau giữa IFG và IGT. Người IFG đơn thuần có hiện tượng giảm tiết insulin ở pha thứ nhất (0 – 10 phút) khi phản ứng với kích thích của glucose qua đường tĩnh mạch và cũng giảm tiết insulin ở pha sớm (30 phút đầu tiên) khi phản ứng với kích thích của glucose bằng đường uống. Tuy vậy, sự tiết insulin ở pha muộn (60 – 120 phút) ở người IFG đơn thuần thì bình thường. Ở người IGT đơn thuần cũng có giảm tiết insulin ở pha sớm khi phản ứng với kích thích của glucose bằng đường uống và thêm vào đó, còn giảm ở mức độ rất nhiều của sự tiết insulin ở pha muộn.
Ở người IFG đơn thuần, sự kết hợp của kháng insulin ở gan và khiếm khuyết trong hoạt động tiết insulin đã gây nên vượt mức trong quá trình sản
xuất glucose của gan lúc đói, điều này giải thích cho hiện tượng tăng glucose máu lúc đói ở đối tượng này. Giảm tiết insulin ở pha sớm kết hợp với kháng insulin ở gan đã gây nên tăng vượt mức nồng độ glucose máu trong giờ thứ nhất của nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Tuy nhiên, sự tiết insulin ở pha muộn được bảo tồn ( không bị suy yếu) cùng với nhạy cảm insulin ở cơ bình thường cho phép nồng độ glucose trong máu dần trở về giá trị như trước khi làm nghiệm pháp. Ngược lại, ở người IGT đơn thuần, khiếm khuyết trong pha muộn của quá trình tiết insulin kết hợp với kháng insulin ở cơ và gan đã gây nên tình trạng tăng glucose kéo dài sau khi làm nghiệm pháp. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.8), tỷ lệ HCCH theo ATPIII, IDF ở các dưới nhóm của tiền ĐTĐ (hay các hình thái rối loạn glucose máu) là:
Ở nhóm IFG đơn thuần (n = 217)
Tỷ lệ HCCH – ATPIII là 50,7% , trong đó ở nam (47,3%) thấp hơn ở nữ (53,2%) (p= 0,389); ti lệ HCCH – IDF là 25,8%, trong đó tỷ lệ này ở nam (14,3%) thấp hơn nữ (34,1%) (p = 0,001). Trong số đối tượng có HCCH-IDF, tỷ lệ nam là 23,2%, tỷ lệ nữ là 76,8%. Trong số đối tượng có HCCH-ATPIII, tỷ lệ nam là 39,1%, tỷ lệ nữ là 60,9%.
Ở nhóm IGT đơn thuần (n = 221)
Tỷ lệ HCCH - ATPIII là 27,1%, trong đó tỷ lên này ở nam (10,8%) thấp hơn nữ (34%) (p < 0,001); tỷ lệ HCCH – IDF là 24,9%, trong đó tỷ lệ này ở nam (3,1%) thấp hơn nữ (34%) ( p < 0,001). Trong số đối tượng có HCCH- IDF, tỷ lệ nam là 3,6%, tỷ lệ nữ là 96,4%. Trong số đối tượng có HCCH- ATPIII, tỷ lệ nam là 11,7%, tỷ lệ nữ là 88,3%
Ở nhóm IFG kết hợp IGT (n = 510)
Tỷ lệ HCCH – ATPIII là 62,7%, trong đó tỷ lệ này ở nam (59,3%) thấp hơn nữ (64,9%) ( p = 0,205); Tỷ lệ HCCH – IDF là 37,3%, trong đó tỷ lệ này
Như vậy, như các nghiên cứu trên đã thấy, đối tượng ở nhóm IFG kết hợp IGT kháng insulin mạnh nhất, cả ở gan và cơ, và trong nghiên cứu của
chúng tôi cũng thấy tỷ lệ HCCH ở nhóm này là cao nhất và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với tỷ lệ HCCH-IDF, ATPIII ở nhóm IFG đơn thuần, IGT đơn thuần. ( cả khi áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của ATPIII - 62,7% hay IDF - 37,3%.
Mặt khác, ở nhóm đối tượng có HCCH-ATPIII hoặc ở nhóm đối
tượng có HCCH- IDF tỷ lệ IFG đơn thuần lần lượt là: 22,4% và 18,6%; tỷ
lệ IGT đơn thuần lần lượt là : 12,3% và 18,3%; tỷ lệ IFG kết hợp IGT lần lượt là 65,3% và 63,1% (bảng 3.9). Từ kết quả này chúng tôi thấy, trong nhóm có HCCH, tỷ lệ IFG kết hợp IGT cao nhất, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ ra nếu dùng tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH theo ATPIII thì sẽ tìm ra nhiều đối tượng thuộc nhóm IFG kết hợp IGT hơn so với tiêu chuẩn của IDF (320 so với 190). Mà như phân tích ở trên, rõ ràng nhóm đối tượng IFG kết hợp IGT có kháng insulin mạnh nhất, cả ở gan và cơ, và do đó nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ sẽ cao hơn các đối tượng IGT đơn thuần
cũng như đối tương IFG đơn thuần. Vậy phải chăng, tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH theo ATPIII có lợi hơn tiêu chuẩn chẩn đoán HCCH theo IDF cho mục đích tiên đoán sự xuất hiện của ĐTĐ từ những đối tượng tiền ĐTĐ?
4.2.3. Đặc điểm HCCH-IDF, ATPIII theo giới
Trong nghiên cứu này, HCCH dù theo tiêu chuẩn của ATPIII hay của IDF thì tỷ lệ nữ đều cao hơn nam. Ở những người có HCCH-ATPIII tỷ lệ nam là 33,7% và tỷ lệ nữ là 66,3 (biểu đồ 3.1). Ở những người có HCCH- IDF, tỷ lệ nam là 19,3% và nữ là 80,7 (biểu đồ 3.2). Như vậy, trong nhóm có HCCH- IDF, tỷ lệ nữ rất cao và cao hơn tỷ lệ nữ ở nhóm có HCCH-ATPIII. Sở dĩ như vậy vì tiêu chuẩn của IDF hạ thấp ngưỡng tăng vòng eo theo khu vực, và khi
áp dụng cho người Việt Nam thì giá trị này là 80 cm thấp hơn giá trị tăng vòng eo của ATPIII.
4.2.4. Đặc điểm HCCH-IDF, ATPIII theo nhóm tuổi
Trong số những người có HCCH- ATPIII, tỷ lệ HCCH ở các nhóm tuổi 30 – 39, 40 – 49, 50 – 59, 60 – 69 lần lượt là 3,1% , 12,7%, 43,2% , 41% (biểu đồ 3.3).Trong đó tỷ lệ HCCH ở các nhóm tuổi trên ở nam lần lượt là:
3,6%, 12,7%, 46,1%, 37,6% (biểu đồ 3.4) và ở nữ lần lượt là : 2,8%, 12,6%,
41,8%, 42,8% (biểu đồ 3.5).
Trong số những người có HCCH-IDF, tỷ lệ HCCH ở các nhóm tuổi trên tương ứng là: 3,7% , 12,3% , 40,5%, 43,5%. Trong đó ở nam là: 5,2%,
17,2%, 41,4%, 36,2% và ở nữ là: 3,3%, 11,1%, 40,3% , 45,3%.
Như vậy, những người có HCCH-IDF hay HCCH-ATPIII thì phần lớn người có HCCH là người cao tuổi, dù tính chung cho cả nhóm hay tách riêng các nhóm nhỏ (nam, nữ) có HCCH.
4.2.5. Đặc điểm HCCH-IDF, ATPIII theo BMI
Kết quả nghiên cứu cho thấy trong số đối tượng có HCCH-IDF, tỷ lệ HCCH ở nhóm Thiếu cân, Bình thường, Thừa cân, Béo phì lần lượt là 1%, 19,6%, 30,2%, 49,2% (biểu đồ 3.6). Nếu phân tích ở các nhóm nhỏ (nam, nữ), chúng tôi thấy có sự thay đổi, tỷ lệ HCCH –IDF ở nam ở các nhóm trên lần lượt là: không gặp đối tượng HCCH-IDF nào ở nhóm thiếu cân, 6,9% ở nhóm Bình thương, 19% ở nhóm Thừa cân, 74,1% ở nhóm Béo phì; HCCH-IDF ở nữ ở các nhóm trên lần lượt là 1,2%, 22,7%, 32,9%, 43,2%. Như vậy, ở nhóm nam có HCCH-IDF, 74,1% thuộc nhóm béo phì, trong khi đó ở nhóm nữ chỉ có 43,2% thuộc nhóm béo phì. Mặc dù vậy, tỷ lệ nhóm Béo phì vẫn cao nhất. Điều này có thể được giải thích là vì béo phì (biểu hiện qua số đo vòng eo) là một tiêu chí bắt buộc của HCCH theo tiêu chuẩn của IDF.
Ngược lại, trong số đối tượng có HCCH-ATPIII, không phải nhóm Béo phì chiếm tỷ lệ cao nhất mà là nhóm Bình thường, nhóm này chiếm 39,6%. Trong từng nhóm nhỏ (nam, nữ) có HCCH thì nhóm Bình thường vẫn chiếm tỷ lệ cao nhất (38,2% trong nhóm có HCCH ở nam và 40,3% trong nhóm có HCCH ở nữ). Điều này cũng được giải thích là do, tiêu chí tăng vòng eo trong HCCH theo tiêu chuẩn của ATPIII bình đẳng với các tiêu chí còn lại nên nhóm người Béo phì không chiếm tỷ lệ cao nhất trong nhóm có HCCH- ATPIII.
4.2.6. Đặc điểm HCCH-ATPIII, IDF theo địa dư
Thành phố Ninh Bình là trung tâm chính trị, kinh tế, văn hóa, khoa học và du lịch của tỉnh Ninh Bình. Thành phố nằm cách thủ đô Hà Nội 93 km về phía nam, là một đầu mối giao thông quan trọng của hệ thống đường cao tốc Ninh Bình – Thanh Hóa, Ninh Bình – Cầu Giẽ và Ninh Bình – Hải Phòng – Hạ Long. Thành phố này cũng nằm ở vị trí giao điểm của quốc lộ 1A với 2 quốc lộ 10 và quốc lộ 38 đi qua các tỉnh duyên hải Bắc Bộ. Trong khuôn khổ của nghiên cứu, chúng tôi khảo sát và báo cáo số liệu của 4 phường đại diện cho thành phố Ninh Bình là phường Bích Đào, Nam Bình, Ninh Phong và Ninh Sơn. Tam Điệp là một thị xã miền núi phía nam của tỉnh Ninh Bình. Đây là một thị xã công nghiệp nằm ở vị trí cửa ngõ miền Bắc Việt Nam, có vai trò là trung tâm vùng Nam Bắc Bộ. Tam Điệp là một địa danh cổ, có nhiều di chỉ khảo cổ học và cũng là vùng đất có vị trí quan trọng về quân sự qua các thời kỳ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thị xã Tam Điệp có 3 phường được báo cáo là Nam Sơn, Trung Sơn và Yên Bình. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy:
Trong số đối tượng có HCCH-ATPIII, IDF tỷ lệ đối tượng ở thành phố Ninh Bình đều nhỏ hơn ở thị xã Tam Điệp (biểu đồ 3.9), điều này cho chúng
tôi thấy được gánh nặng của việc chăm sóc sức khỏe người dân đang nghiêng về phía người ở vùng thị xã chứ không phải ở thành phố.
4.3. Tần suất xuất hiện của các tiêu chí của HCCH được chẩn đoán theo IDF, ATPIII
4.3.1. Tần suất xuất hiện của các tiêu chí của HCCH-IDF, ATPIII
Nhìn chung, trong số đối tượng có HCCH, tần suất các tiêu chí của HCCH được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của ATPIII đều lớn hơn tần suất các